Differentialdiagnostik av sår på vulva

Vad orsakar vulvalsår?

Vulvalsår är resultatet av vävnadsdöd från fokal inflammation. De kan orsakas av både infektiösa och icke-infektiösa orsaker.

Infektiösa orsaker till vulvussår

De infektiösa orsakerna till vulvussår inkluderar sexuellt överförbara infektioner (STI) och icke-sexuellt överförbara infektioner.

Sexuellt överförbara infektioner

STI:er som kan orsaka vulvasår kan omfatta:

• Genital herpes – orsakas av herpes simplex-virus (HSV); HSV 2 är vanligare än HSV I
• Primär syfilis – orsakas av Treponema pallidum
• Chancroid – orsakas av Haemophilus ducreyi
• Lymfogranuloma venereum (LGV) – orsakas av Chlamydia trachomatis serotyper L1 och L2
• Granuloma inguinale (donovanos) – orsakas av Klebsiella granulomatis.

Nej sexuellt överförbara infektioner

Virala infektioner som kan orsaka vulvalsår inkluderar:

• Herpes simplex via autoinokulation
• Epstein-Barr-virus (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Kycklingkoppor eller herpes zoster (bältros) – orsakas av varicella-zoster-virus (VZV).

Bakteriella infektioner som kan orsaka vulvasår inkluderar:

• Grupp A streptokockinfektioner
• Mykoplasma.

Den vanligaste svampinfektionen som kan orsaka vulvasår är vulvovaginal candidiasis.

Non-infektiösa orsaker till vulvasår

Non-infektiösa orsaker till sårbildning i vulvan är bland annat aftos, inflammatoriska sjukdomar, blåsbildningssjukdomar och maligniteter.

Vulvaförgiftning

Efter herpes simplex är aftos eller icke-sexuellt förvärvad genital ulceration den näst vanligaste orsaken till vulvaförgiftning, med de högsta frekvenserna hos kaukasier och ungdomar.

Andra namn på vulvala aftos är bland annat vulvala aftösa sår, Lipschütz-sår, Mikulicz-sår, Sutton-sår och ulcus vulvae acutum. Vulval aptos är ofta förknippad med ulceration i munnen.

Aftösa vulvasår kan vara reaktiva – efter en infektion (t.ex. infektiös mononukleos) eller ett trauma – eller vara relaterade till en underliggande systemisk sjukdom som t.ex:

• Crohns sjukdom
• Behçets sjukdom
• Glutenenteropati (celiaki)
• Systemisk lupus erythematosus
• Infektion med humant immunbristvirus (hiv)
• Myeloproliferativ sjukdom.

Inflammatoriska sjukdomar

En rad autoimmuna sjukdomar och autoinflammatoriska sjukdomar kan uppvisa vulvasulceration. Dessa inkluderar bl.a. följande:

• Dermatit – på grund av klösande eller sekundär infektion
• Erosiv lichen planus
• Lichen sclerosus
• Fast läkemedelsutslag – oftast orsakat av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), paracetamol, sulfonamider, och tetracykliner
• Stevens-Johnsons syndrom (SJS)/toxisk epidermal nekrolys (TEN)
• Crohns sjukdom – uppträder vanligtvis med linjära sår
• Systemisk lupus erythematosus
• Dariers sjukdom
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Blåsande sjukdomar

Autoimmuna blåsande hudsjukdomar kan uppvisa erosioner och sår. Vulvan är sällan den enda platsen som drabbas.

