Diagnos och behandling av Alzheimers sjukdom förbättras genom hjärnscanning

En nationell studie, som är den första i sitt slag, har visat att en form av hjärnavbildning som upptäcker Alzheimers-relaterade ”plack” påverkade den kliniska hanteringen av patienter med lindrig kognitiv svikt och demens avsevärt.

Studien avslöjade att om kliniker fick ta del av resultaten av positronemissionstomografi (PET) som identifierar amyloidplack i hjärnan förändrades den medicinska hanteringen – inklusive användning av läkemedel och rådgivning – i nästan två tredjedelar av fallen, vilket var mer än dubbelt så mycket som forskarna förutspådde innan studien påbörjades. Tekniken, som kallas ”amyloid PET-avbildning”, ändrade också diagnosen av orsaken till kognitiv nedsättning hos mer än en av tre studiedeltagare.

Multicenterstudien av mer än 11 000 Medicare-förmånstagare, som publicerades den 2 april 2019 i Journal of the American Medical Association (JAMA), administrerades av American College of Radiology och leddes av forskare vid Alzheimer’s Association, UC San Francisco, Brown University School of Public Health, Virginia Commonwealth University School of Public Health, Washington University School of Medicine in St. Louis, UC Davis School of Medicine och Kaiser Permanente Division of Research.

”Vi är imponerade av omfattningen av dessa resultat, som gör det tydligt att PET-avbildning av amyloid kan få stor betydelse för hur vi diagnostiserar och vårdar patienter med Alzheimers sjukdom och andra former av kognitiv försämring”, säger studiens huvudförfattare och huvudprövare Gil Rabinovici, MD, professor i neurologi vid UCSF:s minnes- och åldrandecenter och medlem av UCSF:s Weill Institute for Neurosciences.

”Dessa resultat presenterar mycket trovärdiga, storskaliga bevis för att PET-bilddiagnostik av amyloid kan vara ett kraftfullt verktyg för att förbättra precisionen i diagnosen av Alzheimers sjukdom och leda till bättre medicinsk hantering, särskilt i fall som är svåra att diagnostisera”, tillade Maria C. Carrillo, Ph.D., Alzheimer’s Association Chief Science Officer och medförfattare till studien. ”Det är viktigt att PET-bilddiagnostik av amyloid blir mer allmänt tillgänglig för dem som behöver den.”

Alzheimers sjukdom kännetecknas av ackumulering av både plack av amyloidprotein och tau-protein ”trassel” i hjärnan, vars förekomst krävs för en definitiv diagnos. Fram till nyligen kunde amyloida plack endast upptäckas genom post mortem-analys av obducerad hjärnvävnad. Med framväxten av amyloid-PET – som innebär att patienter injiceras med ”spårmolekyler” som fastnar på amyloida plack och kan användas för att visualisera deras placering i hjärnan – blev det möjligt att upptäcka plack med en hjärnscanning och därmed ställa en mer exakt diagnos till personer som lever med sjukdomen.

Trots att det inte finns något botemedel mot Alzheimers sjukdom gör tidiga diagnoser det möjligt för läkare att förskriva lämpliga symtomlindrande terapier, ge familjerna råd om viktiga frågor som rör säkerhet och vårdplanering och hänvisa människor till kliniska prövningar av lovande nya läkemedel. Det gör det också möjligt för personer med sjukdomen och deras familjer att planera för framtiden, inklusive juridiska och ekonomiska frågor, och att få tillgång till resurser och stödprogram. PET-avbildningsresultat som inte visar några tecken på amyloiduppbyggnad i hjärnan utesluter Alzheimers sjukdom som orsak till minnesförlusten, vilket kan föranleda en utvärdering av alternativa och ibland reversibla orsaker, t.ex. läkemedelsbiverkningar, sömn- eller humörstörningar och andra medicinska tillstånd.

Trots FDA:s godkännande av amyloid-PET-spårämnen täcks användningen av amyloid-PET-bilddiagnostik för att hjälpa till med den exakta diagnosen av orsaken till någons demens för närvarande inte av Medicare eller sjukförsäkringar, vilket gör den otillgänglig för de flesta människor.

Den fyraåriga IDEAS-studien (Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning), som lanserades 2016, utvecklades av ett forskarlag som sammankallats av Alzheimer’s Association för att avgöra om det skulle förändra den medicinska hanteringen och hälsoresultaten för personer med minnesförlust och kognitiv svikt att få reda på resultaten av PET-bilddiagnostik av amyloid. IDEAS rekryterade nästan 1 000 demensspecialister på 595 platser i USA och rekryterade mer än 16 000 Medicare-berättigade med mild kognitiv nedsättning eller demens av osäker orsak. I enlighet med sin policy Coverage with Evidence Development ersatte Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) amyloid-PET-undersökningar som utfördes vid 343 anläggningar och tolkades av mer än 700 bildspecialister som en del av denna kliniska studie.

