Behandling
FLUIDOR
Patienter med hyperosmolaritet som har adekvat urinproduktion och blodtryck vid sjukhusintag kan bli oliguriska och hypotensiva efter att insulin sänkt deras glukosnivå (och osmolaritet) till 250-350 mg per dL (13.9 till 19,4 mmol per L) om inte den totala vätskeförlusten i kroppen samtidigt ersätts. När den glukosuriska osmotiska belastningen försvinner sjunker urinproduktionen till oliguriska nivåer tills det totala kroppsvattnet och den intravaskulära volymen har återställts. Dessa patienter lider av den ”latenta chocken av uttorkning”.9 Detta tillstånd kan bli uppenbart genom snabb korrigering av hyperglykemi med insulin utan adekvat påfyllning av fritt vatten.
Hos patienter med okontrollerad diabetes varierar vätskeförlusterna från 100 till 200 ml per kg. Hos patienter med hyperosmolär hyperglykemi är den genomsnittliga vätskeförlusten cirka 9 L.8
En beräkning av effektiv osmolaritet kan tjäna som vägledning för att bestämma vilken typ av vätskeersättning som ska användas.4,10 Normal serumosmolaritet är 290 ± 5 mOsm per L. En grov approximation av det uppmätta värdet kan erhållas enligt följande:
I denna ekvation är Na+ serumnatriumnivån, K+ serumkaliumnivån och BUN bloduranättikvävenivån. I vissa beräkningar utelämnas serumkaliumnivån.
Då urea är fritt diffusibelt genom cellmembranen, bidrar det föga till den ”effektiva” serumosmolariteten för det intracellulära utrymmet. Det är den effektiva osmolariteten som är avgörande för patogenesen av det hyperosmolära tillståndet och bestämningen av det osmotiska innehållet i ersättningslösningar.
Den måste göras en distinktion mellan osmolaritet, som är koncentrationen av en osmolär lösning, och tonicitet, som är det osmotiska trycket i en lösning. Tonicitet återspeglar lämpligare vad som kallas effektiv osmolaritet11 (tabell 1).4 Den initiala vätskeförskrivningen hos patienter med okontrollerad diabetes bör vara isotonisk tills den effektiva osmolariteten är känd.
Om den effektiva osmolariteten överstiger 320 mOsm per L föreligger en betydande hyperosmolaritet, och detta värde är vägledande för toniciteten hos den ersättningslösning som används.4,10 Över en effektiv osmolaritet på 320 mOsm per L kan hypotoniska kristalloider användas; under detta värde är isotoniska elektrolytlösningar att föredra.
Volymen och hastigheten för vätskeersättning bestäms av njur- och hjärtfunktion samt tecken på hypovolemi. Vanligtvis är ersättningsvolymerna 1 500 ml under den första timmen (15-30 ml per kg och timme), 1 000 ml under den andra och eventuellt tredje timmen och 500-750 ml under den fjärde timmen och eventuellt därefter. För läkaren är nyckeln till vätskehantering vaksam övervakning och justering av svaret på kontinuerlig basis.
Volymersättning är avgörande för att avgöra överlevnad och för att korrigera hyperglykemisk hyperosmolaritet. En studie12 av patienter med diabetisk ketoacidos dokumenterade att enbart hydrering (utan någon insulinadministration) minskade hyperglykemi, hyperosmolaritet, acidos och insulinreglerande hormonnivåer. I allmänhet administreras dock även insulin.
Riktlinjer för vätskeersättning vid hyperglykemisk hyperosmolaritet finns i tabell 2.4 Klinisk bedömning kan diktera modifiering av dessa rekommendationer.
Från början av behandlingen tjänar en sänkning av plasmaglukosnivån som ett index för adekvat rehydrering och återupprättande av njurperfusion. Om plasmaglukosnivån inte sjunker med 75 till 100 mg per dL (4,2 till 5,6 mmol per L) per timme innebär det vanligen antingen otillräcklig volymtillförsel eller försämrad njurfunktion, snarare än insulinresistens.4
Läkaren måste vara försiktig med okontrollerad diabetes hos patienter med njursvikt. Dessa patienter kan presentera sig med uttalad hyperglykemi och förhöjda BUN- och kreatininnivåer. Om njursvikt inte uppmärksammas och snabb vätskeersättning sätts in är de troliga konsekvenserna kongestiv hjärtsvikt och lungödem.