• Pemphigus vulgaris är en icke-skärande erosiv sjukdom. Oralslemhinnan, vulvan, anus och hårbotten är vanliga områden där sjukdomen är involverad.
• Slemhinnepemfigoid (cicatricial pemfigoid) orsakar kronisk ulceration och ärrbildning. Den drabbar vanligen mer än ett slemhinneställe inklusive vulva, anus, mun, ögon, näsborrar och kan även drabba hårbotten.
• Bullous pemphigoid ger spända bullae (vätskefyllda blåsor) på normal hud eller, oftare, eksematösa eller urticerade plack. Den involverar sällan slemhinneytor men är vanlig i kroppsveck (dvs. knäryggarna, insidan av armhålorna, armbågarna och ljumskarna) hos äldre personer.
• Erythema multiforme är ett akut eller återkommande reaktivt tillstånd. Erythema multiforme major kan ge upphov till mycket smärtsamma vulvala ulcerationer, vanligen i samband med orala ulcerationer och målskador på de distala extremiteterna.

Geniska sjukdomar kan uppvisa kroniska ulcerationer på vulvala och perianala huden.

• Epidermolysis bullosa är en grupp av sjukdomar som uppvisar blåsbildning i barndomen. Subtyper av epidermolysis bullosa som kan ge upphov till vulvala sår är bland annat junctional epidermolysis bullosa och dystrofisk epidermolysis bullosa.
• Familiär benign kronisk pemfigus (Hailey-Hailey-sjukdom) uppträder i tidig vuxen ålder med kronisk, symmetrisk maceration och erosioner av vulva, perianal hud och andra böjningsområden, inklusive under brösten och halsen.

Malignitet

Maligniteter som kan orsaka ulceration i vulvan inkluderar:

• Skivepitelcancer
• Vulval intraepitelial neoplasi (vulvala skivepitelaktiga intraepiteliella lesioner).

Mindre vanligt är att följande också kan orsaka ulceration i vulvan:

• Extramammary Pagets sjukdom
• Basalcellscancer
• B-cellslymfom
• Leukaemia cutis
• Langerhanscellshistiocytos (histiocytos X).

Vilka kliniska kännetecken finns det för vulvasår?

Vulvalsår grupperas ofta utifrån följande kännetecken:

• Enstaka eller flera
• Smärtsamt eller smärtfritt
• Sårets utveckling (dvs. initialt utseende och progression)
• Ulceration som föregås av torrhet, fjällning,
• Frekvens av episoder
• Rekventa sår kan tyda på HSV, Behçets sjukdom, fast läkemedelsutslag
• Associerade tecken eller symtom
• Inguinal lymfadenopati indikerar en trolig infektion
• Uveit, artrit och/eller en familjehistoria av dessa kan tyda på Behçets sjukdom
• Exponering för ny medicinering kan tyda på ett fixerat läkemedelsutbrott
• Oral slemhinnepåverkan förekommer vid aftos eller erosiv lichen planus
• Dysuri kan bero på ulcusets läge eller på sexuellt överförd uretrit
• Konstitutionella symptom kan förekomma vid herpes simplex, sekundär syfilis, LGV eller systemisk lupus erythematosus.

Typiska kännetecken för olika presentationer med vulvuxulceration beskrivs nedan.

Herpes simplex virus

• Klumpar av små blåsor sammanfogas och öppnas för att bilda smärtsamma (eller kliande) sår med röd bas.
• Sår kan förekomma på vulva, cervix, vagina, perineum, ben eller skinkor.
• Atypisk, omfattande eller långvarig sjukdom drabbar patienter med immunosuppression.
• Stora, ömma inguinala lymfkörtlar och ”influensaliknande symtom förekommer vid en primärinfektion.

Chancroid

• Enstaka eller multipla, unilaterala, smärtsamma papler blir pustulösa och ulcererar.
• Såren uppvisar raggiga, underminerade kanter med grått eller gult flytningar.
• I takt med att sjukdomen fortskrider utvecklar cirka 50 % av patienterna ömma inguinala lymfkörtlar som kan spricka och gråta.

Primär chancre av syfilis

• Det finns ett enstaka, smärtfritt ulcus med en ren bas och fasta upphöjda kanter.
• Det är ofta förknippat med stora, ej ömma inguinallymfkörtlar.

