Bröstknölar och -förändringar

• Introduktion
• Förekomst av bröstknölar och -förändringar
• Orsaker till bröstknölar
• Historia
• Undersökning
• Undersökningar
• Behandling

Inledning

Bröstknölar är ett mycket vanligt klagomål för kvinnor i alla åldrar. Bröstklumpar kan uppstå spontant eller gradvis och kan åtföljas av andra symtom som bröstsmärta, förändringar i huden eller förändringar i bröstvårtan. En bröstknöl kan eller kan inte vara märkbar för patienten; normal bröstvävnad kan vara ganska klumpig hos vissa kvinnor och vissa knölar kan vara små eller ligga djupt i bröstet. Speciella tester, som t.ex. mammografi, upptäcker ofta bröstknölar som inte kan kännas. Över 90 % av bröstknölarna orsakas av godartade bröstsjukdomar, en rad olika tillstånd som inte är cancerframkallande. Om du är orolig för en bröstknöl, sök medicinsk rådgivning för ytterligare undersökning av en läkare.

Förekomst av bröstknölar och lesioner

Bröstknölar är ett vanligt fynd hos kvinnor i alla åldrar, men är särskilt vanliga under de reproduktiva åren (från den första menstruationen till klimakteriet). I en studie undersöktes 40-69-åriga kvinnor som presenterade bröstbesvär – 40 % av dessa gällde bröstknölar eller klumpighet. Hos dem som klagade över en knöl hittades bröstcancer hos 11 % av patienterna.

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos australiensiska kvinnor (exklusive hudcancer) och utgör 27,7 % av alla cancerdiagnoser hos kvinnor. I Australien diagnostiseras 35 kvinnor med bröstcancer varje dag. Raten av bröstcancer är högst i åldersgruppen 60-64 år, men kan drabba kvinnor i alla åldrar. Två av tre bröstcancerfall diagnostiseras hos kvinnor i åldern 40-69 år. Vid 75 års ålder kommer 1 av 11 australiensiska kvinnor att diagnostiseras med bröstcancer. Även om forskningen om bröstcancer hos kvinnor från ursprungsbefolkningen är mer begränsad, löper de hälften så stor risk att diagnostiseras med bröstcancer som kvinnor som inte tillhör ursprungsbefolkningen.

Orsaker till bröstknölar

Benigna orsaker till bröstknölar

Att ha en bröstknöl betyder inte automatiskt att patienten har bröstcancer, eftersom endast 11 % av de personer som presenterar bröstknölar visar sig ha bröstcancer. Dessutom är många bröstcancerformer lokaliserade och kan behandlas effektivt om de diagnostiseras tidigt. De flesta bröstknölar är godartade bröstsjukdomar, en rad tillstånd som kan orsaka bröstknölar men som inte är cancerframkallande. Vissa godartade bröstsjukdomar är dock förknippade med en något ökad risk för cancer i framtiden, beroende på patientens medicinska historia, familjehistoria och riskfaktorer. Kontakta din läkare för ytterligare råd och lämpliga undersökningar av en bröstknöl.

Följande tillstånd är vanliga, godartade orsaker till bröstknölar och ökar inte risken för bröstcancer i framtiden.

• Bröstcystor – blockerade kanaler i bröstet skapar en liten, vätskefylld säck – dessa är vanliga runt klimakteriet. De kan ibland vara smärtsamma och hanteras lätt genom dränering med en nål;
• Mastit – vanligtvis på grund av en infektion utvecklar bröstet ett område med inflammation som kan vara hårt, rött eller ömt. De är vanliga under amning och kan variera från enkla infektioner till komplicerade abscesser som kräver aggressiv behandling. Mastit som inte svarar på behandling bör utredas vidare med biopsi för att säkerställa korrekt diagnos;
• Lipom – en godartad tumör av fettceller som kan uppstå var som helst i kroppen. De är vanliga och i allmänhet mjuka och smärtfria.

