Archives of Sports Medicine

Tibial Spine Avulsion Fractures in Adult: Diagnostisk och terapeutisk aktualitet

Tibialryggafrakturer är sällsynta skador som vanligen förekommer hos ungdomar men sällan hos vuxna och leder till diskontinuitet i det främre korsbandet. Det har förekommit flera publikationer om dess anatomopatologiska presentation och behandling. Meyers och Mac Keever-klassificeringen, modifierad av Zaricznyj, är den mest använda och gör det möjligt att klassificera skadorna i fyra typer. Behandlingen av förskjutna frakturer kräver kirurgisk reducering och fixering för att uppnå tillräcklig spänning i det främre korsbandet och minska risken för slapphet, för att bättre kontrollera det främre korsbandets integritet och för att garantera en god stabilitet i knät och minska risken för slapphet, För närvarande kan den kirurgiska reduktionen utföras under artroskopi med samma grundprinciper för osteosyntes som artrotomi, men med fler fördelar och innovativa och attraktiva tekniker.

Nyckelord

Tibialryggen, ACL, Osteosuture, Arthroscopy

Introduktion

Avulsionsfrakturer i tibialryggen är klassiskt sett vanliga hos ungdomar, men blir allt vanligare hos vuxna och sägs vara en idrottsolycka (fotboll eller skidåkning) eller trafikolycka . Den radiologiska klassificeringen av Meyers och Mac Keever modifieras av en licens för reparation av skadorna i 4 typer. Om typ I och II är förknippade med ortopedisk behandling, är andra typer kirurgisk öppen reducering eller artroskopisk reducering med solid osteosyntes .

Den huvudsakliga komplikationen av dessa frakturer är en utebliven konsolidering eller nonunion och knäinstabilitet. Syftet med denna studie är att granska de olika fixeringsteknikerna för denna fraktur och jämföra deras resultat.

Klinisk och radiologisk bedömning

Den kliniska presentationen av detta trauma är ett smärtsamt knä med funktionell impotens som kan vara partiell eller total. Standardbildgivningen omfattar röntgenbilder av det traumatiserade fram- och profilknäet, och det är främst de laterala röntgenbilderna som är särskilt användbara för att bedöma graden av förskjutning och typen av fraktur (Figur 1).

Computertomografi (CT) är intressant för att bättre bedöma frakturen och graden av kommunikation. MRI är å andra sidan användbart för att beskriva samtidiga icke-benskirurgiska lesioner som menisk-, brosk- eller ligamentlesioner .

Klassificering

Den vanligaste radiografiska klassifikationen är Meyers och Mc Keevers och innefattar tre typer beroende på benfragmentets förskjutning . Den modifierades av Zaricznyj som beskrev en fjärde typ när avulsionen är komminutiv . Zifko B och Gaudernak T lade till undertyper till Meyers klassificering beroende på fragmentets storlek (figur 2): Stadium A för små fragment och stadium B för stora fragment. Fyra typer beskrivs således och delas in i undertyperna A eller B beroende på fragmentets förskjutning:

-Typ I motsvarar en fraktur utan förskjutning.

-Typ II resulterar i en främre upphöjning av ryggraden i ”ankbräda” med kontinuitet av det posteriora massivet.

-Typ III kännetecknas av en fullständig upplyftning av fragmentet med en lösning av kontinuiteten och ibland en rotation av det.

-Typ IV motsvarar ett komminutivt fragment.

Behandling

Hanteringen av avulsionsfrakturer i skenbensryggen hos vuxna är inte samstämmig: Typ I behandlas med gipsimmobilisering under en period på 4-6 veckor, behandling av typ II är fortfarande kontroversiell, medan typ III och IV behandlas kirurgiskt med anatomisk reducering och solid osteosyntes för att ge ligamentkorset en adekvat spänning (figur 3).

Principerna för den kirurgiska behandlingen är en anatomisk utbildning av det förskjutna fragmentet och en god spänning av korsbandet, en rigid och stabil fixering som möjliggör en snabb rehabilitering, en fullständig förlängning av knäet genom att avlägsna konflikten på grund av de förskjutna fragmenten och slutligen genom att undvika brosk- eller meniskskador och därmed begränsa nedbrytningen av leden.

Behandlingen kan utföras genom öppen reduktionsintern fixering (ORIF) genom en parapellär artrotomi eller mer och mer modernt genom artroskopi som har fördelen att behandla tibialryggenfrakturer, menisk- och ligamentskador utan att vara aggressiv och medger ett snabbt tillfrisknande.

Efter den kirurgiska behandlingen skyddas lemmen med en gipsställning av knäet i 6 veckor. Vid ortopedisk behandling påbörjas rehabilitering i allmänhet efter 6 till 8 veckors immobilisering, men efter kirurgisk behandling påbörjas den tidigt vid 4 veckor .