Lymphogranuloma venereum

• Det finns ett enstaka, övergående, smärtfritt ulcus.
• Det är ofta förknippat med urinrörsinflammation och följs av ömma inguinallymfkörtlar veckor senare.

Granuloma inguinale

• Det finns enstaka eller multipla, kroniska, röda, indurerade, smärtfria sår som blöder lätt.

Aftos

• Det finns intensivt smärtsamma, utstansade sår, som ofta är bilaterala, med gulvit botten och röda kanter.
• Det finns associerad labial svullnad, intensiv smärta och dysuri och ibland stora ömma inguinala lymfkörtlar.
• Rekursiva episoder av ulceration på genitala och orala slemhinnor i samband med uveit tyder på Behçets sjukdom.

Crohns sjukdom

• Blandade inflammatoriska lesioner, sprickor och ”knivskurna” sår av varierande svårighetsgrad förekommer.
• Djupare sår kan utvecklas till fistlar; vanligast på perianala eller rektovaginala ställen.
• Märkta smärtfria vulvala ödem kan förekomma.

Pyoderma gangrenosum

• En ömtålig inflammatorisk pustel utvecklas snabbt till ett djupt purulent ulcus med violaceösa underminerade kanter och möjliga satellitlesioner.
• Oftast utlöses detta av en mindre skada på ulcerationsstället.

Hidradenitis suppurativa

• Föreligger med pseudocystor, inflammatoriska knölar, dränerande bihålor och abscesser.
• Ulceration kan vara associerad med pyogena granulomliknande noduli.
• Huden på de stora blygdläpparna, mons pubis, låren, skinkorna och under armhålorna och brösten kan drabbas.

Skivepitelcancer

• En förstorad, oregelbunden röd, rosa eller vit knöl eller plack som har vårtartad och/eller sårig yta.
• Skivepitelcancer kan uppstå inom intraepitelial neoplasi, lichen sclerosus, erosiv lichen planus eller normal hud.

Hur diagnostiseras vulvasår?

Diagnostisering av vulvussår innebär att man tar en noggrann anamnes och utför en fysisk undersökning för att bedöma risken för STI, vägleda lämpliga undersökningar och avgöra behovet av empirisk behandling.

Det är viktigt att tänka på att:

• Mer än en orsak kan samexistera
• Det finns varierande presentationer av sjukdomen, vilket innebär att enbart det kliniska utseendet kan vara missvisande
• Individen med immunosuppression kan ha atypiska presentationer.

Ingen patogen identifieras hos upp till 25 % av patienterna, men syftet med de inledande undersökningarna är vanligtvis inriktat på att diagnostisera STI. Patienterna bör som ett minimum ha följande undersökningar:

• Virussvabbar från den genitala lesionen för HSV-polymeraskedjereaktion (PCR)
• Blod för syfilisserologi.

Med tanke på att saminfektioner är vanliga och att många STI är asymtomatiska bör patienter med nyligen oskyddad sexuell kontakt också testas för icke-ulcerativa STI via:

• Urin-PCR för klamydia och gonorré
• Blod för hiv och hepatit B- och C-serologi.

Den geografiska platsen för förvärv av STI, individens sexuella historia och resehistoria samt den lokala prevalensen av chancroid, LGV och granuloma inguinale bör beaktas före testning för dessa STI.

I patienter med låg risk för STI eller hos dem som har fått negativa resultat, beroende på den kliniska presentationen, är det rimligt att överväga:

• Bakteriesvabbar för gramfärgning och bakterie- och jästodling
• Virussvabbar för VZV PCR
• Blod för:
  • HSV (HSV 1 och HSV 2), EBV (immunoglobuliner M och G) eller ett Monospot-test, CMV- och mykoplasmaserologi
  • En fullständig blodräkning, C-reaktivt protein och testning av antinukleära antikroppar
  • Testning för HLA-B51 om Behçet-sjukdomen är en möjlighet.

