Dagen då var och en av oss fick sina licenser från Drug Enforcement Administration kunde vi skriva ut recept på oxykodon och fentanyl, två droger som har gett bränsle åt opioidöverdoseringsepidemin. Men vi kunde inte skriva ut buprenorfin, en mycket säkrare partiell opioid som är en effektiv behandling för opioidmissbruk, utan att få ytterligare utbildning, en särskild licens med ett nummer som börjar med ”X” och samtycka till att låta DEA-agenter inspektera våra patientjournaler.
Det är inte rimligt för oss, särskilt som vårt land befinner sig mitt i en epidemi av överdoser.
Opioidbrukssyndrom kan orsaka enormt lidande för de drabbade och deras familjer. Som läkare som specialiserat sig på beroendemedicin har vi sett de omvälvande effekterna av behandling med läkemedel som buprenorfin. När det kombineras med naloxon säljs det som Suboxone. Personer som tar det rapporterar att de inte längre känner sig tvingade att använda olagliga opioider. De kan fokusera på sin återhämtning och på att återupprätta sina relationer.
annons
Men trots att buprenorfin har funnits tillgängligt som en effektiv behandling för opioidbrukssyndrom i 17 år är dödsfall genom opioidöverdoser nu den främsta orsaken till olycksfallsrelaterade dödsfall i USA.S. Nästan 50 000 personer i USA dog av opioidöverdoser under 2017, det senaste året för vilket det finns fullständig statistik. Det motsvarar antalet amerikaner som dog i strid under Vietnamkriget. Sedan 1999 har nästan en halv miljon amerikaner dukat under i opioidöverdoser.
Som vi och en kollega hävdade i en Viewpoint i JAMA Psychiatry är en möjlig lösning på denna fruktansvärda epidemi gömd i det fördolda: ta bort regeringens restriktioner för att förskriva buprenorfin för att behandla missbruk.
reklam
För 2000-talets början var det enda sättet för människor som lider av opioidmissbruk att få effektiv medicinsk behandling genom strikt reglerade opioidbehandlingsprogram som administrerade metadon. Metadon är en extremt effektiv behandling och strukturen med övervakad dosering kan vara till hjälp för vissa patienter. Men kravet på att gå till en klinik varje dag och vänta i doseringsköer, tillsammans med den stigmatisering som är förknippad med att få missbrukarvård utanför det traditionella medicinska systemet, hindrade många från att få denna livräddande behandling. Människor vill ha möjlighet att få vård för opioidmissbruk på samma plats och av samma betrodda vårdgivare som tar hand om deras diabetes, depression eller högt blodtryck.
När kongressen antog lagen om behandling av narkotikamissbruk år 2000 öppnade den dörren för att låta sekreteraren för hälso- och sjukvård och mänskliga tjänster ge undantag till kvalificerade kliniker – läkare, sjuksköterskor och läkarassistenter – som gjorde det möjligt för dem att behandla opioidberoende i andra miljöer än traditionella metadonkliniker. Buprenorfin, som godkändes för behandling av opioidbrukssyndrom 2002, gjorde kontorsbaserad behandling ännu enklare.
Kliniker som kvalificerar sig för detta undantag får DEA-licenser som börjar med bokstaven ”X.”
Många experter hoppades att de flesta kliniker skulle ansöka om undantaget och börja behandla opioidbrukssyndrom på samma sätt som de behandlar alla andra hälsoproblem. Tyvärr hände det aldrig. Under 7 procent av de amerikanska läkarna har för närvarande DEA-undantag. Även bland nyutbildade läkare är det få som genomför de nödvändiga stegen för att få denna licens. Som ett resultat av detta saknar mer än hälften av länen i USA ens en enda buprenorfinförskrivare.
Det finns flera skäl till varför så få läkare och andra förskrivare får dispens. Bristande utbildning i hur man diagnostiserar och effektivt behandlar opioidmissbruk är ett hinder. För att få undantaget krävs extra utbildning (åtta timmar för läkare och 24 timmar för sjuksköterskor och läkarassistenter) och sedan inlämning av en ansökan om en dispenslicens. Att DEA-agenterna går med på att inspektera kontorets journaler är avskräckande, eftersom läkarna är rädda för denna typ av granskning. Sedan finns det praktiska frågor, som att hitta kollegor som också har dispens som kan täcka en praktik, som avskräcker läkare som fått dispens från att någonsin använda den.
Stigmatisering är ett annat hinder, både ur läkar- och patientperspektiv.
Media har länge demoniserat människor som lever med opioidbrukssyndrom. Till och med kliniker använder stigmatiserande språk som ”missbrukare” eller ”drogmissbrukare” eller hänvisar till återhämtning som att ”bli ren” eller kallar ett urindrogtest som visar tecken på pågående opioidanvändning för ”smutsig urin”. Detta är ett språkbruk som skulle vara oacceptabelt för alla andra medicinska tillstånd. Föreställ dig en läkare som säger till en patient med högt kolesterol och fetma att hon är en matmissbrukare och att hennes blod var smutsigt av kolesterol.
Missförstånd om medicineringens roll vid behandling av opioidbrukssyndrom fortsätter också att påverka behandlingsbesluten. Trots decennier av forskning som visar hur effektivt buprenorfin är när det gäller att öka remissionsfrekvensen och förhindra dödsfall genom överdoser, lever myten kvar att personer som tar buprenorfin helt enkelt ersätter en drog med en annan och fortfarande är ”beroende”.
En del läkare oroar sig, i onödan, för att personer med opioidmissbrukssyndrom kommer att vara ovanligt svåra patienter. Andra oroar sig för hur missbruksbehandlingen påverkar deras andra patienter.
