Resultaten av den här studien visade att nacken och bröstkorgsklyftan, de två anatomiska landmärkena för bröstkompressionsdjup hos barn, inte låg nära en tredjedel av AP-djupet på den nedre halvan av bröstbenet. I stället låg djupet som motsvarar en tredjedel av bröstkorgens AP-diameter hos de flesta försökspersoner mellan de två landmärkena.
Sedan 2005 har ERC rekommenderat ett mål för CC-djup på en tredjedel av bröstkorgens AP-diameter vid HLR hos barn2. År 2010 rekommenderade även AHA samma mål för CC-djup för barn1,6. Under tiden har flera studier rapporterat att det rekommenderade CC-djupet inte uppnås på ett bra sätt. Van Tulder et al. observerade att två tredjedelar av professionella och lekmannaräddare misslyckades med att göra korrekta visuella uppskattningar av det rekommenderade CC-djupet på den horisontella axeln7. I en annan studie misslyckades en tredjedel av lekmannaräddarna med att uppnå det rekommenderade CC-djupet, även de som ingick i den professionella sjukvårdsgruppen. I en studie om pediatrisk återupplivning rapporterades också att 74 % av de professionella räddningsmännen misslyckades med att nå det mål för CC-djupet som rekommenderas i de pediatriska riktlinjerna3. En nyligen genomförd multicenterstudie visade på liknande dålig HLR-kvalitet vid simulerade hjärtstopp hos barn8. På grundval av våra resultat och resultaten från en tidigare studie kan tillämpningen av anatomiska landmärken som återupplivningshjälpmedel vid pediatrisk HLR öka sannolikheten för att man uppnår det avsedda CC-djupet. De anatomiska landmärken som presenteras i vår studie har använts i flera kliniska situationer. Vi identifierade sternalskåran som ett landmärke med hjälp av central venkateterisering. I HLR-situationer används sternalinjen för att bestämma platsen för CC. Dessutom är vi vana vid att använda halsen som anatomiskt landmärke, t.ex. genom att kontrollera om pulsationer i halspulsådern finns i halsen, när vi utför HLR.
Resultaten i den här studien tyder på att det inte är rimligt att använda de två landmärkena oberoende av varandra vid pediatrisk HLR. Det genomsnittliga djupet för varje landmärke skiljde sig från det genomsnittliga en tredjedels AP-djup vid den nedre halvan av bröstbenet. Det genomsnittliga djupet som motsvarar mittpunkten mellan de två landmärkena låg snarare nära en tredjedels AP-djup vid nedre halvan av bröstbenet. Att enbart använda halsen som landmärke kan alltså leda till djupare CC än när man använder en tredjedel AP-djup av bröstkorgen. Omvänt kan det leda till ytlig CC när sternhalsen används separat. I en nyligen genomförd studie om landmärken för CC-djup hos vuxna rapporterade Kim et al. att bröstbenssprickan kan vara ett landmärke för CC-djup och att dess djup är nära en fjärdedel av bröstkorgens AP-diameter4. I de pediatriska riktlinjerna rekommenderas dock en tredjedel av AP-djupet, vilket är större än djupet för vuxna. På grund av storleksskillnaden i fraktionsantalet var i vår studie, som bestod av barn, en tredjedels AP-djup djupare än sternal notch-djupet.
Thorax hos barn i åldrarna ett till nio år omvandlas från ett cirkulärt tvärsnitt till en ovoid form, medan bröstkorgens volym snabbt ökar i ett mönster med uppåtgående riktning5. Ökningstakten i bröstkorgens volym före fem års ålder är större än därefter. Till skillnad från bröstkorgens tillväxt ökar halsens omkrets gradvis fram till tonåren9. I fig. 2 observerade vi en trend i de relativa platserna som motsvarar en tredjedel av den yttre AP-diametern vid den nedre halvan av bröstbenet mellan nacken och bröstbenssprickan beroende på bröstkorgens storlek. På grund av skillnaden i den ontogenetiska tillväxten av hals och bröstkorg kan en tredjedel av bröstkorgens AP-djup ligga nära halsens djup för små bröststorlekar och nära bröstbenssprickan för stora bröststorlekar.
I den aktuella studien skiljde sig visserligen positionen motsvarande en tredjedel av bröstkorgens AP-djup något åt mellan de två landmärkena beroende på bröststorlek, men dess avvikelse från utrymmet mellan de två landmärkena var mindre än 10 %. Sutton et al. rapporterade nyligen att djup CC var förknippat med ökad överlevnad hos barn äldre än ett år10. En för djup CC kan dock leda till att patienten skadas; därför är det viktigt att balansera dessa faktorer för att uppnå bästa resultat11,12,13. I AHA-riktlinjerna från 2015 infördes en övre gräns för CC-djup för vuxna, där resultatet kan vara negativt om man överskrider den övre gränsen14,15. I vår studie var CC-djupen bortom utrymmet mellan de två landmärkena antingen för grunda eller för djupa. Utvecklingstrenderna hos barn och resultaten av den här studien tyder på att halsen kan användas som ett landmärke för övre begränsningar för att förhindra CC som är djupare än vad som krävs hos barn i alla åldrar. Tvärtom kommer CC som når under djupet av bröstkorgsklyftan i alla pediatriska åldersgrupper att resultera i mycket grunda CC. Med andra ord kan sternalspåret användas som ett riktmärke för nedre begränsningar. Med tanke på att mittpunkten av de två landmärkena låg närmare det djup som rekommenderas i de pediatriska riktlinjerna är det dessutom troligt att båda landmärkena kan användas som indikatorer för övre och nedre gränser. Enligt dessa resultat kan utrymmet mellan de två landmärkena vara lämpligt som anatomiskt landmärke för CC-djup. Det verkar rimligt att använda en kombination av dessa landmärken snarare än endast ett landmärke för att bestämma lämpligt CC-djup.
