Transplantationen av ett babianhjärta till ett kaliforniskt spädbarn, endast känt som Baby Fae, blev medicinhistoria och katapulterade ett föga känt sjukhus och dess forskare in i det internationella rampljuset. Men det skapade också kontroverser om operationens användbarhet och lämplighet.
Men medan hjärtspecialister förundrades över att den fem kilo tunga babyn hade överlevt så länge som tre veckor innan den dog av njursvikt, sade flera av dem i går att transplantationen försökte göras i förtid, att övergången till människoexperiment gjordes innan det fanns tillräcklig djurforskning.
En del ifrågasatte om forskarna hade gjort tillräckliga ansträngningar för att informera barnets familj om att andra alternativ kunde ha funnits tillgängliga.
Djurtransplantationen av Baby Fae, som möjliggjordes av nytillgängliga men giftiga läkemedel för att undertrycka immunförsvaret, är ytterligare ett fall där ny vetenskaplig och teknisk utveckling väcker svåra frågor om hur långt och hur snabbt vetenskapen bör gå när det gäller att tillämpa denna kunskap på människor. En liknande debatt väcktes för nästan två år sedan när Barney Clark, en äldre tandläkare, fick ett konstgjort hjärta.
Det fanns mycket kritik mot teamet vid Loma Linda-universitetet för att de i huvudsak utförde ingreppet bakom stängda dörrar, att de inte diskuterade sin forskning brett i förväg och att de begränsade informationen efter transplantationen den 26 oktober.
”Det är för tidigt att kommentera de vetenskapliga resultaten förrän de har haft en chans att dyka upp, men detta verkar inte vara ett vetenskapligt eller kliniskt genombrott”, sade dr Peter L. Frommer, biträdande direktör för National Heart, Lung and Blood Institute.
”Juryn är fortfarande ute” om huruvida transplantationen av ett djur-människa-hjärta är avancerad medicin eller vetenskap, sade dr Michael Hess, chef för Medical College of Virginias hjärttransplantationsprogram. ”Jag kan dock säga detta. Vi har inget intresse av att göra det här.”
Andra hjärttransplantationsspecialister höll med om att det var osannolikt att Baby Fae-transplantationen skulle stimulera liknande försök tills det finns mer grundläggande kunskap om hur människokroppen stöter bort främmande organ.
”Jag tror inte att det kommer att ha någon större inverkan. Det kan stimulera andra arbeten på djur. Men jag tror inte att det kommer att stimulera någon att sätta ytterligare ett babianhjärta i ett barn. Inte vid denna tidpunkt”, sade dr Adrian Kantrowitz, en kirurg från Detroit som 1967 försökte genomföra den första transplantationen av ett människohjärta i USA.
Kantrowitz uttryckte sin sympati för barnet, familjen och det medicinska teamet. ”Det var en ganska enastående bedrift. . . . Jag måste i ärlighetens namn säga att jag inte förväntade mig att barnet skulle överleva 21 dagar.”
Men i likhet med många av sina kolleger sade Kantrowitz att han såg flera brister i Loma Linda-experimentet. Han sade att det föga kända teamet i Kalifornien inte hade publicerat mycket om sitt arbete med djur inom det nya området xenografts – transplantation av organ mellan olika arter – innan de försökte utföra operationen på en människa.
”Vad vi gjorde var att publicera 20 eller 30 artiklar om vad vi gjorde före transplantationen på en människa”, sade Kantrowitz, medan Loma Linda-teamet hade publicerat lite innan de placerade ett babianhjärta i en mänsklig bebis. ”Det är en brist. De berövade sig själva och sina patienter den kollegiala granskningen. Om de hade delat med sig av sina erfarenheter hade vi kunnat hjälpa dem. Det är inte klart att de kunde få långsiktiga överlevande i laboratoriet med djur.”
Dr Leonard Bailey, Loma Linda-kirurgen som ledde teamet, har sagt att han gjorde flera års arbete med att transplantera hjärtan mellan olika djurarter innan han försökte sig på en transplantation på människor. Han sade också igår att han planerar att gå vidare med andra försök.
Men Kantrowitz och andra sade att de anser att det behövs ”mycket mer grundläggande vetenskap” innan försök på människor görs. ”Många människor bedriver grundforskning om hur man kan eliminera avstötning.”
En av dem som bedriver sådan forskning, och en av de få som i går uttryckte sitt stöd för Loma Linda-försöket, är dr Keith Reemtsma, chef för Columbia-Presbyterian transplantationsprogram i New York. ”Om du vill ta en skitstövel är det jag som startade allt detta”, sade han.
Sedan 1963 transplanterade Reemtsma schimpansens njurar till sex mänskliga patienter i New Orleans. I det mest framgångsrika fallet levde patienten nio månader.
Reemtsma sade i går att han försökte med ingreppet eftersom många patienter led av potentiellt dödlig njursvikt och mänskliga organ ännu inte var tillgängliga. Njurdialys med hjälp av den konstgjorda njuren hade ännu inte utvecklats.
