Abstract
Avbildningsteknik med dess framsteg inom urologin är en välsignelse för de patienter som behöver minimalt invasiva metoder för olika njursjukdomar. Dessa tillvägagångssätt kräver en exakt kunskap om den normala och varierande anatomin hos kärlstrukturerna vid njurens hilum när det gäller deras arrangemangsmönster och uppdelning. I denna artikel beskrivs ett bilateralt avvikande arrangemang av strukturerna vid njurens hilum samt deras speciella förgreningsmönster, vilket är av klinisk och kirurgisk relevans. Flera förgreningar av njurkärlen observerades i båda njurarna, vilket ledde till att hila var överbelastade. Den högra njurartären delade sig omedelbart efter sitt ursprung i två grenar. Den övre grenen representerade en avvikande artär medan den nedre grenen gav fem delningar. Den vänstra njurartären delade sig också i två grenar långt före hilum som främre och bakre delningar. Den främre grenen hade ett bågformigt förlopp och gav 6 grenar. Den bakre grenen gav tre slutgrenar innan den gick in i njursubstansen. Förutom onormala hilarstrukturer var den normala arkitekturen hos båda njurarna förändrad och den vänstra njurens hilum återfanns på dess främre yta.
1. Introduktion
Njurarna är ett par utsöndringsorgan som ligger en på vardera sidan av ryggraden retroperitonealt. Njurarna är bönformade och har en tjock och rundad översta pol och en tunn och spetsig understa pol. Renal hilum är en djup vertikal spricka i dess mediala kant som ligger cirka 5 cm från mittlinjen mittemot L1-kotans nedre kant. Den kommunicerar med njursinus i njuren. Enligt den konventionella beskrivningen i de vanliga anatomiläroböckerna är njurvenen vanligtvis den främre delen av hilum, med njurartären bakom den och njurbäckenet längre bakåt. Bilaterala avvikande variationer av njurkärlen tillsammans med en onormal form på hilum har dock ännu inte rapporterats.
Kunskap om anatomin hos njurens ureteropelvinska korsning är väsentlig för att förstå urinvägssjukdomar och olika kirurgiska ingrepp som skonar nefronet. Denna studie beskriver det bilaterala onormala arrangemanget av strukturerna vid njurens hilum vilket är av klinisk och kirurgisk relevans.
2. Fallrapport
Under dissektion av en cirka 60-årig manlig kadaver observerade vi onormala positioner och förgreningsmönster hos njurkärlen som orsakade ett överbelastat njurhjälum. Variationen var bilateral (figur 1). Hilusregionen dissekerades noggrant och strukturerna och deras relationer definierades tydligt. Den normala arkitekturen hos den bönformade njuren var helt förvrängd bilateralt. Bildandet av njurbäckenet var normalt på båda njurarna men variationen är som rapporteras nedan.
Anomalt vaskulärt förgreningsmönster och dessas förlopp i hilan på bilateral njure. IVC: inferior vena cava, AA: abdominell aorta, RU: höger urinledare, RTV: höger testikelkärl, LTV: vänster testikelkärl, RRV: höger njurvena, LRV: vänster njurvena och LSRV: vänster supra njurvena.
2.1. På höger sida
Renalartären (RA) med sitt normala ursprung och förlopp från bukaorta delade sig omedelbart i två grenar (figur 2). Den övre grenen genomborrade njurens övre pol utan att passera genom hilum. Den utgjorde den avvikande artären (AA). Den gav en tunn gren som gick ner till hilum. Den nedre grenen gick fram till hilum och strax innan den gick in i njursubstansen gav den sex delningar. De fyra övre grenarna nådde hilum och passerade framför njurvenen, medan de två nedre grenarna passerade bakom den. De två bifloderna till njurvenen (RV) förenades efter att ha kommit ut från hilum till en enda stam som höger njurvena utanför hilum och den rann ut i vena cava inferior.
Högre njure: Visar överbelastat hilum på grund av njurartärens (RA) flerväxlande förgreningsmönster. AA: avvikande artär, RV: njurvena, IVC: vena cava inferior och U: urinledare.
2.2. På vänster sida
Hilum var brett och beläget på den främre ytan i stället för sitt normala anatomiska läge i medialkanten (figur 3).
Vänster njure: Visar trängselskadat hilum och njurens förvrängda form. RA: njurartär, RV: njurvena, IVC: vena cava inferior, U: urinledare och LTV: vänster testikelvena.
Vänster njurartär uppstod från bukaorta, innan den kom in i hilum förgrenade den sig i två avdelningar. Den främre divisionen uppvisade ett bågformigt förlopp ytligt i förhållande till njurvenernas biflöden och gav 6 grenar. De två översta grenarna utgjorde de avvikande artärerna och gick in i njurens övre pol. En av de avvikande artärerna gav, innan den trängde in i njursubstansen, den högra nedre övernjureartären. Den bakre divisionen löpte bakom njurbäckenet och den bakre divisionen av njurvenen och gav tre grenar. Sammanlagt genomborrade alltså 8 grenar njurhjälmen och 2 grenar genomborrade njurens övre pol.
