Blåsecancer

Förtida upptäckt av blåsans tumörer är förknippat med en bättre prognos. Ett utbildningsprogram för allmänheten och för läkare inom primärvården är avgörande för att främja tidig diagnos, inklusive screening av asymtomatiska patienter som är äldre än 45 år.

Då de flesta karcinom är förknippade med hematuri, bör blåscancer uteslutas som orsak till detta symtom. I vissa fall har en tumör i urinblåsan identifierats genom ultraljudsundersökning av njurarna och urinblåsan. På samma sätt har intravenös kontrasturografi använts för att diagnostisera blåscancer. En datortomografi (CT) kan avslöja tumören.

Den cystoskopiska undersökningen med djupa biopsier av de förändrade områdena är dock nödvändig för att ställa diagnosen och följa utvecklingen av urinblåsecancer. Urincytologi är ett test som vanligtvis utförs före cystoskopi och biopsi och som färgar ytan på cellerna i urinen och mikroskopiskt upptäcker maligna celler, med en känslighet på cirka 80-90 %. För väldifferentierade tumörer är chansen att upptäcka cancerceller vanligtvis otillfredsställande.

Tumörmarkörer har nyligen blivit tillgängliga och har högre känslighet än traditionell urocytologi, men lägre specificitet. Därför kan de öka sannolikheten för att upptäcka sjukdomen i ett tidigt skede.

Den definitiva diagnosen ställs vid resektion av tumören, som en del av en histologisk undersökning. Efter diagnosen är det lämpligt att söka efter metastaser. Blåsecancer sprids via blodomloppet oftast till lungor, lever och skelett. En datortomografi av bäckenet, förstorad för lymfkörtlar, samt ultraljud av levern, röntgenundersökning av bröstkorgen för lung- och benmetastaser rekommenderas.

Fysisk undersökningRedigera

Fysisk undersökning, inklusive digital rektalundersökning och bimanuell palpation av bäckenet, rekommenderas när hematuri upptäcks. 85 % av patienterna med urinblåsecancer har dock till en början en ytlig, icke-palpabel tumör. Fysisk undersökning och anamnes, inklusive kontroll av tecken på sjukdom, t.ex. massor eller något annat som verkar onormalt, och anamnes på patientens tidigare sjukdomar och behandlingar, spelar dock en viktig roll för att diagnostisera urinblåsecancer och för att utesluta andra samtidiga patologier.

Bildgivande undersökningarRedigera

Intravenös urografiRedigera

Stora tumörer kan ses som fyllnadsdefekter i urinblåsan eller asymmetri i expansionen av urinblåsans väggar vid fyllning i invasiva tumörer. Intravenös urografi utförs också för att upptäcka fyllnadsdefekter i kalottarna, njurbäckenet och urinledarna samt hydronefros som kan tyda på förekomst av urotelcancer eller invasion av blåsmuskeln i urinledarmynningen. Behovet av rutinmässig intravenös urografi som en första diagnostisk metod ifrågasätts på grund av den låga förekomsten av signifikanta fynd med denna teknik.

UltraljudEdit

Ultraljud används allt oftare som ett första avbildningstest av urinvägarna, inte bara för att man undviker användningen av intravenösa kontrastmedel som vissa patienter kan vara allergiska mot, utan också för att transducerna blir allt känsligare och möjliggör förbättrad avbildning av de övre urinvägarna och urinblåsan. Ultraljud i buken gör det möjligt att urskilja njurmassor, hydronefros och att visualisera intraluminala fyllnadsdefekter i blåsan. I kombination med vanlig bukröntgen kan ultraljud vara mer exakt när det gäller att klarlägga orsaken till hematuri än intravenös urografi och visar sig vara bättre lämpad för att upptäcka tumörer i urinblåsan.

Komputerad axialtomografiRedigera

Komputerad axialtomografi CT är en del av utvärderingen av invasiva tumörer i urinblåsan och utvärderingen av lymfkörtelsmetastaser i bäckenet och i buken. Det är användbart för att förutsäga sjukdomens lokala omfattning genom att visualisera den perivesikala vävnaden, som kan vara onormal på grund av inflammatoriska processer som orsakats av tidigare transuretrala resektioner och som kan leda till ett avancerat stadium. CT gör det möjligt att bedöma lymfkörtelförstoringen, men ger ingen information om sjukdomens mikroskopiska utseende. Känsligheten för att upptäcka lymfkörtelmetastaser är därför låg. På grundval av detta är CT:s huvudsakliga användbarhet begränsad till upptäckt av adenomegali och eventuella levermetastaser.

Bone scanEdit

Den kliniska betydelsen av att utföra en rutinmässig benskanning före radikal cystektomi vid infiltrerande blåsetumörer är tveksam, utom vid förekomst av en förhöjd nivå av alkaliskt fosfatas eller hos patienter som uppvisar bensmärta.

UrinproverRedigera

Urinodling och urinsediment bör tas fram för att utesluta annan patologi, till exempel urinvägsinfektion. Visualisering av maligna celler i urinen är mycket användbart vid höggradigt malignt carcinom in situ. Prov för cytologi bör tas när patienten är väl hydrerad för att optimera visualiseringen av cancerceller. Urinprov för cytologi bör inte tas från morgonens första urin. Även om bildundersökningar av de övre urinvägarna eller urinblåsan är negativa kan positiva fynd av urincytologi tyda på en cancerkälla på vilken plats som helst i urinvägarna, i njurkalotten, längs urinledarna, i urinblåsan och i urinröret.

