Diskussion
Många av de tecken på förlamning av stämbanden som vi i dag ser på CT- och MR-studier beskrevs först med laryngografi (1-3). Dessa inkluderar atrofi av muskeln thyroarytenoid, avvikelse av muskeln arytenoid, utvidgning av ventrikeln och sinus piriformus på sidan av paralysen och ett paramediskt läge för den involverade stämbanden. Som vi fastställde är ett ytterligare CT- och MR-förekomst av stämbandsförlamning atrofi av PCA-muskeln.
Atrofi av PCA- och thyroarytenoidmusklerna uppträder vanligen som en följd av recurrent laryngeal- eller vagalnervens förlamning. Muskelatrofi till följd av en nervförlamning kallas denerveringsatrofi. Denerveringsatrofi har dokumenterats på CT- och MR-studier i skelettmuskler samt i huvud- och halsmuskler som innerveras av olika kranialnerver, inklusive trigeminusnerven (V), ansiktsnerven (VII), vagusnerven (X), spinal accessorisk nerv (XI) och hypoglossusnerven (XII) (6-8). Bildkriterier för diagnosen denerveringsatrofi omfattar asymmetrisk minskning av den drabbade muskelvolymen, fettinfiltration i den berörda muskelgruppen och involvering av flera gemensamt innerverade muskler. Utvecklingen av denerveringsatrofi bevittnas vanligen på bildundersökningar inom några veckor efter skadan på nerven (6).
Detekteringen av PCA-atrofi var varierande i vår studie. Alla våra patienter hade kronisk stämbandsförlamning av 6 månaders varaktighet eller mer och borde därför ha utvecklat PCA-atrofi. Vi kunde entydigt påvisa atrofi av denna muskel hos 65 % av patienterna. Hos ytterligare 20 % kunde vi med stor sannolikhet dra slutsatsen att atrofi förelåg. Den faktor som tycktes begränsa vår bedömning av PCA-atrofi var fett. Hos de patienter hos vilka atrofi entydigt kunde påvisas, kunde man se en tydlig, kurvlinjär fettmarginal mellan PCA-muskelns bakre yta och den främre ytan av larynxfarynx. Muskelmassan kunde därför lätt jämföras med muskelmassan på den normala sidan. Hos patienter där detta fett var litet eller saknades kunde PCA-musikens bakre yta inte tydligt skiljas från den främre ytan av pharynx. Eftersom de två är av liknande täthet/intensitet kunde PCA-atrofi inte påvisas med fullständig säkerhet. Andra faktorer som potentiellt kan påverka upptäckten av PCA-atrofi är bl.a. sektionens kollimation, patientens storlek och förekomsten av degenerativa sjukdomar i halsryggen. En statistisk analys av förhållandet mellan sektionstjocklek och PCA-atrofi utfördes inte, även om det i vår studie verkade finnas lika stor variation i tekniken hos de patienter hos vilka atrofi kunde konstateras som hos de patienter hos vilka atrofi inte kunde konstateras. Hos stora patienter kan streckartefakter från axlarna göra det svårt att urskilja mjukvävnader bakre delen av cricoidbrosket. Osteofyter i halsryggen kan ge upphov till strålhärdningsartefakter, vilket också skulle resultera i suboptimal visualisering av PCA-muskeln.
Demonstrationen av PCA-atrofi är kliniskt användbar. För det första kanske klinikern och/eller radiologen inte vet eller misstänker att det finns en stämbandsförlamning, och de andra avbildningsegenskaperna för stämbandsförlamning kan vara tvetydiga. Till exempel kan den laryngeala ventrikeln verka förstorad utan förlamning, och den thyroarytenoida muskeln kanske inte syns i sin helhet, vilket gör det svårt att upptäcka atrofi. Under dessa omständigheter skulle upptäckt av atrofi av PCA-muskeln innebära att det finns en vagal eller recurrent laryngeal nervkompromiss och, med största sannolikhet, en förlamning av stämbanden. För det andra är den kliniska skillnaden mellan fixering av stämbanden och förlamning kanske inte uppenbar. Hos en patient med heshet kan stämbanden vara fixerade och orörliga eller alternativt förlamade. Fixering orsakas av mekanisk interferens och förlamning orsakas av en neurologisk skada. Fixering kan bero på tumörinfiltration i muskeln thyroarytenoid eller på en stor tumör som stör strängens rörelse. På samma sätt kan artrit i cricoarytenoidleden i samband med tidigare traumatisk intubation eller bindvävssjukdom göra navelsträngen orörlig. Förlamning kan bero på intrinsikala lesioner i den recurrent laryngeala nerven eller vagusnerven, extrinsikala lesioner som komprimerar och äventyrar funktionen hos dessa nerver, eller kirurgisk ligatur av någon av nerverna. Som sådan bör en fixerad sträng inte åtföljas av atrofi av PCA-muskeln, och en förlamad sträng bör åtföljas av atrofi.