Kort därefter implanterade James Hardy, en kirurg från Jackson, Missouri, som hade imponerats av Reemtsmas framgångar, ett schimpanshjärta i en människa. Patienten dog inom några timmar.
Med 1965 började njurtransplantationer med organ från kadaver att nå blygsamma framgångar, och intresset för djurdonatorer avtog snabbt. Reemtsma var en av de få som behöll intresset. Efter att ha flyttat till New York startade han ett forskningsprogram om transplantationer mellan olika djurarter.
”Jag har aldrig tvekat i min tro på att detta kommer att bli ett viktigt område, att det en dag kommer att fungera”, säger Reemtsma. ”För helvete, jag fick nio månaders överlevnad för 20 år sedan med de metoder vi hade då.”
Och även om många transplantationsspecialister insåg att djur skulle kunna ge ett rikligt utbud av användbara organ, verkade problemen med avstötning av patientens immunsystem vara enorma.
År 1967 skrämde den sydafrikanske Dr. Christiaan Barnard världen med det första försöket att transplantera ett människohjärta. Hans patient, den 53-årige tandläkaren Louis Washkansky, levde 18 dagar, tre dagar mindre än Baby Fae.
Trots den korta överlevnaden uppmuntrades kirurger på andra sjukhus att pröva ingreppet. Kantrowitz var den första amerikanen att göra det. Transplantationskirurger blev en ny sorts populär hjälte.
År 1977 transplanterade Barnard ett babianhjärta till en patient som dog inom några timmar och ett schimpanshjärta till en annan som överlevde 3 1/2 dagar. Som apor är babianer mer avlägset besläktade med människor än schimpanser. Barnard sade då att han gav upp användningen av schimpanshjärtan inte på grund av några tekniska problem utan för att han blev alltför fäst vid de djur som förbereddes som donatorer.
Och även om transplantationsexperter inte kände till några ytterligare försök att använda djurorgan fram till Baby Fae-fallet, noterade de att läkarna länge hade hoppats på att det en dag skulle vara möjligt att använda djurdonatorer.
”Detta har alltid ansetts ligga inom rimlighetens område”, sade Roger Evans, en medicinsk sociolog vid Battelle Seattle Research Center som leder en federalt sponsrad studie av hjärttransplantationer. ”Det finns människor som tror att vi en dag kommer att ha babiankolonier som föder upp dessa djur för deras hjärtan. Det är förmodligen fortfarande långt borta, men jag känner att Baby Fae-fallet förmodligen kommer att leda till ett större intresse för xenotransplantationer än vad det har varit, särskilt om bristen på mänskliga organ kvarstår.”
Evans sade att det uppskattas att 15 000 personer varje år skulle vara troliga kandidater för hjärttransplantationer. Omkring 800 hjärttransplantationer har försökts sedan proceduren uppfanns.
Det finns en viss debatt om hur tillgängliga människohjärtan är för spädbarn som Baby Fae och om möjligheten till en transplantation av ett människohjärta undersöktes på ett adekvat sätt.
”Min känsla är att de borde ha försökt hårdare för att få tag på ett människohjärta”, sade Kantrowitz, ”men jag tror inte att de var intresserade av det”. Dr Paul Terasaki, chef för California Regional Organ Procurement Agency, citeras i tidningsrapporter som säger: ”Jag tror inte att de ansträngde sig för att få fram ett mänskligt spädbarnshjärta eftersom de bestämde sig för att göra det på en babian.”
Andra personer har noterat att en annan operation för att korrigera den typ av födelsefel som drabbade Baby Fae försöksvis med viss framgång av läkare i Philadelphia och Boston. Hon föddes med hypoplastiskt vänster hjärtsyndrom, där halva hjärtat saknas, och stod inför en nästan säker död inom några veckor.
Loma Linda-läkarna har försvarat sitt försök och sagt att de kände att det erbjöd ett bra alternativ för Baby Fae att leva och att hennes liv var i omedelbar fara utan operationen.
”Forskare väljer ofta att rättfärdiga sig själva genom att säga att valet står mellan döden och att ta chansen att använda ett nytt förfarande. Vi har hört detta många gånger”, sade Arthur Caplan, expert på medicinsk etik vid Hastings Center i New York. ”Det är inte riktigt sant. Valet står inte mellan liv och död, utan mellan en chans till liv, möjligheten till ett försämrat liv, vissheten om döden och möjligheten till en långsam, smärtsam och långvarig död. Det är verkligen de val som man står inför etiskt.”
Han anklagade Loma Linda för att ha ”misslyckats med sin skyldighet” att kommunicera öppet med både allmänheten och det medicinska samfundet. ”Jag tror inte att sättet att göra djurtransplantationer är att plötsligt en dag tillkännage det som ett fullbordat faktum”, sade Caplan. Och sedan transplantationen, sade han, hade forskarna och deras talesmän underlåtit att avslöja information om de informerade samtyckesblanketter som undertecknats av familjen och den forskningsdesign som godkänts av sjukhuset.
”Jag hoppas att andra institutioner lär sig av detta om behovet av att kommunicera klart och tydligt”, sade Caplan.