Den tvåimplanterade mandibulära överdockan

INLEDNING
Avtagbar protetik har historiskt sett varit en svår och frustrerande metod. Masticering av mat med dessa apparater hjälper den tandlösa patienten att få adekvat näring, men kompletta proteser som konstruerats även under de mest ideala förhållanden kommer endast att ha en tuggförmåga som är lika effektiv som en bråkdel av den naturliga tandställningen.1 För att förvärra denna situation orsakar avsaknaden av naturliga tänder och den fortsatta användningen av den kompletta protesen alveolär benresorption, vilket resulterar i mindre yta av fundamentet som stöd för protesbasen.

Användningen av endosseösa, rotformade tandimplantat för att förbättra komforten och funktionen hos avtagbara proteser har varit ett stort steg framåt för oräkneliga protesbärare. Faktum är att en panel av relevanta experter vid McGill-konferensen 1992 drog slutsatsen att de tillgängliga bevisen tyder på att restaurering av den tandlösa underkäken med en konventionell protes inte längre är det lämpligaste förstahandsvalet av protetisk behandling, och att det finns överväldigande bevis för att en överdriftsprotes med två implantat bör bli förstahandsvalet.2

Då kliniker regelbundet erbjuder denna mer sofistikerade nivå av protetisk behandling är det lämpligt att göra en genomgång av vissa principer. Tillverkning av flyttbara proteser kan antingen vara en mycket givande erfarenhet eller ett frustrerande och krävande möte. Alla kliniker vill ha bästa möjliga resultat för sina patienter, men ibland når våra bästa ansträngningar inte upp till patienternas förväntningar. Av denna anledning är det bästa sättet att undvika misslyckanden med implantatassisterad avtagbar protetik att ha en klar förståelse för vissa grundläggande principer. I varje pedagogisk diskussion om en avtagbar protes finns alltid begreppen stöd, stabilitet och retention. För att förstå dessa begrepp när det gäller implantatassisterade proteser måste man först förstå deras betydelse för konventionell fullständig protesprotesprotodonti. När en protes saknar en eller flera av dessa grundläggande principer kan protesen vara antingen obekväm, dysfunktionell eller till och med helt oanvändbar. När man presenterar sig för behandling är en korrekt diagnos avgörande för att fastställa patientens särskilda behov för att säkerställa ett lyckat resultat. Bristande stöd, bristande stabilitet och bristande retention hanteras var och en på sitt eget unika sätt.

Figur 1. En preoperativ panoramaröntgenbild.		Figur 2. En mandibulär tandlös käke med två tandimplantat.
Figur 3. En mandibulär mjukdelsstödd, implantatförsedd overdentureprotes.		Figur 4. Overdenturen på plats, med full utdragning för stöd och stabilitet.

Stöd
Stöd definieras som det grundområde som en tandprotes vilar på. Det är de områden av de maxillära och mandibulära tandryggarna som anses vara bäst lämpade att bära masticationskrafterna när protesen är i funktion.3 Det belastningsbärande området för stöd för den mandibulära fullständiga protesen kommer från 2 källor:

1. Den yttre snedhöjdsryggen. Detta är det primära stödområdet för den kompletta protesen, och det är fodrat med kortikalt ben, horisontellt mot masticationskrafterna och stabilt efter extraktioner.

2. Alveolärprocessen/residualryggen. Den består mestadels av spongiös ben och är ofta täckt av kortikalt ben, den är känslig för fortsatt resorption och är inte stabil efter extraktioner.

Den retromolära kudden är den päronformade vävnaden som ligger i den bakre änden av den alveolära kammen och är stabil efter extraktioner. Den består av icke-keratiniserad, lös alveolär vävnad som täcker körtelvävnad, fibrer från buccinatormuskeln, fibrer från muskeln superior constrictor, fibrer från pterygomandibulära raphe och den terminala delen av senan från temporalismuskeln. Även om det inte är en primär stödstruktur är det ett viktigt landmärke som måste täckas med protesens bakre fläns eftersom det ger den basala förseglingen av den mandibulära protesen samt är en viktig struktur för att motstå horisontell förskjutning.

