Du hoppas verkligen att dagens skift är bättre än gårdagens. Du var tvungen att berätta för en riktigt trevlig hemlös man att internmedicinen vägrade att ta in honom för hans femorala DVT eftersom han inte uppfyller ”intagningskriterierna” och att han själv måste hitta medel för att betala för sitt Lovenox i öppenvård. Sedan kom en patient till akutmottagningen med kronisk packsmärta, och det slutade med att du diagnostiserade honom med metastaserad prostatacancer med ryggmärgsmetastaser.
Din nästa patient verkar ganska trevlig. Hon är 29 år gammal och har sällskap av sin man vid sängkanten. Hon börjar med att säga: ”Snälla säg bara att mitt barn är okej. Vi har försökt bli gravida hela året!”. Hon är en G1P0 som i övrigt är frisk och utan några samtidiga sjukdomar. Hon kom till akutmottagningen för att hon har haft lätta kramper och enstaka spotting. Hennes OB-besök är nästa vecka och hon har inte fått någon prenatal vård. Hon tar regelbundet receptfria prenatala vitaminer och Tylenol för att lindra smärtan. Hon verkar ängslig och orolig och hänger på varje ord, gest och rörelse du gör i rummet.
Hennes vitala tecken är normala och hennes fysiska undersökning är endast anmärkningsvärd för en viss mild suprapubisk ömhet vid palpation och en liten mängd blod nära hennes stängda livmoderhals i hennes vaginala valv. Du skickar iväg en kvantitativ hCG-nivå i serum med tanke på att hon inte vet exakt när hennes senaste menstruation var. Du beställer också ett perifert dropp så att du kan skicka iväg en grundläggande CBC med diff, BMP, pT/pTT, typ & Rh, och förse henne med IVF för att förbereda henne för hennes bäckenultraljud och UA. Du ger henne lite Tylenol för hennes kramper i buken och håller henne NPO i övrigt.
Hon frågar dig med ögonen intensivt och säger: ”Vad tror du att det kan vara för fel på mitt barn? Mitt graviditetstest hemma var positivt. Jag vet bara inte varför jag har alla dessa blödningar och smärtor.”
Du lockar försiktigt in henne i lithotomiläge så att du kan utföra en bra transabdominal bäckenundersökning följt omedelbart av en transvaginal utvärdering av hennes livmoder och adnexa. Du för in den intrakavitära sonden med indikatorn riktad framåt mot patientens pubis symphysis. Du sveper försiktigt genom patientens livmoder och det här är vad du ser (ovan).
Vad ser du på ditt ultraljud? Vad behöver du göra nu? Slutsats i följande
Dx: Blighted Ovum
Inom livmodern ser du en tydlig bild av en graviditetssäck som mäter nästan 30 mm i sin bredaste diameter. När du fläktar igenom ser du inga tecken på en gulesäck eller en fosterpol (ovanstående bild).
Patientens laboratorievärden börjar återvända och hon har en kvantitativ hCG-nivå på 3500 mIu/mL. Med en kvantitativ hCG-nivå som är så hög skulle du förvänta dig att se en gulesäck redan.
Då den genomsnittliga gestationssäcken mäter >14 mm och det inte finns någon synlig gulesäck på skanningen, är det troligt att din patient har en anembryonisk dräktighet eller ett fördärvat ägg vid denna tidpunkt.
