ATrain Education

Sjukvårdsmiljöer är till sin natur sårbara för smittspridning eftersom de betjänar sjuka patienter som därför är mottagliga värdar. Patienter med förändrad immunitet, t.ex. personer med cancer eller hiv/aids, löper stor risk för infektioner. Kirurgiska patienter är i riskzonen eftersom varje snitt skapar en ny ingångsportal för patogener. Äldre patienter kan ha nedsatt immunitet enbart på grund av sin ålder. Hälso- och sjukvårdspersonal löper själv risk att smittas eftersom de dagligen har nära kontakt med patienter som kan hysa patogener. Därför är smittskydd en primär komponent i säker och effektiv patientvård.

Infektionsspridningen beskrivs bäst som en kedja med sex länkar:

1. Patogener eller smittämnen
2. Reservoaren (den normala platsen för patogenen)
3. En utgångsportal från reservoaren
4. En metod för att. överföringsmetod
5. En ingångsportal till en värd
6. En mottaglig värd

Patogener och smittämnen

Närvaron av bakterier i och på människokroppen är normal; Dessa bakterier kallas för den bofasta floran. Tjocktarmen är till exempel koloniserad med Escherichia coli. När E.coli (smittämne) lämnar mag-tarmkanalen (reservoar) genom anus (utgångsportal) kan den emellertid spridas till urinvägarna genom indirekt kontakt (överföringssätt hos kvinnor – torka sig bakifrån och framåt) och orsaka en urinvägsinfektion (UTI). Urinröret är ingångsportalen. Ett enkelt sätt för en kvinna (mottaglig värd) att bryta smittkedjan är att torka sig framifrån och bakåt. Att lära patienterna denna enkla teknik kan bidra till att förhindra urinvägsinfektioner i framtiden.

Patogener omfattar inte bara bakterier utan även virus, svampar och parasiter. Virulensen hos dessa patogener beror på deras antal, deras styrka, deras förmåga att ta sig in i och överleva i kroppen och värdens mottaglighet. Till exempel är smittkoppsviruset särskilt virulent och infekterar nästan alla människor som utsätts för smittan. Tuberkulosbacillen däremot infekterar bara ett litet antal människor, vanligen personer med försvagat immunförsvar eller personer som är undernärda och lever i trånga utrymmen.

Virus är intracellulära parasiter, det vill säga att de bara kan föröka sig inuti en levande cell. Virus som hiv/aids och hepatit B och C har förmågan att ta sig in och överleva i kroppen i flera år innan sjukdomssymptom uppstår. Andra virus, t.ex. influensa- och SARS-virus, tillkännager snabbt sin närvaro genom karakteristiska symtom.

Svampinfektioner är vanligt förekommande i hela världen, men endast ett fåtal orsakar sjukdom hos människor, och de vanligaste drabbar hud, naglar och subkutan vävnad. Svampar som Pneumocystis carinii kan dock vara livshotande för en person med hiv/aids.

Parasiter är organismer som infekterar och orsakar sjukdomar hos djur. Protozoer, leddjur och helminter är alla parasiter. Protozoer är encelliga organismer som överförs via direkt eller indirekt kontakt eller en leddjursvektor (en infekterad bärare). Bland leddjuren finns bland annat skabb (kvalster), löss och loppor, som i allmänhet angriper huden och orsakar inflammation och klåda. Infektionen sker genom direktkontakt med leddjuret eller dess ägg. Helminter omfattar rundmaskar, bandmaskar och fläckar. De smittar människor främst genom intag av befruktade ägg eller när larverna tränger in i huden eller slemhinnorna.

Reservoarer

En reservoar är en person, ett djur, ett leddjur, en växt, jord eller ett ämne (eller en kombination av dessa) där ett smittämne normalt lever och förökar sig, som det i första hand är beroende av för sin överlevnad och där det reproducerar sig självt på ett sådant sätt att det kan överföras till en mottaglig värd.

Animaliska reservoarer är människor, insekter, fåglar och andra djur. Oanimerade reservoarer inkluderar jord, vatten, mat, avföring, intravenös vätska och utrustning.

Människor är de vanligaste reservoarerna för patogener som kan infektera sig själva (se E. coli-exemplet ovan) och andra. I följande tabell sammanfattas de mänskliga reservoarerna och överföringsmetoderna för vanliga smittämnen.

.

