VOL: 97, ISSUE: 32, PAGE NO: 34
Sarah Ryan, PhD, RGN, är konsultsjuksköterska i reumatologi, Haywood Hospital, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent
Artros brukade tidigare beskrivas som en förslitningsåkomma, men i dag kallas det vanligen för ledfel. Det är inte bara en oundviklig följd av åldrande utan en reaktion från en eller flera leder på en kränkning eller skada.
Ledsjukdomen klassificeras som primär där det inte finns någon uppenbar orsak och sekundär där metaboliska, anatomiska, traumatiska eller inflammatoriska faktorer kan vara inblandade (ruta 1).
Radiologiska bevis visar att 80 % av befolkningen över 75 år har osteoartrit (Cooper, 1994), med en högsta debutålder på 50-60 år.
Det är svårt att ge en strikt klassificering av tillståndet eftersom det finns dålig korrelation mellan radiografiska, patologiska och kliniska manifestationer. Därför betraktas det som en heterogen sjukdomsprocess snarare än en sjukdomsenhet (Cushnaghan och McDowell, 1999).
Dess exakta etiologi och patogenes är okänd men artros kan vara relaterad till genetiska faktorer, trauma eller tidigare ledsjukdom. Fetma, yrke och tidigare skador avgör ofta vilka leder som drabbas och hur allvarlig sjukdomen är.
De vanligaste platserna är knän, höfter, distala interfalangealleder, tumbaslederna på händerna och facettlederna på ryggraden. Med undantag för höftlederna är tillståndet vanligare hos kvinnor än hos män (Cushnaghan och McDowell, 1999).
Patologi
Artrit orsakar förstörelse av benets hyalina brosk. Tillväxten av fibrobrosk och ben vid basens marginaler ger upphov till överväxter av ben – så kallade osteofyter – som är synliga på röntgenbilder.
Andra radiologiska förändringar inkluderar förlust av ledutrymme, bencystor och skleros i det subchondrala benet. Dessa förändringar i benet kan endast orsaka mindre besvär för vissa patienter, medan andra drabbas av kronisk smärta och handikapp (Arthur, 1998).
De kliniska manifestationerna och huvudsyftena med behandling av artros beskrivs i ruta 2 och 3.
Hantera smärta
Smärta kan endast definieras i termer av mänskligt medvetande, och som med alla sinnesupplevelser finns det inget sätt att vara säker på att två personers uppfattningar av smärta är desamma. Det är en unik, subjektiv och okontrollerbar personlig upplevelse. Men smärta är också en viktig orsak till sjuklighet, funktionshinder och socioekonomiska kostnader för muskuloskeletala sjukdomar.
Smärthantering kräver att sjuksköterskan gör en individuell bedömning (ruta 4). Det finns ingen plan för hantering av kronisk smärta och sjuksköterskan måste förhandla fram ett program tillsammans med patienten som motsvarar dennes fysiska, psykologiska och sociala behov. Regelbunden utvärdering av programmet är nödvändig för att göra justeringar och för att förhindra att patienten känner sig demotiverad och hjälplös, eftersom förbättringar av symtomen endast sker under en viss tidsperiod.
Ett program för hantering av artros bör omfatta områden som motion och analgesi samt viktkontroll. Intraartikulära injektioner av kortikosteroid kan användas i vissa fall, om det finns tecken på inflammation.
Träning
Patienter som upplever smärta på grund av artros minskar ofta sin aktivitetsnivå i ett försök att skydda kroppen från ytterligare smärta. Detta har motsatt effekt, eftersom perioder av inaktivitet ökar ledvärk och stelhet i lederna och även orsakar muskelsvaghet och muskelförtvining.
Patienten känner sig ofta fångad i en smärtcykel. De är ovilliga att träna eftersom de tror att det kan förvärra smärtan, men inaktiviteten i sig ökar smärtan.
Patienterna måste lugnas med att den smärta de upplever när de tränar inte kommer att förvärra deras tillstånd. Smärtan är en naturlig reaktion på muskler och leder som har blivit stela på grund av inaktivitet och den kommer att minska när kroppen vänjer sig vid regelbunden träning.