Andra tidigare beskrivna avbildningsdetaljer av stämbandsförlamning observerades med varierande frekvens i vår serie. Den paramediska, intermediära eller kadaverlika positionen för den förlamade stämbanden, en position som är något lateral till medellinjen, var uppenbar hos alla våra patienter och har en anatomisk grund. Den återkommande larynxnerven försörjer både abduktorerna och adduktorerna av stämbanden. När det är skadat ligger således strängen oftast mellan abduktion och adduktion (9). Thyroarytenoidatrofi var också vanligt förekommande i vår serie och dokumenterades genom minskad muskelmassa eller fettinfiltration (1). Även om det är vanligt förekommande är det värt att komma ihåg att atrofi av thyroarytenoidmuskeln ofta är ett subtilt fynd. Graden av atrofi är ofta liten och svår att bedöma i axialplanet, eftersom man ofta inte kan få en bild genom centrum av strängen. En förstorad laryngeal ventrikel var också en indikation på atrofi av navelsträngen, eftersom den var utspänd i det utrymme som skapades av minskad muskelmassa i den äkta navelsträngen. Förekomsten av ett eller flera av dessa fynd beror sannolikt på varaktigheten och graden av förlamning av den återkommande larynxnerven.
Däremot var anteromedial avvikelse av arytenoidbrosket inte ett lika konstant fynd. Detta läge orsakas av anteromedial rotation av arytenoidmuskeln vid stämbandsförlamning (1). I vår serie var detta fynd inte uppenbart hos sex patienter, tre med stämbandsimplantat och injektioner och tre där arytenoiderna var dåligt visualiserade, troligen på grund av bristande förbening. Piriform sinus dilatation är dock ett direkt resultat av arytenoidens anteromediala avvikelse, eftersom arytenoidbrosket och det aryepiglottiska vecket bildar den mediala gränsen för piriform sinus. Eftersom piriform sinus dilatation observerades hos alla patienterna var det därför högst troligt att en viss grad av arytenoidavvikelse förelåg, även om den inte kunde upptäckas med hjälp av avbildning.
Vår erfarenhet av CT- och MR-avbildningens effektivitet när det gäller att avslöja atrofi av cricothyroideusmuskeln hos patienter med stämbandsförlamning var begränsad. Eftersom denna muskel är innerverad av den övre larynxnerven skulle atrofi av denna muskel endast kunna förväntas vid proximala vagala nervlesioner. I vår serie hade endast tre patienter sådana skador, och endast hos en av dem konstaterades atrofi av denna muskel. Det kan vara kliniskt användbart att identifiera atrofi av muskeln cricothyroid. Hos vissa patienter med heshet och förmodad stämbandsförlamning kan klinikern vara oförmögen att fastställa om det patologiska tillståndet är proximalt (vagal) eller distalt (recurrent laryngeal nerv). Teoretiskt sett borde patienter med proximal vagal nervsjukdom inte bara ha heshet eller stämbandsförlamning utan även orofaryngeala tecken och symtom. Dessa omfattar bland annat uvuläravvikelse, förlust av munkavelreflex och atrofi av den mjuka gommen och den överlägsna konstriktormuskeln. Dessa patienter kan också ha andra kranialnervsneuropatier, nämligen glossofaryngeala (IX), spinal accessoriska (XI) och hypoglossala (XII) störningar, på grund av deras gemensamma proximala förlopp med vagusnerven (10). Orofaryngeala tecken och symtom och andra kraniala neuropatier kan dock vara frånvarande eller tvetydiga. I denna situation skulle identifiering av cricothyroidatrofi tyda på proximal sjukdom, och avsaknad av atrofi skulle tyda på distal sjukdom. Det återstår dock att fastställa om bildbehandling kan påvisa atrofi av denna muskel.