Vissa godartade bröstsjukdomar är i sig inte cancerframkallande men kan medföra en liten ökning av risken för bröstcancer i framtiden. Nivån på denna risk beror på patientens medicinska och familjehistoria. Dessa inkluderar:

• Fibroadenom – områden med överväxt av normal bröstvävnad på grund av hormonell stimulering som är vanliga hos yngre kvinnor. De är i allmänhet smärtfria, mjuka och rörliga. De avlägsnas om de är större än 2 cm, växer snabbt eller orsakar lidande för patienten;
• Intraduktala papillom – godartade tumörer i den vävnad som kantar mjölkgångarna i bröstet. De kan vara enstaka eller flera och kan orsaka vätskeutflöde från bröstvårtan. De är vanligtvis inte förknippade med cancer och ses oftast hos kvinnor i åldern 30-50 år;
• Tubulära adenom – godartade tumörer av celler i bröstkörtlar, de är sällsynta men vanligast hos yngre kvinnor;
• Phyllodes tumör – sällsynta tumörer i bröstvävnad som kan vara svåra att diagnostisera. De liknar fibroadenom men har större tendens att återkomma. I sällsynta fall kan en Phyllodes-tumör vara cancerartad och sprida sig till avlägsna vävnader och avlägsnas därför kirurgiskt om den diagnostiseras.

Många andra sällsynta tillstånd kan visa sig som en bröstknöl. För ytterligare information, kontakta din husläkare.

Maligna orsaker till bröstknölar

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor (exklusive hudcancer) och den näst vanligaste orsaken till dödsfall i cancer hos kvinnor. De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av bröstcancer är ålder, ålder vid första menstruation, ålder vid första förlossning, hormonella faktorer, familjehistoria och en historia av onormala bröstbiopsier.

Bröstcancer kan först uppträda som en palpabel bröstknöl (kan kännas genom att trycka en hand på platsen) och kan vara smärtfri. Alla förändringar i bröstets eller hudens utseende, bröstvårtsutflöde, bröstvårtsinversion och bröstsmärta bör rapporteras till din familjeläkare för vidare utredning.

Bröstcancer klassificeras i stort sett som duktig (som härstammar från mjölkgångarna inne i bröstet) eller lobulär (som härstammar från den bröstvävnad som omger mjölkgångarna). Bröstcancer föregås av en rad olika stadier av cellförändringar; normala bröstceller tar en onormal form (atypisk hyperplasi), utvecklas till lokala områden med cancerceller (carcinoma-in-situ) och sedan till ren bröstcancer som kan sprida sig till andra delar av kroppen. Dessa förändringar klassificeras också efter området (duktalt eller lobulärt), därav termerna duktalt carcinoma-in-situ (DCIS) och lobulärt carcinoma-in-situ (LCIS). Ungefär 80 % av bröstcancer har duktalt ursprung och 12 % är lobulärt, och de återstående fallen utgörs av mer sällsynta orsaker till bröstcancer.

Sällsynta typer av bröstcancer är lymfom i bröstet, spridning av cancer från andra vävnader till bröstet (t.ex. från tunntarmscancer) eller cancer i blodkärlen i bröstet (angiosarkom i bröstet).

Historia

Även om många bröstknölar inte är bröstcancer bör alla patienter som presenterar en bröstknöl undersökas noggrant för att utesluta möjligheten. Vid en ny bröstknöl kommer din läkare att ta en anamnes och utföra en fullständig fysisk undersökning. Din läkare kan också instruera dig i hur du ska utföra självundersökning av bröstet.

Viktiga frågor som din läkare kommer att ställa till dig är bland annat:

• Bristknölarnas placering, storlek och antal;
• När och hur knölen först uppmärksammades;
• Någon svullnad, smärta eller ömhet i knölen;
• Någon förändring i storlek eller symtom i förhållande till din menstruationscykel;
• Andra bröstsymptom, t.ex. ömhet, smärta, bröstvårtor som dras in eller vänds inåt, inflammation, bröstvårtsutflöde eller hudförändringar (rodnad, svullnad eller veckning av huden);
• Andra symtom, t.ex. feber, viktnedgång, aptitlöshet;
• Någon riskfaktor för bröstcancer, inklusive ålder, familjehistoria, ålder vid första menstruation, antal graviditeter, användning av hormonersättningsterapi, fetma, överdriven alkoholkonsumtion och strålningsexponering;
• En betydande tidigare sjukdomshistoria, inklusive historik med knölar eller problem i bröstet, bröstcancer eller cancer i barndomen;
• Medicinering, särskilt användning av hormonella läkemedel;
• Menstruationshistoria (senaste normala menstruation, regelbundenhet i menstruationscykeln, cykelns längd, dysmenorré, ovanlig eller onormal menstruation, premenstruella symtom); och
• Din familjehistoria, det vill säga släktingar med bröstproblem eller bröstcancer.