Du går tillbaka in i patientens rum och drar fram en stol så att du kan föra ett oavbrutet samtal med henne och hennes man om hennes ultraljudsfynd. Du håller henne i handen och förklarar för dem att de ultraljudsbilder som erhållits i dag tyder på att hon har en blighted ovum i sin livmoder och att det inte ser lovande ut för en livskraftig graviditet. Du tar dig tid att förklara för henne och hennes man att det inte var något de gjorde fel och att det inte betyder att de inte kan försöka igen inom en snar framtid. Du understryker att många par har haft missfall eller en fördärvad äggstock och att de ändå kan bli gravida och få vackra, friska barn i framtiden. Din sjuksköterska ger dem flera broschyrer och referenser som de kan läsa och hänvisa till med alla frågor som de kan komma på efter att de lämnat akutmottagningen. Du rekommenderar efterföljande bildtagning under den kommande veckan eller två för att säkerställa att inget annat har utvecklats oväntat. Patienten och hennes man tackar dig för din tid och din empati och bokar in sina möten för radiologi och förlossning i öppenvården när de går ut från akutmottagningen. Det verkar inte som om ditt kliniska svarta moln kommer att försvinna inom kort. Du förbereder dig för ditt nästa fall med förhoppningar om solsken och silverlinser.
Tips & Tricks för ultraljudsutvärdering av ett mörkt äggledare
01. Börja alltid bäckenultraljudet med en full urinblåsa och en transabdominal skanning för att kartlägga de viktiga organen och strukturerna. En full blåsa ger ett utmärkt akustiskt fönster. Kom ihåg att allas anatomi är olika och när du börjar utföra den intrakavitära delen av undersökningen är din vy mer begränsad på grund av det trånga utrymmet.
02. På din transabdominalskanning fastställer du hur livmodern ligger och avgör om det finns någon uppenbar fri vätska eller intrauterina fynd.
03. För att utföra den endovaginala delen av bäckenultraljudet börjar du med att täcka den intrakavitära transduktorn med en gelfylld mantel och applicera en riklig mängd ren gel på utsidan av manteln.
04. Sätt in och för fram transducern med indikatormarkeringen riktad framåt mot patientens pubis symphysis. Alternativt kan du låta patienten själv föra in sonden eftersom denna metod ofta är mindre obekväm.
05. Skanna genom livmodern i detta sagittalplan och notera närvaron eller frånvaron av en gestationssäck, gulesäck, fosterpol, fosterhjärtslag osv. Om patienten har ett positivt urin- eller graviditetstest och livmodern verkar tom bör man misstänka en ektopisk graviditet.
06. Om du ser en gestationssäck ska du noggrant utvärdera säckens storlek och form och korrelera säckens storlek med den kvantitativa hCG-nivån och datumet för patientens LMP.
07. När gestationssäcken är större än 10 mm och ingen gulesäck identifieras, är det troligt att patienten har ett fördärvat ägg eller en anembonisk graviditet.
08. Om du ser en gulesäck som är större än 7 mm men inte ser en utvecklad fosterpol, tyder detta också på en icke livskraftig intrauterin graviditet.
09. Kom ihåg att fosterpolen vanligtvis ses på transvaginalt ultraljud vid cirka 5-6 veckors graviditet. Du bör se en fosterstolpe när gestationssäcken är >18 mm på transvaginalt ultraljud eller >25 mm på transabdominalt ultraljud.
10. Ibland är det svårt att avgöra om den säck du ser är en riktig gestationssäck eller en pseudogestationssäck i samband med en ektopisk graviditet. För att avgöra skillnaden ska du titta på säckens placering. En gestationssäck kommer att ses inom decidua, medan pseudogestationssäckar vanligtvis finns i endometrialkanalen. När färgdoppler appliceras över en gestationssäck kommer den att vara ”varm” och framhävas med färg. En pseudogestationa
l säck är vanligtvis ”kall” och ingen färg visualiseras på färgdoppler.
11. Kom ihåg att den genomsnittliga diametern av gestationssäcken +42 ska = fostrets gestationsålder i dagar. Använd det talet för att avgöra om du ser de förväntade fosterstrukturerna för den storleken på gestationssäcken.
12. Patienter med en misstänkt blighted ovum motiverar en OB/Gyn-konsultation på akutmottagningen eller en mycket nära OB/Gyn-uppföljning i öppenvården. Det är viktigt att patienterna genomgår ett uppföljande ultraljud med en ultraljudsmaskin med hög upplösning för att säkerställa att en liten gulesäck eller fosterpol inte förbises.