En biopsi kan vara nödvändig om:

• Diagnosen kan inte ställas med icke-invasiva metoder
• Såren försvinner inte efter standardbehandling
• Lesioner är misstänkta för en underliggande sjukdom eller malignitet.

Vad är behandlingen av vulvussår?

Allmänna åtgärder

Oavsett orsaken kan patienter med vulvussår behöva utbildning, trygghet och symtomlindring.

Den drabbade individen kan:

• Minimera irriterande ämnen (inga tvålar, douches, bindor, trånga underkläder eller kläder)
• Överväg att använda sprayflaskor eller att tömma i ett bad för att minska smärtan vid urinering
• Att prova saltbad
• Applicera svala kompresser (t.ex, en flanell som blötläggs i kallt vatten)
• Använd intetsägande barriärsalvor (t.ex. petrolatum, zinkoxid)
• Använd ett lokalt bedövningsmedel (t.ex. lignokaingel, lignokain/prilokainkräm)
• Använd orala smärtstillande medel (paracetamol, NSAID) vid behov.

Orala antihistaminer kan också vara fördelaktiga i vissa fall.

Observera: svår smärta och urinretention kan kräva sjukhusvistelse och kateterisering.

Specifik behandling

Behandling av infektiösa orsaker kan omfatta:

• Oral aciklovir, famciklovir eller valaciklovir för herpes simplex eller zoster
• Intramuskulärt penicillin G (bensylpenicillin) för primär syfilis
• Intramuskulärt ceftriaxon eller oralt azitromycin, ciprofloxacin eller erytromycin för chancroid
• Oral doxycyklin för LGV och granuloma inguinale.

Anmärkning: Empirisk behandling inleds när det har funnits en känd exponering för en STI, genitala sår tyder på HSV, det finns en hög risk för syfilis eller när misslyckad uppföljning för behandling är trolig.

Behandling av icke-infektiösa orsaker kan omfatta:

• Topiska kortikosteroider eller intralesionella kortikosteroider
• Orala kortikosteroider
• Antibiotika eller svampdödande medel vid sekundärinfektion
• Immunmodulerande medel som metotrexat, aktuellt eller systemiskt ciklosporin
• Omdirigering till lämpliga specialister (t.ex. reumatolog, dermatolog, gynekolog, läkare för sexuell hälsa, läkare för infektionssjukdomar).

Notera: Många tillstånd som involverar vulvalsulceration kräver ett multidisciplinärt tillvägagångssätt.

Vad är utfallet för vulvussår?

Prognosen för vulvussår beror på orsaken.

• De flesta könssjukdomar kan botas snabbt med lämplig behandling.
• HSV kan inte botas, men återfall kan kontrolleras med tidig upptäckt och antiviral profylax. Svårighetsgraden och frekvensen av episoderna kan minska med tiden.
• Icke-sexuellt förvärvade genitala sår brukar i allmänhet självläka utan ärrbildning inom 2-6 veckor.

Om det lämnas obehandlat kan vulvussår ha allvarliga konsekvenser för hälsan, bland annat:

• Ökad risk för hiv-överföring för sexuellt aktiva personer
• Persistent latent infektion av obehandlad syfilis, vilket resulterar i ockult överföring till sexualpartner och utveckling till sekundär eller tertiär syfilis
• Risk för överföring av STI till ett foster under graviditeten eller till ett nyfött barn under födseln
• Skarring, vidhäftningar eller förstörelse av vulvaplanet vid erosiv lichen planus, lichen sclerosus, Behçets sjukdom, slemhinnepemfigoid (cicatricial pemfigoid), pemfigus vulgaris, erythema multiforme major, epidermolysis bullosa och hidradenitis suppurativa
• Ökad risk för malignitet i områden som drabbas av allvarlig inflammation såsom erosiv lichen planus, lichen sclerosus och ibland kronisk hidradenitis suppurativa
• Påtagligt psykosocialt lidande.