Undersökning

En fullständig bröstundersökning bör omfatta båda brösten, bröstvårtorna och omgivande lymfkörtlar samt en grundlig allmänundersökning. Syftet med undersökningen är att upptäcka eventuella tecken som tyder på bröstcancer eller andra bröstsjukdomar. Vid en klinisk undersökning bör man bedöma bröstknölens storlek, form, konsistens, rörlighet och ömhet, bröstvävnadens beskaffenhet och förekomsten av eventuella palpabla lymfkörtlar. Att känna av en bröstknöl kan vara ganska svårt, eftersom alla bröst har varierande kombinationer av körtlar, fibrös vävnad och fett, och många kvinnor har naturligt klumpiga bröst.

För mer information, se Anatomi av bröstet.

Undersökningar

Efter en grundlig anamnes och fysisk undersökning kan din läkare hänvisa dig till särskilda undersökningar för att fastställa orsaken till bröstknölen. Användningen av olika undersökningar beror på anamnesen och undersökningsresultaten. Till exempel är mammografi en mindre effektiv undersökning hos yngre kvinnor. Syftet med dessa undersökningar är att noggrant skilja godartade från elakartade bröstsjukdomar.

Mammografi

En mammografi använder lågenergiröntgenstrålar för att avbilda bröstet. För en kvinna över 30 år som presenterar en ny bröstknöl är en mammografi en lämplig första undersökning. Det används också vid screening för bröstcancer för att upptäcka bröstknölar som inte kan kännas. En mammografi kan identifiera misstänkta drag i en bröstknöl, men den kan inte avgöra om knölen är godartad eller inte.

Ultraljud

Ultraljud är en lämplig första undersökning för kvinnor som är under 30 år eller gravida och har en bröstknöl. Det är också användbart hos patienter med en palpabel bröstknöl och ett onormalt mammografiresultat. Ultraljud kan visa om en massa är cystisk eller solid och kan också användas för att styra aspiration (t.ex. för behandling av en bröstcysta) eller biopsi.

Magnetisk resonanstomografi (MRT)

Vid osäkra bildresultat kan MRT användas för att avbilda bröstet. Det används dock inte rutinmässigt på grund av ett stort antal falskt positiva resultat.

Vävnadsprovtagning – Fine Needle Aspiration (FNA)

Att ta ett vävnadsprov av en bröstknöl möjliggör en mer definitiv diagnos eftersom cellerna kan undersökas direkt. FNA (Fine Needle Aspiration) är ett mindre ingrepp där lokalbedövning används för att bedöva ett område av bröstvävnaden och en FNA-nål förs in i bröstknölen och sprutans kolv dras ut (aspireras) för att få ett cellprov. Det vävnads- eller vätskeprov som tas kan undersökas med avseende på förekomst av eventuella cancerceller. FNA kan också användas för att behandla en bröstcysta, genom att aspirera vätskan i själva cystan.

Vävnadsprovtagning – Core Needle Biopsy (CNB)

Core needle biopsy (CNB) är ett mer invasivt ingrepp än FNA, men är överlägset FNA när det gäller att upptäcka bröstcancer. Man använder en större, ihålig nål som möjliggör bättre provtagning av vävnaden i knölen, som sedan kan undersökas för malignitet. CNB styrs av mammografi eller ultraljud för att säkerställa att bröstknölen är korrekt provtagen.

Behandling

Den lämpliga behandlingen av en bröstknöl kräver användning av anamnes, undersökning och undersökningar för att fastställa en trolig diagnos. Även om godartade bröstsjukdomar är vanliga bör de alltid undersökas grundligt tills bröstcancer med säkerhet kan uteslutas.