”Detta var en unik studie i den verkliga världen som tittade på effekten av amyloid PET-avbildning på samhällskliniker och andra icke-akademiska miljöer, och visar för första gången hur stor inverkan denna teknik har i den verkliga demensvården”, sade Rabinovici.

De nypublicerade resultaten från IDEAS-studien första fas fokuserade på hur amyloid PET-avbildningar förändrade läkares diagnoser och behandlingsplaner för de 11 409 deltagarna som genomförde studien. Som studiens primära endpoint samlade forskarna in data om hur läkarna ändrade deltagarnas läkemedelsordinationer och rådgivning om säkerhet och framtidsplanering. Som sekundär endpoint utvärderade forskarna om resultaten från PET-avbildningen fick läkarna att ändra deltagarnas diagnoser. Slutligen inkluderade flera explorativa endpoints läkares beslut om hänvisningar till kliniska prövningar av Alzheimers sjukdom.

De nyligen publicerade uppgifterna avslöjar att läkarna ändrade sin kliniska hantering av mer än 60 procent av patienterna i studien, mer än dubbelt så många som författarna hade förutspått i förväg.

I deltagare som anslöt sig till studien med mild kognitiv nedsättning och vars hjärnscanningar avslöjade förekomsten av betydande amyloidavlagringar, var det dubbelt så troligt att klinikerna förskrev Alzheimersläkemedel efter PET-avbildning (~40 procent före avbildningen jämfört med ~82 procent efter avbildningen). Hos dem med demenssjukdom och betydande amyloiduppbyggnad vid PET-skanning ökade förskrivningen av dessa läkemedel från ~63 procent till ~91 procent efter studien. Läkare avbröt användningen av dessa läkemedel hos vissa patienter vars skanningar visade liten amyloidavlagring. För ungefär en fjärdedel av studiedeltagarna ändrade läkarna dessutom förskrivningar av läkemedel som inte är avsedda för Alzheimers sjukdom och rådgivningsrekommendationer på grundval av resultaten från PET-avbildningen.

PET-avbildningar som inte avslöjade någon betydande amyloiduppbyggnad ledde till att läkarna uteslöt Alzheimers sjukdom för ungefär en av tre patienter som tidigare hade fått en Alzheimersdiagnos. Å andra sidan ledde PET-skanningar som visade betydande uppbyggnad av amyloidplack till en ny diagnos av Alzheimers sjukdom hos nästan hälften av de patienter som inte tidigare hade fått diagnosen.

Forskarna upptäckte också att en tredjedel av deltagarna som tidigare hade hänvisats till kliniska prövningar av Alzheimers sjukdom inte visade några tecken på uppbyggnad av amyloidplack baserat på PET-avbildningen, vilket i allmänhet utesluter Alzheimers sjukdom som orsak till deras kognitiva symtom. Baserat på resultaten från avbildningen kunde läkarna försäkra sig om att nästan alla patienter som hänvisades till försök med Alzheimers sjukdom var amyloid-positiva (93 procent), vilket är avgörande för att dessa försök ska bli framgångsrika.

”Noggranna diagnoser är avgörande för att säkerställa att patienterna får de mest lämpliga behandlingarna. I synnerhet kan läkemedel mot Alzheimers sjukdom förvärra den kognitiva försämringen hos personer med andra hjärnsjukdomar”, säger Rabinovici. ”Men kanske mer grundläggande är att människor som kommer till kliniken med oro över minnesproblem vill ha svar. En tidig, definitiv diagnos kan göra det möjligt för individer att delta i planeringen av nästa fas av sina liv och att fatta beslut som annars så småningom skulle behöva fattas av andra.”

IDEAS-teamet håller för närvarande på att analysera data om studiens andra fas, där man kommer att undersöka hur amyloid-PET-undersökningar påverkar hälsoresultaten efter undersökningen. Forskarna använder CMS-kravdata för att dokumentera antalet sjukhusinläggningar och besök på akutmottagningen för IDEAS-deltagarna och jämför dem med deltagare med liknande neurologiska problem men som inte genomgått amyloid-PET. De planerar att publicera sina resultat år 2020. Dessutom håller forskarna på att utveckla en andra studie (kallad New IDEAS) för att inkludera fler personer med både typiska och atypiska kliniska presentationer av Alzheimers sjukdom och rekrytera en undersökningsgrupp som bättre återspeglar den rasliga och socioekonomiska mångfalden i den nationella befolkningen.