Behöver du läkemedel för din ”kemiska obalans”?

Naturligtvis var vi nyfikna när Dave var borta från skolan i många dagar. Det var 1991 och jag var gymnasieelev i en liten stad i Indiana. När han kom tillbaka efter en månads frånvaro berättade han att han hade en ”kemisk obalans” och hade fått medicin för att åtgärda den.

Det var första gången jag hörde talas om en kemisk obalans. Även om jag inte hade någon aning om vad det innebar kom jag att acceptera det som drivkraften bakom depression, bipolär sjukdom och andra psykiatriska tillstånd. Jag antog, tillsammans med otaliga andra, att medicinering behövdes för att åtgärda denna obalans.

Omkring ett decennium senare påbörjade jag mina doktorandstudier och började gräva i forskningen om depressionens sårbarhet. Jag ville förstå vad som gör att vissa människor är benägna att bli deprimerade, medan andra verkar vara skyddade.

Jag studerade först externa faktorer som leder till depression. Föga förvånande fann jag att upprörande livshändelser – t.ex. en älskad persons död, förlust av arbete eller skilsmässa – var kopplade till efterföljande depression.

Nästan undersökte jag psykologiska riskfaktorer och fann att den bästa förutsägelsen för att utveckla depression var personlighet, särskilt neuroticism. Detta resultat var inte heller överraskande med tanke på att neuroticism definieras som tendensen att uppleva negativa känslomässiga tillstånd.

Som både livshändelser och neuroticism var betydande prediktorer, var storleken på deras effekt blygsam. Jag hade sett fram emot att dyka ner i de biologiska faktorerna, där jag antog att den ”verkliga effekten” fanns. Jag förväntade mig att hitta stora effekter av de specifika kemiska obalanser som leder till depression.

Istället chockade det jag fann mig (och överraskade mer än en av mina doktorandkommittémedlemmar): Det fanns inga goda bevis för att depression orsakas av låga nivåer av neurotransmittorer som serotonin.

Så varför hade denna uppfattning blivit så accepterad? Det främsta beviset för att depression orsakades av låg serotoninhalt (och kanske andra neurotransmittorer som noradrenalin) kom från en slutsats – eftersom effektiv medicinering tenderar att öka tillgängligheten av dessa kemikalier måste deras nivåer ha varit låga. Denna hypotes var inte orimlig, men bevis för att stödja den saknades tyvärr.

Hur är det med medicinering för denna obefintliga ”obalans”?

Om data inte stödjer hypotesen om kemisk obalans, vad är då konsekvenserna för användningen av mediciner som selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) för depression?

Under den tid då jag granskade forskningen om depressionens sårbarhet var det allmänna samförståndet att ”riktig depression” krävde ”riktig behandling” – med andra ord medicinering. Men som jag har skrivit på andra ställen visade kliniska prövningar att kognitiv beteendeterapi (KBT) var lika effektiv på kort sikt och mer effektiv på lång sikt.

Och sedan kom en publikation 2010 som skakade om psykiatrin: En granskning som publicerades i Journal of the American Medical Association visade att medicinering mot depression i genomsnitt inte var effektivare än placebo, utom för den lilla undergruppen av personer med mycket svår depression. (Fullständigt avslöjande: den första och andra författaren är personer som jag känner från min tid vid University of Pennsylvania.)

Den innebörden var häpnadsväckande: De flesta människor som tar medicin mot depression skulle klara sig lika bra på placebo, med tanke på att endast 13 procent av människor med depression klassificeras som ”mycket allvarliga”.

Förutsägbart nog fanns det mycket kritik mot denna studie. Hur skulle det inte kunna vara det när den ifrågasatte användningen av mediciner som ungefär en av åtta amerikaner för närvarande tog?

En av de viktigaste kritikpunkterna var att granskningen endast omfattade sex studier. Kanske var dessa studier inte representativa för alla försök som gjorts. Skulle en större studie avslöja större effektivitet av medicinering över depressionens svårighetsgrad?

Nyligen har en grupp forskare sammanställt 34 försök med behandling av depression. Det är rimligt att förvänta sig att denna uppsättning studier inte skulle vara partisk mot medicinering, eftersom alla försök ägdes eller sponsrades av läkemedelsföretag.