Dessutom utesluter en negativ urincytologi inte nödvändigtvis förekomsten av låggradig cancer i urinblåsan. Cytologisk tolkning kan vara problematisk på grund av låg cellsamling, atypier, degenerativa förändringar och terapeutiska förändringar som bidrar till ökad svårighet. Dessa argument uppmuntrar till att undersöka mer tillförlitliga urintest för att upptäcka urothelialcancer.

Nya test för att ersätta cytologiEdit

Många studier har utförts för att utvärdera urinmarkörer. Blåsantigentester, NMP22 (Nuclear Matrix Protein), fibrinnedbrytningsprodukter och andra är kommersiellt tillgängliga. Många av dessa tester har en högre känslighet när det gäller att upptäcka urinblåsecancer, men specificiteten är mycket lägre. Falskt positiva resultat kan därför leda till onödiga bildundersökningar eller biopsier av urinblåsan. Det är därför oklart om dessa tester ger ytterligare information som gör det möjligt att fatta användbara behandlings- och prognostiska beslut för ytliga blåstumörer i avsaknad av data från prospektiva multicenterstudier. Genom att kombinera dessa nya markörer kan man optimera deras prestanda, så att fördelarna med det ena testet korrigerar nackdelarna med det andra. Tills slutgiltiga uppgifter om nyttan av de nya markörerna finns tillgängliga eller bättre markörer hittas kommer urincytologi att förbli det primära testet för urinblåsecancer.

Cystoskopi och transuretral resektion (TUR)Edit

Diagnosen av urinblåsecancer är i slutändan beroende av en cystoskopisk undersökning av urinblåsan och en patologisk utvärdering av de resekverade skadorna. Cystoskopi ger information om tumörens storlek, läge och utseende i blåsan. Dessa cystoskopiska observationer bör, förutom att beskrivas skriftligen, ritas in på ett schema eller lagras i foto- eller videoformat. Cystoskopi kan inledningsvis utföras utan bedövning vid bedömning av en patient med blåscancer. Om en blåscancer har upptäckts tidigt med hjälp av bilddiagnostik eller om en urincytologi tidigare har varit positiv kan cystoskopidiagnostik utelämnas och patienten kan planeras för cystoskopi och biopsi eller tumörresektion under narkos. En del av vävnaden eller hela området tas bort och skickas till laboratoriet för analys. När patienten är bedövad ska en bimanuell undersökning utföras, först för att bedöma om det finns en palpabel massa i blåsan och, om sådan finns, för att bedöma hur den fäster vid bäckenväggen. Den bimanuella undersökningen kan utföras före eller efter transuretral resektion.

Närvaro av en palpabel massa efter resektion innebär att det finns en extravesikal tumör. Den kan vara av särskilt intresse vid uppföljning av resultatet av bestrålning vid prekistektomi. TUR för blåscancer måste utföras med största möjliga bevarande av strukturen och tumörens förhållande till blåsväggens lager. I första hand har man alltid använt sig av hur mycket tumören invaderar de olika lagren i blåsväggen för att stadiebestämma blåscancer och avgöra prognosen. För patologisk utvärdering bör de mer ytliga delarna av tumören reseceras separat från de djupare delarna. Elektrisk kauterisering bör användas i så liten utsträckning som möjligt för att bevara patologiska detaljer och för att undvika cauteriseringsartefakter. Biopsiprover från tumören och från misstänkta områden bör tas från hela sjukdomsområdet. Både kalla stansbiopsier bör utföras för att bevara den histologiska strukturen och biopsier från TUR för att fastställa sjukdomens omfattning. Slumpmässiga biopsier av normal slemhinna är indicerade vid positiv cytologi, även om det inte finns någon tumör eller någon icke-papillär tumör. Slumpmässiga biopsier hos patienter med solitära papillära lesioner är kontraindicerade eftersom de inte ger någon ytterligare information och eftersom de kan vara farliga, eftersom slemhinnelesioner kan leda till att tumörceller inplanteras. TUR-biopsier av prostataurethra är indicerade vid misstänkt carcinoma in situ i urinblåsan på grund av den höga frekvensen av involvering av prostataurethra.

Minimal testsammanfattning för misstänkt urinblåsecancerRedigera

1. Fysisk undersökning, inklusive digital rektalundersökning och palpation av bäckenet.
2. Ultraljud av njure och urinblåsa eller intravenös urografi.
3. Cystoskopi med beskrivning av tumörens storlek, läge och utseende.
4. Urinalys.
5. Transuretral resektion med: biopsier av de olika vävnadslagren, slumpmässiga biopsier vid positiv cytologi eller icke-papillär tumör och biopsi av prostataurethra vid misstanke om Tis.

I fall av blåscancer som infiltrerar muskelskiktet och där radikal behandling är indicerad bör följande utföras:

1. Röntgen av bröstkorgen.
2. Intravenös urografi eller CT-scanning av buken och bäckenet.
3. Ultraljud av levern.
4. Benskiktsundersökning vid förekomst av symtom eller förhöjt alkaliskt fosfatas.

Benskiktsundersökning vid förekomst av symtom eller förhöjt alkaliskt fosfatas.