Det ”trippeltestet” är en kombination av fysisk undersökning, bröstavbildning (vanligtvis mammografi) och biopsi (FNA eller CNB) för att beräkna ett trippeltestresultat. Trippeltestpoäng kan på ett tillförlitligt sätt skilja godartade från maligna orsaker till bröstknölar. Trippeltestning är viktigt för kvinnor med en bröstknöl. När en bröstknöl har bekräftats vara godartad kanske specifik behandling inte är nödvändig. Kontinuerlig övervakning av en bröstknöl rekommenderas så att eventuella förändringar i knölen kan upptäckas så tidigt som möjligt.

Om det bekräftas att en bröstknöl uppvisar maligna egenskaper beror den lämpligaste behandlingen på graden av lokal invasion och om cancercellerna har spridits till andra delar av kroppen. Detta kräver i allmänhet andra undersökningar, t.ex. en datortomografi eller lymfkörtelbiopsi.

Den lämpliga behandlingen av bröstcancer beror på cancertyp och cancerstadium samt på patientens ålder, hälsa och önskemål. I allmänhet kan behandlingen av tidig, lokaliserad bröstcancer omfatta kirurgi (t.ex. lumpektomi eller mastektomi) och/eller strålbehandling. Om cancercellerna har spridit sig till andra områden kan behandlingen också omfatta kemoterapimedel eller andra läkemedel. Valet, tidpunkten, nackdelarna och fördelarna med olika behandlingsstrategier beror dock på en patients individuella omständigheter och bör diskuteras i detalj med din behandlande läkare.

Denna artikel har vänligen granskats av Winthrop-professorn Christobel Saunders.

Mer information

För mer information om bröstcancer, typer av bröstcancer och dess utredningar och behandlingar, samt några användbara videor, se Bröstcancer.