Mänskliga reservoarer och överföring av smittämnen
Reservoar	Transportmedel	Smittämne
Blod	Blod, nålstick, annan kontaminerad utrustning	Hepatit B och C; HIV/AIDS, Staphylococcus aureus,S. epidermis
Vävnad	Avrinning från sår eller snitt	S. aureus, E. coli, Proteus-arter
Respiratoriska luftvägar	Luftburna droppar från nysningar eller hosta	Influensavirus, SARS, Klebsiella-arter, S. aureus
Gastrointestinala trakten	Vomitus, avföring, galla, saliv	Hepatit A virus, Shigella-arter, Salmonella-arter
Urinvägarna	Urin	E. coli enterokocker, Pseudomonas aeruginosa
Förökningsorgan och könsorgan	Urin och sperma	Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Herpes simplex virus typ 2, Hepatit B-virus

Utgångsportaler

Utgångsportaler från den mänskliga reservoaren är bland annat:

Blod

• Öppet sår, nålstickplats
• Varje brott i intakt hud eller slemhinnor

Respiratoriska luftvägar

• Näsan och munnen – näsning, hosta, andas eller prata
• Endotrakealtuber, trakeostomier

Mag-tarmkanalen

• Munnen-saliv, kräkningar
• Anus/ostomier: Fekalier/diarré
• Nasogastriska slangar och andra dräneringsslangar

Urinvägarna

• Urethral meatus
• Urinära avledningsstomier

Transmissionsvägar

När patogenen väl har lämnat reservoaren, behöver den ett sätt att överföras till värden genom en mottaglig portal. Överföring kan ske genom direkt eller indirekt kontakt eller genom luftburen överföring.

Direkt kontakt är överföring av patogener från person till person genom beröring, bett, kyssar eller samlag. Spridning av luftburna droppar är också en form av direktkontakt, men endast om värden befinner sig inom en meter från reservoaren. Nysning, hosta, spott, prat eller sång kan överföra droppar till värdens ögon, näsa eller mun.

Direktkontakt innefattar både fordonsburen och vektorburen kontakt. Ett fordon är en livlös mellanhand, en mellanhand mellan portalen för utträde från reservoaren och portalen för inträde till värden. Livslösa föremål som matlagnings- eller matredskap, näsdukar och servetter, smutsig tvätt, dörrhandtag och dörrhandtag, kirurgiska instrument och förband är vanliga föremål som kan överföra smitta. Blod, serum, plasma, vatten, mat och mjölk fungerar också som smittbärare. Exempelvis kan livsmedel kontamineras av E.coli om de som hanterar livsmedel inte tvättar händerna på lämpligt sätt efter att ha varit på toaletten. Om maten äts av en mottaglig värd, t.ex. ett litet barn eller en person med hiv/aids, kan den resulterande infektionen vara livshotande.

Vektorburen kontakt är överföring genom en animerad mellanhand, ett djur, en insekt eller en parasit som transporterar patogenen från reservoar till värd. Överföringen sker när vektorn injicerar salivvätska genom att bita värden, eller deponerar avföring eller ägg i en spricka i huden. Myggor är vektorer för malaria och West Nile-virus. Gnagare kan vara vektorer för hantavirus.

Airborne transmission sker när miljöpatogener (Legionella spp.) eller rester av förångade droppar från en infekterad person (t.ex, Mycobacterium tuberculosis) förblir i luften tillräckligt länge för att överföras till luftvägarna hos en mottaglig värd.

Infektionsportaler

Smittämnen kommer in i kroppen genom olika portaler, bland annat genom slemhinnor, icke-intakt hud samt genom luftvägarna, mag- och tarmkanalen och urin- och könsorganen. Patogener kommer ofta in i värdens kropp genom samma väg som de lämnade reservoaren, t.ex. kan luftburna patogener från en persons nysning komma in genom näsan på en annan person.

Huden fungerar normalt som en barriär mot infektion. Varje brott i huden, avsiktligt eller oavsiktligt, inbjuder dock till inträde av patogener. Perkutana skador, kirurgiska snitt, vaskulär access och användning av invasiva anordningar ger alla möjlighet till inträde.

Mottaglig värd

Den sista länken i infektionskedjan är en mottaglig värd, en person som löper risk att drabbas av infektion. Infektion sker inte automatiskt när patogenen kommer in i kroppen hos en person vars immunförsvar fungerar normalt. När en virulent patogen tränger in i en person med nedsatt immunförsvar är det dock säkert att infektion följer.

Om exponering för en patogen leder till infektion beror på flera faktorer som har att göra med den utsatta personen (värden), patogenen (agenset) och miljön. Värdfaktorer som påverkar resultatet av en exponering är bland annat förekomsten eller avsaknaden av naturliga barriärer, immunsystemets funktionella tillstånd och förekomsten eller avsaknaden av en invasiv anordning.