Det är ofta i detta skede som patienten behöver ingripande från en sjukgymnast för att få stöd och vägledning när det gäller ett träningsprogram och för att motivera dem att fortsätta träna på lång sikt.
Varje träningsprogram måste introduceras gradvis och bli en del av patientens dagliga rutin. Simning kan vara en bra startpunkt, eftersom vattnets flytkraft stöder lederna och gör det lättare att röra sig.
Övningen måste också vara rolig om patienten ska fortsätta att göra den. På Staffordshire Rheumatology Centre använder en stödgrupp hydroterapipoolen en kväll i veckan. Patienter med osteoartrit och andra former av artrit fortsätter inte bara sina övningar regelbundet utan träffar också människor socialt. Smärta kan isolera människor och träning i grupp kan hjälpa till att bygga upp sociala kontakter.
Taktande aktiviteter
Patienter tycker ofta att det är svårt att ändra väletablerade beteendemönster. Trötthet är ofta ett inslag i samband med smärta som påverkar patientens humör.
Planering av dagliga uppgifter så att perioder av aktivitet alterneras med perioder av vila hjälper inte bara till att minimera smärta och trötthet, utan förbättrar också patientens copingförmåga.
Det är omöjligt för en patient att ändra alla sina vanor i ett svep, så det är värt att få patienten att fokusera på att sätta upp mål, med målet att ändra en aktivitet i taget. Till exempel, i stället för att klippa gräsmattan i ett försök, gör det i två omgångar.
När väl fördelarna med förändringar i en aktivitet märks är det lättare att utsträcka tempo och uppgiftsförenkling till andra.
Bekämpning av stelhet vid inaktivitet
Detta kan underlättas genom att ofta ändra position och delta i mjuka sträckningsövningar som låter kroppen genomgå hela rörelseomfånget.
Om en patient med artros vårdas på en allmänmedicinsk eller kirurgisk avdelning är det viktigt att uppmuntra eller hjälpa dem att byta position regelbundet och engagera så många kroppsdelar som möjligt i mjuka rörelser.
Vikthantering
Patienter som är överviktiga kommer att ha mer smärta i viktbärande leder, särskilt knän och ländrygg. Det är viktigt att hålla dem så rörliga som möjligt för att hjälpa till med viktminskningen.
Patientens skor bör också bedömas: om man använder mjuka inläggssulor och bär gympaskor minskar belastningen på knälederna. Patienterna kan också behöva råd från en dietist. Bevis på leddestruktion kräver en kirurgisk översyn.
Analgesi
Patienter med artros behandlas ofta bäst med enkla analgetika: till exempel är paracetamol ett effektivt men undervärderat medel (Cohen, 1994).
För patienter över 65 år väger risken för biverkningar ofta tyngre än de potentiella terapeutiska effekterna av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, även om deras användning kan övervägas om sjukdomen initierar ett uppblossande av inflammatoriska symtom. Här skulle deras användning endast vara lämplig på kort sikt för att undvika risken för mag- och njurkomplikationer.
En treårig randomiserad kontrollerad studie av 1 500 mg glukosaminsulfat dagligen vid knäartros visade en måttlig (20-25 %) men signifikant och ihållande minskning av smärta och instabilitet (Reginster et al, 2001).
Grupphanteringsprogram
Patienter har ofta nytta av gruppprogram där de kan utveckla copingfärdigheter i en stödjande miljö och lära sig av andra patienter som också har sjukdomen.
Mullen et al (1987) granskade data från 15 studier om effekterna av patientutbildning. De fann att utbildningsprogram resulterade i att patienterna upplevde mindre smärta, depression och funktionshinder.
Lorig et al (1987) fann också att sådana program gjorde det möjligt för deltagarna att utveckla copingförmåga och uppmuntrade till självförvaltning av sitt tillstånd.
Patienter med osteoartrit kommer att vårdas i en mängd olika miljöer. Den sjuksköterska som deltar i patientens vård behöver både kunskap om och förståelse för hanteringen av sjukdomen för att kunna ge vård som är evidensbaserad och terapeutiskt effektiv.
– Ytterligare information finns på Arthritis Research Campaigns webbplats: www.arc.org.uk/common/research_f.htm