Njurvenens främre och bakre bifloder efter att ha kommit ut separat från den vänstra njurens hjälm förenades för att bilda en enda stam som rann ut i vena cava inferior. Före föreningen förenade den bakre delen sig med den främre delen på ett snett sätt. Den främre divisionen tog emot vänster testikelvena (LTV). Den vänstra suprarenala venen (LSRV) dränerades in i stammen av den vänstra njurvenen. Så anordningen av strukturerna i vänster njurs hilum från främre till bakre aspekt var främre division av njurvenen- främre division av njurartären-njurbäckenet-posteriora division av njurvenen-posteriora division av njurartären (A-V-P-V-A).
Den schematiska framställningen av det bilaterala njurhilarmönstret med förvrängda former av njurarna visas i figur 4.
3. Diskussion
Och även om onormala former, positioner och vaskulära variationer av njurarna har rapporterats tidigare, finns det såvitt vi vet inga rapporter om bilaterala onormala variationer av njurkärlen som presenteras i den här artikeln. De variationer som rapporteras här är säregna och unika. Variationer i njurkärlens förgreningsmönster kan troligen vara orsaken till att njurens form förändras från den normala bönformen till den retortflaskform som ses här. Morishima et al. rapporterade en diamantformad vänster njure som låg lägre än normalt, vars hilum var vidöppet och vände sig framåt. En diskoidformad ektopisk njure som är belägen framför den högra gemensamma iliakala artären har också rapporterats . Denna njure hade också associerade vaskulära variationer i njurkärlen.
Avvikelserna i njurartärerna beror huvudsakligen på njurens olika utvecklingslägen. Otillräcklig degeneration av de mesonefriska artärerna leder till förekomst av mer än en njurartär. Variationer i njurartärerna delas in i två typer: ”tidig förgrening” och ”extra njurartärer”. Vid tidig förgrening är den huvudsakliga njurartären mer proximal till hilum. Extra njurartärer delas in i hilariska (accessoriska) och polära (avvikande) artärer. Hilariska artärer tränger in i njuren genom hilum tillsammans med huvudnjurartären; polära artärer tränger in i njuren direkt genom kapseln från utsidan av hilum . De avvikande artärerna representerar de fetala artärerna. Det är vanligt att en av de fetala artärerna finns kvar (30 % av individerna), som vanligtvis utgår från aorta till njurens nedre pol . Men i det aktuella fallet kommer den varken från aorta eller tränger igenom den nedre polen. I det aktuella fallet delade sig njurartärerna på båda sidorna i underavdelningar, varav en del återigen delade sig i mindre grenar innan de trängde in i hilum och delningen av artären på vänster sida hade ett ovanligt välvt förlopp. Även de främre och bakre delarna av njurvenen, efter att ha kommit ut separat från njurens hilum, förenades till en enda stam på båda sidor.
En studie utförd av Kaneko et al. presenterade 25 % multipla njurartärer som inkluderade de polära njurartärerna . I litteraturen fann Baptista-Silva et al. en betydande förekomst av anatomiska variationer i vänster njurvena (ca 92 %), och förekomsten av multipla högra njurvenor (mer än två kärl) konstaterades i ca 8-9,7 % av fallen. Å andra sidan påpekade Bergman et al. att njurvenerna uppvisar mindre variation än njurartärerna och att multipla njurvener är sällsynta på vänster sida (1 %) och vanliga på höger sida (28 %) . Senecail et al. beskrev att njurvenernas anomalier kan utgöra verkliga fällor vid tolkningen av bukbilder, särskilt vid datortomografi eller MRT, där de inte alltid känns igen . De onormala bilderna kan vara en källa till tekniska svårigheter vid diagnostisk eller terapeutisk angiografi . Enligt Bayramoglu et al. är variationer i antalet njurartärdivisioner i Hilarområdet i allmänhet förknippade med njurmissbildningar hos embryot .
Rouvière et al. observerade 29 %-65 % incidenser med onormalt förlopp av njurkärl som korsar njurbäckenet som orsakade ureteropelvinobstruktion . Obstruktion, strikturer och stenos kan bero på någon form av yttre kompression. Den mest tillförlitliga orsaken till extrinsisk obstruktion av ett njurkärl kan tillskrivas en ofullständig rotation av njuren . Njurens rotationsdefekt vittnar därför om onormal placering av strukturer i hilum . Vid ett kirurgiskt ingrepp som kräver en dissektion av Hilum hilar måste kärlen och njurbäckenet klämmas separat, vilket är att föredra framför en bloc-klamring av njurhjälmen. En svår hilär dissektion kan leda till att en laparoskopisk operation omvandlas till ett öppet ingrepp. Anatomisk kunskap om fördelningen av strukturer i njurhjälmen är viktig för olika urologiska kirurgiska ingrepp. Således utgör de variationer som beskrivs i den aktuella observationen ett unikt mönster av medfödda njurkärlvarianter som har kirurgisk och radiologisk betydelse.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Sheetal Mohan, lektor, MMMC, och Ganesh Prasad, KMC, för deras konstnärliga arbete.