Naturliga barriärer mot infektion (värdfaktorer) är bland annat:

• Intakt hud och slemhinnor.
• Nasala cilier (små, hårliknande utsprång) som filtrerar inandningsluften och fångar upp mikroorganismer.
• Lungmakrofager, stora vita blodkroppar som intar mikroorganismer, andra celler och främmande partiklar, i en process som kallas fagocytos.
• Acidisk miljö i mage, urin och vaginalsekret.
• Tårar som kontinuerligt sköljer bort patogener och innehåller lysozym, som förstör vissa typer av bakterier.
• Saliv innehåller många flera flera bakteriehämmare inklusive lysozym, laktoferrin och sekretoriskt IgA.

Immunsystemet är ett komplext nätverk av celler, vävnader och organ som samverkar för att försvara kroppen mot infektioner. Försvarsmekanismerna kan vara ospecifika eller specifika och omfattar inflammationsreaktion, humoral (cirkulerande) immunitet och cellmedierad immunitet.

Inflammationsreaktionen är en lokal, ospecifik immunreaktion i vävnaderna på infektion eller skada. Detta svar syftar till att förstöra eller späda ut det skadliga agenset, förhindra spridning av skadan och främja vävnadsreparation. De fem kännetecknen för en inflammatorisk process är:

• Smärta
• Svullnad
• Rödhet
• Värme
• Nedsatt funktion hos den skadade vävnaden, om den är allvarligt skadad

En person med normal funktion i immunförsvaret beskrivs som immunokompetent. En person vars immunförsvar är nedsatt på grund av sjukdom eller åldersrelaterade faktorer sägs vara immunsupprimerad. Till exempel är en person med hiv/aids immunsupprimerad.

De allra yngsta och de allra äldsta löper också risk att få nedsatt immunförsvar. Infektioner är en viktig dödsorsak bland nyfödda barn. Även om spädbarn får vissa tillfälliga immuniteter från sina mödrar genom moderkakan och i bröstmjölken, är deras immunsystem fortfarande under utveckling, vilket gör dem sårbara för infektioner. Även åldrande försämrar immunförsvaret, särskilt hos personer som är inlagda på sjukhus eller vårdhem. Näringsstatus är en viktig faktor för immunfunktionen.

Personer med kroniska sjukdomar kan också ha nedsatt immunförsvar. Personer med diabetes mellitus eller perifer kärlsjukdom löper stor risk för infektioner på grund av försämrad cirkulation. Mediciner kan också försämra immuniteten. Till exempel kan cancerläkemedel, antiinflammatoriska läkemedel som kortikosteroider och vissa antibiotika störa den normala immunfunktionen.

Alla kirurgiska ingrepp medför risk för infektion eftersom de penetrerar huden. Alla ingrepp som innebär avlägsnande av lymfkörtlar, t.ex. modifierad radikal mastektomi (avlägsnande av bröstet och axillära lymfkörtlar), medför en långsiktig risk för infektion och lymfödem (svullnad).

Diagnostiska eller terapeutiska ingrepp som innebär en invasiv anordning, t.ex. en urineringskateter eller ett bröstkorgsrör, ökar också risken för infektion. Vård av patienter med dessa anordningar kräver strikt uppmärksamhet på standarder för infektionskontroll och kontinuerlig övervakning för alla tecken på infektion eller inflammation.

Miljöfaktorer kan också påverka utfallet av en exponering, särskilt när det gäller patienter med nedsatt immunförsvar. Kontaminering av miljön kan ske genom otillräcklig handtvätt, felaktig avfallshantering, olämplig hantering av tvätt eller otillräcklig rengöring och desinfektion av patientartiklar och patientrum. Vattenförsörjningen kan förorenas av miljöpatogener som Aspergillus spp. och Legionella spp. som sedan blir luftburna. Otillräcklig luftväxling kan leda till att patogener som Mycobacterium tuberculosis och varicella-zostervirus kontaminerar lufttillförseln. Lämpliga åtgärder för smittskydd i miljön och tekniska kontroller kan effektivt förhindra dessa infektioner.

Kontaminering av utrustning med blod eller andra kroppssubstanser kan förekomma under nästan alla vårdåtgärder. Invasiva förfaranden som venpunktion, kirurgi eller insättning eller avlägsnande av en kateter eller annan anordning medför en hög risk för kontaminering av vårdpersonal och patienter. Utrustning kan också kontamineras med luft- eller vattenburna patogener. Detta kan få livshotande konsekvenser för svårt sjuka eller immunsvaga patienter, t.ex. patienter som genomgår dialys.