På senare tid har audio-visuell återkopplingsutrustning i realtid använts i stor utsträckning i klinisk praxis och utbildning16. Även om antalet studier som visar förbättrade kliniska resultat med hjälp av sådana anordningar är begränsat, skulle återkopplingsanordningar kunna bidra till att uppnå de HLR-mätvärden som anges i riktlinjerna17. När det gäller CC-djupet för barn rekommenderar de viktigaste riktlinjerna, ERC och AHA, ett fraktionellt CC-djup1,2,6. För att tillämpa detta fraktionella CC-djup vid pediatrisk HLR bör bröstkorgen för varje barn bestämmas vid varje HLR-händelse eftersom storleken kan variera för varje barn. Även om återkopplingsanordningar används för barn måste bröstkorgens AP-diameter mätas för att individualisera CC-måldjupet för varje barn. I den prehospitala miljön, där det inte finns några återkopplingsanordningar eller linjaler, måste räddaren (särskilt lekmannaräddare) visuellt uppskatta en tredjedel av bröstkorgens AP-diameter. Under alla omständigheter där ingen återkopplingsanordning finns tillgänglig kan alternativa system som använder anatomiska landmärken hjälpa till att uppnå det CC-djup som rekommenderas i riktlinjerna. En återkopplingsanordning kan vara lätt att använda när det absoluta värdet av kompressionsdjupet tillämpas, t.ex. ”4 cm för spädbarn och 5 cm för barn enligt AHA:s riktlinjer ”1 . Det absoluta värdet på det kompressionsdjup som tillämpas för barn kan dock vara för djupt för yngre barn13,15,18. Därför kan det inneboende fysiologiska landmärket användas.
I den aktuella studien var den genomsnittliga skillnaden i djup mellan de två landmärkena 15,9 mm, vilket är större än skillnaden mellan de övre och nedre trösklarna för CC-djup hos vuxna, dvs. 10 mm14,19. Det finns dock inte tillräckligt med bevis som stöder detta tröskelvärde i riktlinjerna för vuxna. Dessutom saknas det studier om de övre gränserna för barn18. Gränsen mellan två landmärken kan inte helt särskiljas i verklig klinisk praxis, vilket uppmättes med hjälp av CT-bilden i den här studien. Samtidigt har de anatomiska landmärken som används för att bestämma handplaceringen under CC använts i klinisk praxis, men ändringar har gjorts i flera riktlinjer1,2,20. De anatomiska landmärken för handplacering under CC som rekommenderas i de senaste riktlinjerna kan inte anses vara optimala för alla patienter. Därför kan de anatomiska landmärken som presenteras i den här studien användas som HLR-hjälp, genom att endast använda de ungefärliga värdena, inte de exakta. I kliniska situationer är det svårt att visuellt uppskatta omfattningen av ett djup på 10 mm än ett djup på 15 mm. Gregson et al. rapporterade att det är svårt att kontrollera CC-styrkan i simuleringsstudier trots användning av audio-visuell återkopplingsutrustning21. Ju smalare målområde som används som landmärke desto mer begränsat kan det vara. Såvitt vi vet har dock ingen studie behandlat detta ämne och dess betydelse för HLR hos barn. Därför behövs ytterligare studier för att utvärdera resultaten av den aktuella studien i klinisk praxis.
Denna studie har vissa begränsningar. För det första var den retrospektiv och observationell till sin natur och genomfördes på ett enda center. Även om uteslutningskriterierna tillämpades strikt finns det således en möjlighet till selektionsbias. För det andra beaktades inte situationer baserade på CT-bilder under verkliga HLR-situationer. För det tredje, eftersom studiepopulationen bestod av pediatriska patienter var andningsfaserna inte konstanta under datortomografin på grund av svårigheten att kontrollera deras andning. Halsens djup kan vara konstant mellan olika andningsfaser. Bröstbenet kan vara relativt fixerat överst vid det thorakala inloppet, inklusive sternhalsen, och rör sig huvudsakligen i den nedre delen av bröstbenet under andningen4,22. Hos barn kan dock bröstkorgsklyftan också påverkas av andningen eftersom bröstkorgens följsamhet varierar kraftigt med åldern. För det fjärde kan antalet deltagare i varje åldersgrupp ha varit för litet även om det totala urvalet var stort. Därför kan resultaten inte generaliseras. För det femte bestod populationen i vår studie endast av koreanska barn. Den koreanska nationella tillväxttabellen för bröstväggens diameter har ännu inte rapporterats. Det finns inte heller några uppgifter tillgängliga för att jämföra bröstkorgsmått i förhållande till andra demografiska grupper. Thoraxmåtten kan dock skilja sig åt med tanke på att längd och vikt varierar mellan olika nationella och etniska grupper23. Detta kan också vara anledningen till att resultaten av denna studie inte kan generaliseras. Slutligen undersökte vi den teoretiska möjligheten att använda landmärken för att styra kompressionsdjupet i den här studien, men resultaten kan inte stödja nyttan av landmärken i en klinisk miljö. För att bekräfta deras användbarhet kan det behövas simuleringsstudier på dockor och ytterligare empiriska studier med andra befolkningsgrupper.
Slutsatsen är att bröstbensfickan och halsen är olämpliga landmärken för att vägleda kompressionsdjupet vid pediatrisk HLR. CC-djup utanför utrymmet mellan de två landmärkena kan dock vara antingen för grunt eller för djupt. Därför behövs ytterligare studier för att fastställa deras effektivitet.