I motsats till 2010 års rapport fann denna större studie ingen skillnad i medicineringens effektivitet som en funktion av depressionens svårighetsgrad. Författarna och vissa som applåderade bekräftelsen av medicinering vid depression ignorerade dock en viktig pusselbit: Medicinering var inte mycket bättre än placebo, oavsett svårighetsgrad.

Båda gruppernas depressionspoäng började på 23; den genomsnittliga nedgången för placebogruppen var cirka 9 poäng. Och för läkemedelsgruppen? En minskning med 11 poäng – en fördel på endast 2 poäng för ett läkemedel som antas korrigera nivåerna av neurotransmittorer.

Så punchline från denna replik på studien från 2010 var motsatsen till vad som har påståtts: I stället för att visa att medicinering är en kraftfull behandling för alla nivåer av depression visade den att medicinering knappt slår placebo, även för dem med svår depression. Medan studien från 2010 antydde att endast personer med mycket svår depression skulle klara sig bättre på medicinering än placebo, ifrågasätter den här större studien nyttan av medicinering för alla nivåer av svårighetsgrad.

Är medicinering mot depression onödig?

Jag har hört många reaktioner på studien från 2010, varav de flesta faller in i två motsatta läger:

1. Många drar slutsatsen att medicineringen inte gör något för personer med lindrig till svår depression, och att läkarna därför bör sluta förskriva depressionsmedicin till alla utom de mycket svårt deprimerade.
2. På andra sidan hävdar vissa att dessa resultat inte kan vara giltiga eftersom de personligen har upplevt eller bevittnat de enorma – till och med livräddande – fördelarna med medicinering mot depression.

De här två ståndpunkterna har faktiskt en del intressanta gemensamma beröringspunkter, i och med att båda innebär att placebo inte gör något för att lindra depression.

Men det är inte alls vad studierna visar. Istället lyfter de fram hur kraftfull placebo är – så mycket att de bästa aktiva medicinerna knappt gör bättre ifrån sig.

Den minskning av symtomen med 9 poäng som den genomsnittliga personen på placebo åtnjöt är en stor sak – en förbättring på nästan 40 procent. Så medan medelvärdet före behandlingen låg på gränsen mellan måttlig och svår depression, förde placebobehandlingen medelvärdet långt in i det milda området.

Medicineringen gav en 48-procentig förbättring och flyttade på samma sätt medelvärdet från det måttliga till svåra området till mitten av det milda området.

Att ta placebo skiljer sig mycket från att inte få någon behandling, vilket vanligtvis leder till en mindre förbättring (cirka 12 procent, enligt en genomgång). Personer med depression som inte är allvarlig eller kronisk har andra bra behandlingsalternativ, vilket jag har skrivit tidigare (Vad är det bästa sättet att behandla depression?).

Vad gäller de som personligen har sett de positiva effekterna av medicinering, så är dessa effekter verkliga – det är bara inte klart vad som orsakar dem. De kan bero på läkemedlets verkan på serotoninåterupptag, eller på de många faktorer som kan förklara placebo-reaktionen: förväntan på förbättring, att ha en positiv relation med en omtänksam behandlare, en positiv känsla av att vidta aktiva åtgärder för att ta itu med depressionen, och andra.

I slutändan är beslutet om medicinering ett högst personligt beslut. Vissa personer bryr sig inte om huruvida deras förbättring faktiskt beror på de aktiva ingredienserna i medicinen, så länge de känner sig bättre. Andra väljer att undvika en medicinering som sannolikt inte är bättre än placebo.

Det viktigaste är att vi kan göra välgrundade val baserade på den mest aktuella informationen. De starkaste bevisen tyder på att vanligt förskrivna läkemedel mot depression i de flesta fall är ungefär lika effektiva som placebo – vilket faktiskt är ganska bra.

• Finn mig på facebook, Twitter och min webbplats.

• Söker du självstyrd kognitiv beteendeterapi för ångest eller depression? KBT på 7 veckor finns som pocketbok och Kindle.

• Skriv upp dig för nyhetsbrevet Think Act Be för att få uppdateringar om framtida inlägg.