Det är ett nytt år och en ny säsong för luftvägsinfektioner, så mina tankar vänder sig till den vanligaste infektionen inom barnmedicinen där ett antibiotikum kan förskrivas – akut otitis media (AOM). Riktlinjerna från American Academy of Pediatrics färdigställdes 2012 och publicerades 2013 och bygger på data som AAP:s underkommitté tog hänsyn till. Det framkom en rekommendation om att amoxicillin även fortsättningsvis skulle vara den bästa behandlingen om ett antibiotikum överhuvudtaget skulle förskrivas, och att observationsalternativet skulle fortsätta att övervägas under definierade kliniska omständigheter. De orala alternativa antibiotika som rekommenderades var amoxicillin/clavulanat och cefdinir (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Sedan AAP:s underkommitté övervägde har förändringar skett när det gäller AOM:s etiologi och frekvensen av antibiotikaresistens bland de vanliga bakterier som orsakar infektionen. Vår grupp i Rochester (New York) är fortfarande den enda plats i USA som genomför en prospektiv bedömning av AOM; vi hoppas att våra data kan generaliseras till hela landet, men det är inte säkert. I Rochester såg vi en övergripande minskning av AOM-incidensen efter införandet av Prevnar 7 på ca 10-15 % totalt sett, och detta motsvarade ganska väl frekvensen av AOM orsakad av Streptococcus pneumoniae som involverar de sju serotyperna i PCV7-vaccinet. Vi hade sedan en återhämtning av AOM-infektioner, som till stor del orsakades av serotyp 19A, så att den totala incidensen av AOM återvände till nivåer som var nästan desamma som före PCV7 år 2010. I och med införandet av Prevnar 13 och den dramatiska minskningen av serotyp 19A-kolonisering i näsan – en nödvändig föregångare till AOM – sjönk den totala incidensen av AOM igen, och jämfört med före PCV7-eran uppskattar jag att vi ser cirka 20-25 % mindre AOM idag.
I slutet av 2017 publicerade vi en artikel där vi beskrev epidemiologin för AOM under PCV-eran (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181), där vi beskrev förändringar i otopatogenernas fördelning över tid från 1996 till 2016. Den visade att i slutet av 2016 var de dominerande bakterierna som orsakar AOM Haemophilus influenzae, som stod för 60 % av alla AOM (52 % upptäcktes genom odling från tympanocentes och ytterligare 8 % upptäcktes genom polymeraskedjereaktion). Bland H. influenzae från mellanöresvätska förekom beta-laktamasproduktion hos 45 %. Därför skulle användning av amoxicillin i standarddos eller högdos enligt principerna för antibiotikaeffektivitetsprognoser för infektionssjukdomar inte utrota ungefär hälften av de H. influenzae som orsakar AOM. I den tabell som ingår i den här kolumnen visar jag beräkningar av förutsedda resultat av behandling med amoxicillin, amoxicillin/clavulanat och cefdinir baserat på den prognostiserade otopatogenmixen och resistensfrekvenserna för 2016. Utöver uppgifterna om H. influenzae har jag inkluderat resultat av hög icke-mottagbarhet hos S. pneumoniae hos 5 % av stammarna och beta-laktamasproduktion hos Moraxella catarrhalis hos 100 % av stammarna.
Strängt baserat på in vitro känslighet och den kända otopatogenmixen visar beräkningarna att amoxicillin skulle kunna resultera i ett maximalt botande på 57 %, amoxicillin/clavulanat på 99 % och cefdinir på 80 % av de behandlade barnen.
In vitro känslighet har sina begränsningar. Farmakodynamiska beräkningar skulle sänka den förutspådda framgången för alla tre antibiotika eftersom suboptimal absorption efter oral dosering förekommer med amoxicillin och amoxicillin/clavulanat i högre grad än med cefdinir, vilket resulterar i lägre antibiotikanivåer än vad som förutspåtts vid infektionsstället i mellanörat, medan den uppnådda nivån av cefdinir med rekommenderad dosering ibland ligger under det önskade in vitro-snittvärdet.
För att balansera den lägre beräknade effekten har var och en av otopatogenerna en associerad ”spontan botningsfrekvens” som ofta anges vara 20 % för S. pneumoniae, 50 % för H. influenzae och 80 % för M. catarrhalis. För att det ska vara tydligt ska det dock sägas att dessa procentsatser till stor del härrör från bedömningar cirka 5 dagar efter det att antibiotikabehandling påbörjats med ineffektiva läkemedel eller med placebo och att de inte tar hänsyn till den verkliga spontana kliniska botningsfrekvensen för AOM om den bedöms under de första dagarna efter insjuknandet (när smärta och feber är som störst) eller om den bedöms 14-30 dagar senare, när nästan alla barn har blivit botade av sitt immunsystem.
Beräkningarna tar inte heller hänsyn till överdiagnostisering i den kliniska vardagen. Om barnet inte har AOM kommer barnet nämligen att botas oavsett vilket antibiotikum som väljs. Frekvenser av överdiagnostik av AOM har bedömts med olika metoder och är behäftade med begränsningar. Men totalt sett är data och de flesta experter överens om att överdiagnostik hos barnläkare, familjeläkare, akutläkare, sjuksköterskor och läkarassistenter ligger i intervallet 30-50 %.
Innan läsaren drar slutsatsen att jag stöder ett visst antibiotikum enbart på grundval av den förväntade in vitro-effektiviteten, vill jag påpeka att många överväganden måste göras när man överväger om man ska använda ett antibiotikum för AOM, vilket antibiotikum man ska använda, i vilken dos och under vilken tidsperiod. Den här kolumnen pekar bara på några viktiga uppdaterade fakta att ta hänsyn till.
Dr. Michael E. Pichichero
Dr. Pichichero, som är specialist på infektionsläkemedel för barn, är direktör för forskningsinstitutet vid Rochester (N.Y.) General Hospital. Han har inga relevanta ekonomiska upplysningar. Skicka e-post till honom på .