Bookshelf

Function

Omkring 28 miljoner amerikaner över 12 år lider av migrän. Cirka 18 % av kvinnorna och 6 % av männen i USA lider av migrän. Cirka 38 % av dem som lider av migrän behöver förebyggande behandling, medan endast 3-13 % av migränpatienterna använder förebyggande behandling.

Profylaktisk migränbehandling bör övervägas hos patienter med mer än 3 migränhuvudvärk per månad eller minst 8 huvudvärkdagar under en månad. Patienter med svår försvagande huvudvärk trots lämplig akutbehandling eller patienter som är intoleranta eller har kontraindikationer för akutbehandling. Profylax bör också övervägas hos patienter med huvudvärk till följd av överanvändning av läkemedel, vissa migränesubtyper som hemiplegisk migrän, basilarisk migrän, migrän med förlängd aura eller om patienten föredrar det.

Profylaktisk behandling av migränhuvudvärk

Det är viktigt att fastställa frekvensen, varaktigheten och svårighetsgraden av huvudvärken samt eventuella utlösande faktorer som kan påskynda huvudvärken.

Alla patienter med migränhuvudvärk bör föra en huvudvärksdagbok för att fastställa frekvensen, svårighetsgraden och varaktigheten av huvudvärken. Det hjälper också till att identifiera eventuella utlösare som kan orsaka migränhuvudvärk. Några vanliga utlösare är miljöfaktorer som buller, lukt, mediciner (som OCP, HRT, H2-blockerare), mat (ost, vin, choklad) och beteendefaktorer som sömnbrist eller överdriven sömn. Om triggers kan identifieras och ändras kanske förebyggande läkemedelsbehandling inte behövs.

1. Farmakologiska terapier för migränprevention

Det finns olika läkemedel för profylax och prevention av migrän. Det är viktigt att välja rätt medel. Effekt, biverkningar, kontraindikationer, kostnad och följsamhet bör beaktas när man väljer rätt medel. Det är också viktigt att ta hänsyn till komorbida medicinska tillstånd och läkemedelsinteraktioner. Behandlingens effektivitet kan bedömas först efter en 2 till 3 månaders prövning; en fullständig prövning kan ta upp till 6 månader. Börja alltid med en låg dos och titrera upp långsamt. Monoterapi är att föredra eftersom det inte finns några betydande fördelar med att använda mer än ett läkemedel om det inte är indicerat för andra komorbida tillstånd. Patienterna bör omvärderas och läkemedlen bör helst avbrytas efter 1 år, även om de visar en förbättring av symtomen. Framgångsrik behandling definieras som en minskning av migränattacker med minst 50 %.

Migränattacker är förknippade med neuronal aktivering, som tros bero på kortikal spridningsaktivering (CSD) eller en hjärnstamsgenerator. Preventiva läkemedel hämmar CSD genom olika mekanismer, till exempel genom att blockera kalcium- och natriumkanaler, blockera gap junctions och hämma matrixmetalloproteinaser.

• Beta-blockerare

Propranolol är det vanligaste och ett av de effektivaste första linjens läkemedel som används för migränprofylax. Startdosen är 40 mg till 160 mg och kan gå upp till 320 mg dagligen. Det kan ta upp till 12 veckor med en adekvat dos för att terapeutiska fördelar ska visa sig.

Andra betablockerare som kan användas är timolol, atenolol och metoprolol. De bör övervägas hos patienter med underliggande kardiovaskulär sjukdom. Vanliga biverkningar av denna grupp av läkemedel är trötthet, illamående, yrsel, minskad motionstolerans och depression. Kontraindikationer är bland annat svår astma, perifer kärlsjukdom, svår bradykardi och hjärtblock.

• Antikonvulsiva läkemedel

Depakote och natriumvalproat är två antikonvulsiva läkemedel som används för migränprofylax. De är bland de förstahandsmedel som används för migränprevention. De är särskilt användbara vid långvarig och atypisk migrän. Vanliga biverkningar är illamående, sömnighet, håravfall, skakningar och hyperammonemi. De är kontraindicerade hos patienter med allvarlig leversjukdom och pankreatit. Natriumvalproat kan inte användas under graviditet på grund av teratogenicitet.

Topamax är ett annat läkemedel som används som ett förstahandsbehandlingsalternativ för migränprofylax. Topamax har jämförbar effekt med propranolol när det gäller att förebygga migränhuvudvärk. Det bör inledas i en låg dos med 25 mg dagligen och långsamt titreras upp till 100 mg två gånger dagligen. Patienterna bör fortsätta behandlingen i minst 2 till 3 månader innan behandlingseffekten utvärderas. Vanliga biverkningar är minnes- och koncentrationsproblem, parestesi, trötthet, illamående och anorexi. Topamax kan orsaka metabolisk acidos och även påskynda njursten, akut myopi och vinkelglasögon.