Stabilitet
Stabilitet definieras som en protes kvalitet att vara fast, stadig eller konstant och motstå förskjutning av funktionella horisontella eller roterande påfrestningar.3 Stabiliteten hos protesbasen påverkas i hög grad av storleken och formen på de kvarvarande kammarna. Tyvärr är restkammen som sagt ovan inte stabil efter extraktioner över tid, och när resorption sker uppstår instabilitet. Det har visats att kamformen har ett direkt samband specifikt med protesens stabilitet.4 Faktum är att denna faktor är ganska betydelsefull när det gäller stabiliteten hos den mandibulära protesen. Andra faktorer som är inblandade i stabiliteten hos konventionella proteser är anpassning av protesbasen, relationen mellan resterande kammar, ocklusal harmoni och neuromuskulär kontroll.5 Motstånd mot horisontell förskjutning, som definierar stabilitet, kräver maximal anpassning av protesbasen till tillgängligt ben och benhänget. Som exempel kan nämnas att anpassningen av protesens flänsar till mandibelns linguala lutning motverkar horisontella krafter eftersom denna lutning närmar sig en 90° vinkel mot ocklusalytan.

Retention
Retention är den egenskap som är inneboende i protesen och som verkar för att motstå krafter som leder till förskjutning längs placeringsbanan.3 Faktorer som påverkar retentionen är:

1. Anatomisk (storlek och form av kvarvarande kammar)

2. Fysiologisk (salivmängd och viskositet)

3. Fysisk (adhesion, kohesion och ytspänning)

4. Neuromuskulär kontroll

Typer av implantatassisterade avtagbara proteser
Två typer av implantatassisterade avtagbara proteser används vanligen inom protetik.

Den första är en mjukdelsstödd, implantatförsedd protes. Detta är en överprotes som får sitt primära stöd från munnens anatomiska strukturer och använder tandimplantat enbart för att behålla protesen. Det är viktigt att förstå hur denna typ av protes får sitt stöd, sin stabilitet och sitt bibehållande.

Den mandibulära protesen, som stöds av mjuka vävnader och bibehålls av implantat, måste ha full utbredning i mandibulära yttre snedställda kamområdet för att få sitt stöd. Den måste också ha retromolär pad-täckning för en basal tätning och tillräcklig lingual flänsutbredning för adekvat stabilitet. Eftersom implantaten endast ger retention måste de anatomiska strukturerna ge ett stöd och en stabilitet som är likvärdig med en konventionell komplett protes.

Den andra typen av protes är den implantatstödda, implantatbehållna protesen, vanligen en stång/överprotes. Denna överprotes är inte beroende av stöd, stabilitet eller retention från anatomiska strukturer i munnen. I stället ger det implantatfästa fundamentet, vanligen en stång/ram, stöd, stabilitet och retention åt den avtagbara protesen. Denna typ av implantatassisterad protes behöver inte sträcka sig in i stödområdena för den buccala hyllan i underkäken. Den kan också begränsa sin utbredning i stabilitetssyfte eftersom detta föreskrivs i protesens fasta bar/ramkomponent.

Klinikern måste noggrant förvissa sig om patientens behov under den diagnostiska utvärderingen och tillhandahålla en avtagbar protes som motsvarar patientens kliniska brister. Om patienten har en adekvat anatomisk grund för att tillgodose stöd och stabilitet är en implantatassisterad protes som använder implantat enbart för retention lämplig. Men om det finns betydande brister i den anatomiska grunden som utesluter adekvat retention och stabilitet, är en helt implantatstödd, implantatförsedd protes indicerad.