Hos patienter med hyperglykemi och njursvikt kan insulinadministration vara allt som behövs. Insulin minskar förhöjda serumkaliumnivåer. När glukosnivån sjunker rör sig vatten som befriats från sitt osmotiska grepp från den extracellulära vätskan till det intracellulära utrymmet (intracellulär vätska), vilket minskar manifestationerna av cirkulationsstopp.
En plötslig förlust av diabeteskontrollen vid förekomst av njursvikt kan orsaka lungödem och livshotande hyperkalemi. Båda dessa tillstånd kan vändas med enbart insulin.4
ELEKTROLYTER
Elektrolytunderskott hos patienter med okontrollerad diabetes ligger inom följande intervall: natrium, 7 till 13 mEq per kg; klorid, 3 till 7 mEq per kg; kalium, 5 till 15 mEq per kg; fosfat (som fosfor), 70 till 140 mmol; kalcium, 50 till 100 mEq; och magnesium, 50 till 100 mEq4,13 .
Klorid. En mängd olika fysiologiska multielektrolytlösningar (t.ex. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, lakterad Ringerlösning) har använts i stället för normal koksaltlösning2,4 för att undvika utveckling av hyperkloremi, vilket är vanligt när klorid ges i likvärdiga mängder med natrium vid behandling av ketoacidos.14-16 Dessa lösningar korrigerar också den ”maskerade” hyperkloremiska acidos som ibland förekommer hos patienter med diabetisk ketoacidos.14-16
Natrium. Förlust av natrium sker på grund av osmotisk diures och avsaknad av insulin, som är nödvändigt för distal tubulär natriumreabsorption. Eftersom natriumförlusterna är proportionellt mindre än vattenförlusterna kan hypernatremi uppstå. I avsaknad av insulin är glukos i stort sett begränsat till den extracellulära vätskekompartimenten. Glukosens osmotiska verkan gör att vatten strömmar ut från den intracellulära vätskan till den extracellulära vätskekompartmenten, med åtföljande utspädning av extracellulärt natrium.
En grupp forskare17 visade att den uppmätta natriumkoncentrationen i serum i närvaro av hyperglykemi kan korrigeras genom att man tillsätter 2.4 mmol per L till den uppmätta serumnatriumkoncentrationen för varje 100 mg per dL (5,6 mmol per L) som plasmaglukosnivån överstiger normalvärdet på 100 mg per dL.
Kalium. Kaliumbrist i hela kroppen är regeln vid okontrollerad diabetes och relaterade kroniska kataboliska tillstånd (t.ex. svält, kronisk dåligt kontrollerad diabetes), även om den aktuella serumkaliumkoncentrationen kan vara normal eller hög.18,19
Som i fråga om fosfat och magnesium är graden av kaliumbrist i hela kroppen ofta oupptäckt eller underskattad (på grund av de initialt förhöjda serumkoncentrationerna) tills korrigering av det underliggande kataboliska tillståndet har påbörjats. Vid denna tidpunkt, när kalium återvänder till sin intracellulära plats (tillsammans med magnesium och fosfat) under inflytande av insulin och förnyad proteinsyntes, kan bristen bli kemiskt och ibland kliniskt uppenbar om inte tillskott administreras under behandlingens tidiga faser.
Rekommendationer för kaliumadministrering hos vuxna ges i tabell 2.4 Kaliumersättning bör påbörjas under den första timmen av behandlingen om urinproduktionen är adekvat, elektrokardiogrammet (EKG) inte visar några tecken på hyperkalemi och serumkaliumnivån är mindre än 5 mEq per L (5 mmol per L). Användningen av kaliumacetat, kaliumfosfat eller en blandning av de två undviker administrering av överskottsklorid.2,4
Föreslagna behandlingsprotokoll för patienter med hyperosmolär hyperglykemi
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rättigheter att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade punkten, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
Syftet med kaliumersättning är att bibehålla normokalemi. Kroppens totala underskott av kalium kan och bör inte ersättas akut. Fullständig korrigering av kaliumnivån kräver dagar till veckor av stadig anabolism.