Gabapentin har liten effekt för att förebygga migrän. Den rekommenderade dosen är från 1200 till 2400 mg per dag. Vanliga biverkningar är somnolens och yrsel.

• Antidepressiva

Amitriptylin har visat sig ha viss nytta vid migränprevention. Det kan vara mer effektivt än propranolol vid blandad huvudvärk av migrän- och spänningstyp. Svar på behandlingen kan ses inom upp till 4 veckor och är snabbare än med betablockerare. Den dos som används är 20 till 75 mg dagligen.

Ett annat antidepressivt medel som troligen är effektivt vid migränprevention är venlafaxin. Det är förmodligen lika effektivt som amitriptylin. Den dos som används är 150 mg dagligen. Fluoxetin har också använts för migränprofylax. Vanliga biverkningar är viktökning, sömnighet, muntorrhet och urinretention. Kontraindicerat vid samtidig användning med monoaminoxidashämmare (MAOIs).

• Kalciumkanalblockerare

Effektiviteten av kalciumkanalblockerare vid förebyggande behandling av migrän är svag.

Verapamil har visat en svag effekt vid förebyggande av migrän. Det används som ett av de farmakologiska andrahandsalternativen för migränprofylax.

Flunarizin är en ospecifik CCB som har visat tecken på viss effekt. Det är inte tillgängligt i USA.

• Angiotensinblockerare: ACE-Is/ARBs

Lisinopril och kandesartan har visat viss, om än svag, effekt för att förebygga migrän.

• NSAIDs

De används för att förebygga menstruell migrän. Börja behandlingen några dagar före den förväntade starten av menstruationscykeln och fortsätt under de första dagarna.

• Triptaner

Zolmitriptan, frovatriptan och naratriptan har visat sig vara till nytta vid kortsiktigt förebyggande av menstruationsrelaterad migrän. De påbörjas flera dagar före förväntad debut och fortsätter i 5 till 6 dagar.

• Kalcitonin Gene-Related Peptide Therapy

USA:s FDA godkände Erenumab för behandling av migränprevention i maj 2018. Det är en monoklonal antikropp som medierar överföring av migränesmärta genom att binda till kalcitonin genrelaterad peptidreceptorn. Det kommer som en månatlig subkutan injektion. Vanliga biverkningar är reaktion på injektionsstället, förstoppning och kramper.

• Andra

Några andra läkemedel som har en viss men liten effekt för migränprevention är magnesium, vitamin B2, koenzym Q10, botulinumtoxin.

Nyttan av Botulinumtoxin A har inte bevisats statistiskt för behandling av episodisk migränhuvudvärk; däremot har det visat sig vara effektivt för behandling av kronisk huvudvärk.

Methysergid och fenelzin används som sista utväg för svåra och refraktära fall. Användning i mer än 6 månader kan orsaka hjärt- och retroperitoneal fibros.

• Alternativa terapier

Butterbur och feverfew är två växtbaserade läkemedel som finns tillgängliga för användning för migränprofylax. Studier har misslyckats med att bevisa någon väsentlig fördel med feverfew. Butterbur-extrakt som tillverkas av underjordiska delar av växten har godkänts av American Academy of Neurology och American Headache Society för att minska frekvensen av migrän.

2. Icke-farmakologiska terapier

Identifiera och ändra den utlösande faktorn om det är möjligt. Det är viktigt att föra huvudvärksdagbok för att identifiera triggers och följa reaktioner när triggers blir modifierade.

Terapier som kan hjälpa till att förebygga migrän är bland annat avslappning, akupunktur, massage, kognitiv beteendeterapi och biofeedback-tekniker.

FDA godkände en apparat för transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) i mars 2014 för att förebygga migrän. Fler studier behövs för att fastställa dess långsiktiga effekt.

2012 AHS/AAN Guidelines for Migraine Prevention in Adults

Läkemedel är indelade i 3 grupper:

Nivå A (läkemedel som har bevisad effektivitet och bör erbjudas till patienter som behöver migränprofylax): Natriumvalproat, valproinsyra, propranolol, timolol, topiramat, smörbuljong.

Nivå B (läkemedel som troligen är effektiva och som bör övervägas för migränprevention): Amitriptylin, malört, naproxen, fenoprofen, ketoprofen, ibuprofen, magnesium, atenolol, venlafaxin, riboflavin, histamin.

Nivå C (läkemedel med möjlig effektivitet och som kan övervägas för att förebygga migrän): Kandesartan, karbamazepin, lisinopril, pindolol, nebivolol, klonidin, cyproheptadin, koenzym Q10.