FAKUSBERÄTTELSE
Diagnostik och behandlingsplanering
En 65-årig man, med god allmän hälsa, kom till konsultation angående byte av sina befintliga helproteser. Den kliniska undersökningen visade ett tandlöst tillstånd med utmärkt maxillär och mandibulär alveolär grund för en gynnsam prognos för en komplett protes. Diagnosen var tandlöshet enligt protesklassificering 1. Patientens befintliga proteser var dåligt passande, slitna och behövde bytas ut.

Behandlingsplanen var en ny maxillär komplettprotes och en mandibulär mjukdelsstödd, implantatförsedd protes. Eftersom den mandibulära protesen skulle använda två implantat enbart för retention, skulle anatomiska standardstrukturer ge stöd och stabilitet. Av denna anledning konstruerades den mandibulära protesen med tillräcklig förlängning i det externa oblika kamområdet för stöd, linguala flänsar i det mylohyoidiska området för stabilitet och täckning av den retromolära kudden för en basal förslutning.

Två 4 × 13 mm stora tandimplantat (Biomet 3i Osseotite Tapered Certain Prevail ) placerades i positionen för tänderna nr 22 och 27 och förseddes med retentierande abutments, och de matchande enheterna i metallhöljen bearbetades i protesbasen (LOCATOR Attachment System ). När laboratorieförfarandena var avslutade ersattes svarta bearbetningselement med standardretentiella element (figurerna 1-4).

Slutkommentarer
Användningen av tandimplantat har väsentligt förändrat den avtagbara protetiska behandlingen för tandlösa patienter. Korrekt diagnos av det anatomiska och fysiologiska protesfundamentet med avseende på stöd, stabilitet och retention är avgörande för ett lyckat resultat. Det åligger klinikern att avgöra vilken typ av implantatassisterad protes som kommer att uppfylla patientens behov och sedan utforma den i enlighet med detta. Om behandlingsplanen är för en mjukvävnadsstödd, implantatstödd protes måste korrekt utvidgning och anpassning följa de konventionella förfarandena. Om behandlingsplanen är för en implantatstödd, bibehållen protes, tillhandahålls stöd, stabilitet och retention av den fasta implantatramen och därför behövs vanligtvis ingen förlängning av protesbasen.

Acknowledgment:
Författaren vill tacka Dr. Mohammad Emadi, prosthodontisk AT-läkare, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Fla.

1. Winkler S, red. Essentials of Complete Denture Prosthodontics. 3rd ed. Delhi, Indien: AITBS Publishers; 2015.
2. Thomason JM. McGill Consensus Statement on Overdentures. Mandibular 2-implantat overdentures som förstahandsval standardvård för tandlösa patienter. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2002;10:95-96.
3. The glossary of prosthodontic terms: ninth edition. J Prosthet Dent. 2017;117:e1-e105.
4. Ribeiro JA, de Resende CM, Lopes AL, et al. Inverkan av mandibular ridge anatomy på behandlingsresultatet med konventionell komplettprotes. Acta Odontol Latinoam. 2014;27:53-57.
5. Jacobson TE, Krol AJ. En samtida genomgång av de faktorer som är involverade i kompletta proteser. Del II: stabilitet. J Prosthet Dent. 1983;49:165-172.

Dr Piermatti är diplomerad av American Board of Prosthodontics och American Board of Oral Implantology och tjänstgör som fakultetsmedlem och föreståndare för Dental Implant Maxicourses vid Rutgers University School of Dental Medicine och Nova Southeastern University College of Dental Medicine. Han har också en privat praktik begränsad till protetik och dental implantologi med kontor i Voorhees, NJ, och Boynton Beach, Fla. Han kan nås via e-post på adressen Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste aktivera JavaScript för att se den..

Oppenbarhetsinformation: Dr Piermatti rapporterar inga upplysningar.

Full arch Fixed Screw-Retained PFM Implant Restoration: En ny syn på en beprövad teknik

Konsekvenser av val av abutment

Förenkling av regenerativ terapi