Även vid förekomst av njurinsufficiens kan tidig kaliumersättning vara indicerad eftersom, med undantag för urinförlust, alla andra faktorer som driver ner serumkaliumnivån hos den behandlade patienten inträffar. Försiktighet måste iakttas hos patienter med diabetisk nefropati som kan ha renal tubulär acidos i samband med hyperaldosteronism och hyporeninemi (och resulterande hyperkalemi).
När insulin administreras förflyttar sig kalium intracellulärt på grund av antingen insulinstimulering av natrium-kalium adenosintrifosfatas eller insulininducerad syntes av fosfatestrar intracellulärt. Dessa anjoner lockar in kalium i cellerna.19 Klorid är huvudsakligen en extracellulär anjon. För att ersätta intracellulära förluster bör därför kalium ges med en anjon som distribueras i den intracellulära vätskan (dvs. fosfat i stället för klorid).
Fosfat. Fördelarna och riskerna med fosfatreplementering hos patienter med okontrollerad diabetes har undersökts främst hos patienter med akut diabetisk ketoacidos.18,20,21 Hos patienter som inte fick tilläggsfosfat låg den genomsnittliga nadirvärdet för fosfatkoncentrationen endast i det måttligt hypofosfatematiska intervallet.22 Det har föreslagits23 att när diabetisk dekompensation sker under flera dagar eller veckor i samband med en långvarig osmotisk diures (vilket är typiskt för hyperglykemiska hyperosmolära tillstånd), är det mer sannolikt att kroppens totala förråd uttömmande än vid en akut sjukdom (dvs, en med en varaktighet på timmar till flera dagar) som diabetisk ketoacidos.
Kroniska kataboliska tillstånd, inklusive hyperosmolär diabetes, är troligen förknippade med allvarligare fosfatdepletion i hela kroppen och dess avslöjande under behandling, vilket ursprungligen noterades i refeeding-syndromet.24 Detta är inte förvånande, eftersom fosfat är den dominerande intracellulära anjonen.
Och även om fosfatersättning är fysiologiskt vettigt, finns det inga kontrollerade data som visar att det förändrar utfallet eller bidrar till överlevnaden hos patienter med okontrollerad diabetes, såvida inte allvarliga minskningar av fosfatnivån i serum (dvs. till mindre än 1,0 till 1,5 mEq per L ) är uppenbara. Den enda risken med att ge fosfat är den tillfälliga utvecklingen av hypokalcemisk tetani som beskrivs vid diabetisk ketoacidos,22 men detta tillstånd uppträder inte när magnesium tillförs.4
Magnesium. Så många som 40 procent av öppenvårdspatienter med diabetes och 90 procent av patienter med okontrollerad diabetes efter 12 timmars behandling är hypomagnesemiska.18 Manifestationer som tidigare tillskrivits hypokalemi och hypofosfatemi kan också bero på hypomagnesemi. Dessa manifestationer omfattar EKG-förändringar, arytmier, muskelsvaghet, kramper, stupor, förvirring och agitation.25
Som serumkaliumnivån är serummagnesiumkoncentrationen en opålitlig markör för kroppens totala lager av denna huvudsakligen intracellulära katjon. Många patienter har förhöjda serummagnesiumnivåer när de presenteras, och hypomagnesemi kan inte vara uppenbar förrän efter flera timmar. Serummagnesiumnivåerna och kroppens lager är parallella och speglar kaliumnivåerna vid hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom. Om inte njursvikt vid hypermagnesemi utesluter detta, är rutinmässig administrering av magnesium till patienter med okontrollerad diabetes säker och fysiologiskt lämplig.
VITAMINER
Om många patienter med diabetes och hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom uppfyller kriterierna för katabolisk undernäring löper de risk att utveckla refeeding-syndromet.26 Därför är det klokt att ge ett tillskott av B-komplex-vitaminer, särskilt tiamin.4,20