Stigmatisering är också ett hinder för patienterna. Våra patienter berättar ofta för oss att de känner sig stigmatiserade av läkare, sjuksköterskor, apotekare och till och med vänner och familj. Förutom kostnaden är stigmatisering det enskilt största hindret för opioidbehandling. ”X”-undantag vidmakthåller detta stigma och marginaliserar patienterna genom att få dem att känna sig mindre värda. Patienterna upplever ofta hinder när de försöker fylla ut recept på buprenorfin – de får höra att de inte kan fylla ut det om ”X” saknas i förskrivarens licensnummer – eller känner skam när de fyller ut buprenorfinrecept. Vissa känner sig generade när de berättar för andra läkare att de tar buprenorfin.
En avreglering av buprenorfin skulle kunna hjälpa på tre huvudsakliga sätt.
För det första skulle en avreglering eliminera de extra steg som krävs för att kliniker ska kunna förskriva detta läkemedel. Det skulle sannolikt uppmuntra utbildningsprogram för att se till att kliniker är bättre förberedda för att förskriva det.
För det andra skulle det minska de hinder som patienterna möter när de ska hitta förskrivare, eftersom alla kliniker med en DEA-licens skulle kunna förskriva buprenorfin. Avregleringen skulle bidra till att normalisera förskrivningen och se till att kliniker som arbetar på akutmottagningar eller sjukhus kan förskriva det.
För det tredje, och förmodligen viktigast, skulle avregleringen bidra till att avlägsna stigmatiseringen av behandlingen. Att ta bort ”X” från förskrivarlicenserna skulle sända en kraftfull signal till läkarkåren och patienterna om att opioidmissbruk inte skiljer sig från diabetes eller andra kroniska hälsoproblem.
Kulle avregleringen fungera? Efter att Frankrike införde detta tillvägagångssätt 1995 minskade dödsfallen från opioidöverdoser med nästan 80 procent. En liknande minskning i USA skulle innebära 37 000 färre dödsfall till följd av opioidöverdoser 2017. Det är sant att USA inte är Frankrike. Alla franska medborgare har sjukförsäkring och amerikaner med försäkring betalar mycket mer ur egen ficka. Men även om avregleringen av buprenorfinförskrivning ledde till ”bara” en 50-procentig minskning skulle det innebära 20 000 färre dödsfall.
Skeptiker oroar sig för att vissa patienter kommer att sälja sitt buprenorfin, på samma sätt som vissa säljer sitt oxycodon. Det skulle kunna hända. Den nuvarande bristen på förskrivare skapar en svart marknad för olaglig försäljning av buprenorfin. Men om buprenorfin skulle förskrivas i större utsträckning kan den svarta marknaden börja torka ut och färre människor skulle försöka sälja det. Även om det finns begränsad forskning om olaglig användning av buprenorfin, tyder flera studier på att de främsta orsakerna till att människor köper olagligt buprenorfin är för att själv hantera abstinens från opioider eller för att själv behandla sin opioidmissbrukssyndrom. Om så är fallet skulle ökad tillgång till buprenorfin via lagliga kanaler vara en positiv intervention.
Inom den medicinska och beteendemässiga hälsovården oroar sig vissa utövare för att ökad tillgång till buprenorfin utan krav på deltagande i rådgivning inte kommer att vara effektivt. Studier som jämför tillägg av psykologiska interventioner som kognitiv beteendeterapi till buprenorfinbehandling med enbart läkemedelshantering (vilket innebär rådgivning från förskrivaren under besöket, ungefär som primärvårdsleverantörer gör för andra hälsotillstånd där behandlingen innefattar beteendeförändring, t.ex. diabetes, högt blodtryck eller fetma) har dock funnit att dessa två tillvägagångssätt är likvärdiga.
För att klargöra betyder detta inte att psykologisk vård och rådgivning om substansanvändning inte är viktigt. Beteendeterapier bör vara lättillgängliga för patienter med opioidbrukssyndrom och integreras när det är möjligt i deras vård. Men med tanke på de tydliga bevisen för att läkemedelshantering med buprenorfin i primärvårdsmiljöer är effektiv med eller utan kompletterande rådgivning, är avregleringen av buprenorfin ett viktigt steg för att utöka tillgången.
Hur är det med säkerheten? Buprenorfin har en mycket bättre säkerhetsredovisning än opioider som oxykodon eller fentanyl som vanligtvis förskrivs mot smärta. Mellan 2002 och 2013 tillskrevs 464 dödsfall i USA buprenorfin, eller en tusendel av antalet dödsfall som kunde tillskrivas opioider under den perioden. De flesta buprenorfinrelaterade dödsfall inträffar när läkemedlet blandas med alkohol eller lugnande medel.
Vi är övertygade om att en avreglering av buprenorfin och att göra det lättare för kliniker att förskriva detta läkemedel i stort sett kommer att rädda många liv. Vi anser också att kongressen bör vidta ytterligare åtgärder, t.ex. kräva grundläggande utbildning i hur man på lämpligt sätt förskriver buprenorfin för opioidbrukssyndrom och ge incitament för läkare och andra förskrivare att förskriva buprenorfin för opioidbrukssyndrom och att uppmuntra personer med opioidbrukssyndrom att söka rådgivning för detta.
Vi är förbryllade över varför kongressen ännu inte har vidtagit dessa enkla åtgärder för att bidra till att stoppa epidemin av opioidöverdoser.
Kevin Fiscella, M.D., är professor i familjemedicin, folkhälsovetenskap och samhällshälsa vid University of Rochester och meddirektör för dess Center for Communication and Disparities Research. Sarah E. Wakeman, M.D., är medicinsk chef för Substance Use Disorders Initiative vid Massachusetts General Hospital och biträdande professor i medicin vid Harvard Medical School.