Diskussion

Avulsionsfrakturer i tibialryggen är sällsynta lesioner hos vuxna, men vanligast hos ungdomar på grund av den relativa svagheten hos den partiellt ossifierade tibial eminensen jämfört med de fasta fibrerna i det främre korsbandet. De är resultatet av direkta eller indirekta trauman genom en retardationsmekanism efter en idrottsolycka (fotboll eller skidåkning) eller en olycka på allmänna vägar.

Poncet var den förste som beskrev dessa typer av frakturer 1895 och det var inte förrän 1959 som Meyers och McKeever upprättade en radiologisk klassificering av dessa lesioner.

Typ 1 och förskjutna typer 2 behandlas ortopediskt, medan förskjutna typer 2 och typerna 3 och 4 behandlas kirurgiskt, det finns flera tekniker för återinsättning av tibialspinalerna beskrivna i litteraturen, Zaricznyj beskrev fixering genom racking 1977, sedan beskrev Caspari och medarbetare skruvning under artroskopisk kontroll 1980, Bonin, et al. beskrev bunching bent 2006, och nyligen beskrev Hardy 2017 en teknik för suturering med dubbel rang eller ”Speed Bridge” .

Flera komparativa biomekaniska studier mellan de olika fixeringsmetoderna har gjorts, vars resultat är mycket kontroversiella. Seon och Park har genomfört en jämförande klinisk studie mellan fixering genom skruvning och fixering genom sutur som drog slutsatsen att det var det inte finns någon signifikant klinisk skillnad när det gäller kliniskt utfall och stabilitet, medan Tsukada, et al. observerade en signifikant tidigare translation i suturbehandlade frakturer jämfört med skruvförsedda frakturer, och den biomekaniska studien av Bong, et al. drog slutsatsen att osteosuture var signifikant starkare än skruvning, Yudong Gan, et al, genomförde för sin del en jämförande studie mellan fyra fästanordningar; snörning med ståltråd, osteosuture med icke-resorberbar tråd av typen PDS, skruvning och slutligen spännning med spännband (tension band wire fixation) som visade överlägsenheten hos tekniken med spännband under cykeltester följt av snörning med ståltråd, sedan skruvning och slutligen osteosuture med PDS-tråd .

Andra sällsynta studier har inte funnit någon signifikant skillnad mellan olika typer av fixering. Fixering med skruv är en risk och risk för att bryta frakturfragmentet och späda ut ACL-fibrerna, å andra sidan är det inte ofta möjligt om fragmentet är kommunikativt, flera fixeringspunkter krävs då av osteosuture med tekniken bridge eller double-row suture som ursprungligen beskrevs för arthroskopisk rotatorcuffreparation.

Frakturer i tibialryggen har en utmärkt prognos; komplikationer kan dock uppstå, nämligen ledstyvhet och permanent förlust av full extension efter långvarig immobilisering eller framträdande av aktuellt material med en fixeringsanordning. Utöver detta uppskattas non-union eller non-union till 1 % och kvarvarande laxitet är vanligt, lyckligtvis är patienterna kliniskt asymptomatiska .

Med tanke på allt ovanstående anser vi att det, bortsett från typ I, går att argumentera för att förespråka kirurgisk behandling för andra typer för att återställa god tonus i korsbandet. Flera kirurgiska tekniker är tillgängliga för kirurger, vi anser att den bästa är den som vi behärskar.

Slutsats

Frakturavulsionen av skenbensstammen är en sällsynt lesion hos vuxna; de utgör ett problem när det gäller terapeutiskt val, med tanke på den mångfald av fixeringstekniker som finns. De har i allmänhet god prognos om vården är snabb och reduktionen är anatomisk och stabil och följs av en anpassad rehabilitering som gör det möjligt att återuppta alla idrottsaktiviteter.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fracture of the tibial spine in adults and children. En genomgång av 31 fall. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) En enkel teknik för artroskopisk suturfixering av förskjutna frakturer i tibias interkondylära eminens med hjälp av vikta kirurgiska stål. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Avulsionsfraktur av skenbenets eminens: Behandling genom öppen reducering och fastspänning. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Type III tibial spine avulsioner behandlade med arthroskopisk Acutrak skruvåterinfästning. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displace acute and chronic tibial spinefractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. (2007) Fixering av frakturer vid tibial eminens hos vuxna: Arthroscopic procedure using K-wire folded fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type ” Speed Bridge ” d’une fracture du massif des épines tibiales (complement de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: A biomechanical comparison. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture: Biomekanisk jämförelse av fyra fixeringstekniker. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) A fracture of the intercondylar eminence of the tibial treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy 7: 385-388.