1. Brennan M, Houssami N, French J. Behandling av godartade brösttillstånd. Del 2: Knölar och lesioner i bröstet. Aust Fam Physician. 2005; 34(4):253-5.
2. Talley NJ, O’Connor S. Klinisk undersökning: A Systematic Guide to Physical Diagnosis (4:e upplagan). Eastgardens, NSW: MacLennan & Petty; 2001.
3. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Bröstsymptom bland kvinnor som är inskrivna i en hälsovårdsorganisation: frekvens, utvärdering och resultat. Ann Intern Med. 1999;130(8):651-7.
4. Australian Institute of Health and Welfare & National Breast and Ovarian Cancer Centre. Bröstcancer i Australien: en översikt, 2009. Cancer series no. 50. Kat. nr. CAN 46. Canberra: AIHW. Tillgänglig från: http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=6442468297&tab=2
5. Cunningham J, Rumbold AR, Zhang X & Condon JR. Incidens, etiologi och resultat av cancer hos ursprungsbefolkningar i Australien. Lancet Oncology. 2008; 9(6):585-595.
6. Pearlman MD, Griffin JL. Godartade bröstsjukdomar. Obstet Gynecol. 2010;116(3):747-58.
7. Courtillot C, Plu-Bureau G, Binart N et al. Godartade bröstsjukdomar. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005; 10(4):325.
8. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJ. Aberrations of normal development and involution (ANDI): Ett nytt perspektiv på patogenes och nomenklatur för godartade bröstsjukdomar. Lancet. 1987; 2(8571):1316.
9. Inch S, von Xylander S. Mastit: Causes and Management. Världshälsoorganisationen. 2000. Tillgänglig online från Världshälsoorganisationen .
10. Dixon JM. Bröstinfektion. In: ABC of Breast Diseases, Dixon JM (Ed), Blackwell Publishing, Oxford 2006. s.19.
11. Kamal RM, Hamed ST, Salem DS. Klassificering av inflammatoriska bröstsjukdomar och stegvis diagnostik. Breast J. 2009; 15(4):367-80.
12. Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T et al. Incidence and management of complex fibroadenomas. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(1):214-8.
13. Dupont WD, Page DL, Parl FF. Långsiktig risk för bröstcancer hos kvinnor med fibroadenom. N Engl J Med. 1994; 331(1):10-5.
14. Guray M, Sahin AA. Godartade bröstsjukdomar: klassificering, diagnos och behandling. Onkolog. 2006; 11(5):435-49.
15. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Godartade bröstsjukdomar och risken för bröstcancer. N Engl J Med. 2005; 353(3):229-37.
16. Zimmerli L, Yurtsever H, Conen D et al. En diabetisk bröstknöl. Lancet. 2001; 357(9269):1670.
17. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S et al. Radiologisk utvärdering av bröstsjukdomar i samband med graviditet och amning. Radiographics. 2007; 27 Suppl 1:S101-24.
18. Povoski SP, Jimenez RE. En omfattande utvärdering av det 8-gauge vakuumassisterade Mammotome(R)-systemet för ultraljudsstyrd diagnostisk biopsi och selektiv excision av bröstförändringar. World J Surg Oncol. 2007; 30;5:83.
19. Akçay MN, Salam L, Polat P et al. Mammatuberkulos – vikten av att känna igen och skilja den från en malignitet i bröstet: rapport om tre fall och genomgång av litteraturen. World J Surg Oncol. 2007; 18;5:67.
20. Loprinzi CL, Okuno Sh, Pisansky TM et al. Postoperativa förändringar i bröstet som efterliknar inflammatorisk bröstcancer. Mayo Clin Proc. 1996;71(6):552-5.
21. Nzegwu MA, Agu KA, Amaraegbulam PI. Idiopatisk granulomatös mastitlesion som efterliknar inflammatorisk bröstcancer. CMAJ. 2007; 176(13):1822.
22. Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous system. J Natl Cancer Inst. 2011;103(9):714-36.
23. National Cancer Institute. Verktyg för riskbedömning av bröstcancer. U.S. National Institutes of Health. 2011; tillgänglig online från: http://www.cancer.gov/bcrisktool/breast-cancer-risk.aspx .
24. Hammer C, Fanning A, Crowe J. Overview of breast cancer staging and surgical treatment options. Cleve Clin J Med. 2008; 75 Suppl 1:S10-6.
25. Li CI, Anderson BO, Daling JR et al. Trends in incidence rates of invasive lobular and ductal breast carcinoma. JAMA. 2003; 289(11):1421-4.
26. Gupta C, Malani AK, Rangineni S. Breast metastasis of ilial carcinoid tumor: case report and literature review. World J Surg Oncol. 2006; 4:15.
27. Yang WT, Lane DL, Le-Petross HT et al. Breast lymphoma: imaging findings of 32 tumors in 27 patients.
28. Murtagh J. General Practice (4th edition). New York: McGraw-Hill; 2007.
29. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bröstcancer. 2011; tillgänglig från: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf .
30. Parikh JR. ACR Appropriateness Criteria on palpable breast masses. J Am Coll Radiol. 2007; 4(5):285-8.
31. Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y et al. Utförande av diagnostisk mammografi för kvinnor med tecken eller symtom på bröstcancer. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(15):1151-9.
32. Donegan WL. Utvärdering av en palpabel bröstmassa. N Engl J Med. 1992; 327(13):937-42.
33. Flobbe K, Bosch AM, Kessels AG et al. Ultraljudets ytterligare diagnostiska värde vid diagnos av bröstcancer. Arch Intern Med. 2003; 163(10):1194-9.
34. Kamphausen BH, Toellner T, Ruschenburg I. The value of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology of the breast: 354 fall med cytohistologisk korrelation. Anticancer Res. 2003; 23(3C):3009-13.
35. Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a symptomatic breast clinic. Eur J Surg Oncol. 2003; 29(4):374-8.
36. Morris KT, Pommier RF, Morris A. Usefulness of the triple test score for palpable breast masses; discussion 1012-3. Arch Surg. 2001; 136(9):1008-12.
37. Reeves MJ, Osuch JR, Pathak DR. Utveckling av en klinisk beslutsregel för triage av kvinnor med palpabla bröstmassor. J Clin Epidemiol. 2003; 56(7):636-45.
38. Saunders, C. Personlig kommunikation. 12 september 2011.