När man konfronteras med en lungtomografi som visar flera pulmonella mikronoduler (som mäter <3 mm) är det första steget att bestämma deras fördelningsmönster: centrilobulärt, perilymphatiskt eller slumpmässigt. Dessa mönster motsvarar de underliggande anatomiska förändringarna i den sekundära lungloben och bidrar därför till att begränsa differentialdiagnosen.
Den sekundära lungloben är den grundläggande anatomiska enheten i lungan och den minsta enhet som är omgiven av bindvävsskeptor. Den sekundära lungloben mäter ungefär 1-2 cm – tillräckligt stor för att kunna upptäckas på CT-skanningar med tunna snitt – och innehåller luftvägar, kärl och lymfkärl (figur 2). De preterminala bronkiolerna och de medföljande lungartärerna går genom mitten av de sekundära lungloberna. Sjukdomar som påverkar någon av dessa luftvägar eller kärl visar sig därför som mikronoduler i mitten av den sekundära lungloben, vilket kallas för ett ”centrilobulärt mönster”. Små lungvener och lymfkärl ligger inom de interlobulära septaerna. Sjukdomar som involverar venerna och lymfkärlen visar sig därför som mikronoduler längs lobulernas periferi och längs pleurala ytor, vilket kallas ett ”perilymphatiskt mönster”. Ett slumpmässigt mönster följer inte något av dessa mönster, eftersom nodulerna är diffust fördelade över hela lungorna och kan finnas inom antingen centrilobulära eller perilymphatiska lägen. Det bör noteras att vissa patologiska tillstånd kan uppvisa en kombination av mönster; till exempel kan silikos och kolarbetarpneumokonios uppvisa både centrilobulära och perilymphatiska noduli.
Figur 2. Tunnsnittsdatortomografi och tillhörande diagram som visar anatomin hos den sekundära lungloben.
Tunnsnittsdatortomografi är en effektiv modalitet för att utvärdera fördelningen och morfologin hos lungknölar. Projektion med maximal intensitet är en teknik för bildreformatering som ytterligare underlättar upptäckt och karakterisering av små noduler (figur 1C). Projektionsbilder med maximal intensitet framställs genom att visa de högsta dämpningsvärdena i en datamängd; dessa rekonstrueras vanligen som en bildplatta med varierande tjocklek. Diskreta, solida knölar, som uppvisar högre attenuering än den omgivande lungan, är lätta att visualisera och skilja från förgrenade kärl.
I den här patientens fall uppvisar de centrilobulära knölarna en förgrenad konfiguration och tycks uppstå från en stjälk (figur 1). Detta benämns mer exakt som ”tree-in-bud-mönstret” och skiljer sig från andra centrilobulära noduli som är grupperade men inte förgrenar sig eller delar en stjälk. Att känna igen tree-in-bud-mönstret är ytterst användbart för att ytterligare begränsa differentialdiagnosen av centrilobulära noduli, som annars är lång och består av en mängd olika bronkiolära och vaskulära sjukdomar. Träd-i-knöl-mönstret är vanligen ett tecken på att de centrilobulära bronkiolerna är fyllda med slem, vätska och/eller pus med tillhörande peribronkiolär inflammation. I sällsynta fall kan det dock återspegla ocklusion av centrilobulära kärl med emboliskt material, inklusive tumörceller. Den senare etiologin förbises ofta men är viktig att beakta hos patienter med canceranamnes för att undvika förseningar i diagnos och behandling.
Ett träd-i-knutmönster av centrilobulära noduli från metastaserande sjukdom uppstår genom två mekanismer: 1) direkt fyllning av de centrilobulära artärerna med tumöremboler och 2) fibrocellulär intimal hyperplasi på grund av karcinomatös endarterit. Som i detta fall är njurcellscancer en av de vanligaste maligniteterna som kan ge upphov till denna vaskulära orsak till träd-i-bud-mönstret. Andra kända maligniteter är bröst-, lever-, mag-, prostata- och äggstockscancer samt Ewings sarkom.
Feldiagnostisering av intravaskulära tumörembolier kan lätt inträffa eftersom tree-in-bud-noduli oftast representerar aktiv infektion (dvs. infektiös bronkiolit), även hos patienter med underliggande lungmetastaser, vilket ytterligare kan förvirra diagnosen. Träd-i-knöl-mönstret är klassiskt förknippat med endobronkiell spridning av tuberkulos eller atypisk mykobakterieinfektion, men i klinisk praxis kan det dock återspegla en mängd olika patogener, inklusive bakteriella, svampiga och virala organismer. Andra icke-infektiösa tillstånd som ger bronkiolär impaktion och ett träd-i-knopp-mönster är aspiration, medfödda luftvägssjukdomar, t.ex. cystisk fibros och ciliär dyskinesi, allergisk bronkopulmonell aspergillos, follikulär bronkiolit och panbronkiolit. Aspiration är sannolikt underdiagnostiserad och bör övervägas i vissa kliniska situationer, t.ex. vid sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelning, trauma, drog- eller alkoholförgiftning, svalg- och matstrupsjukdomar och neurologiska brister samt vid förekomst av ett hiatalt bråck vid bilddiagnostik.
CT-fynd som kan stödja diagnosen intravaskulär tumöremboli över sjukdom i små luftvägar inkluderar ett pärlformat utseende på de subtenderande artärerna; större storlek på de enskilda nodulerna än de som ses vid bronkiolit; och fokal, icke-diffus fördelning inom lungorna. Dessutom gynnar en progressiv utvidgning av knölarna vid seriebildtagning diagnosen intravaskulär tumöremboli. Eftersom de flesta fall av tree-in-bud-mönstret hos patienter med malignitet fortfarande representerar bronkiolit, kan en noggrann undersökning av bilderna med avseende på dessa kännetecken bidra till en snabb diagnos av intravaskulära tumörembolier.
Sammanfattningsvis är differentialdiagnosen av förgrenade centrilobulära mikronoduler (tree-in-bud-mönstret) bred, men den återspeglar ändå vanligen en infektiös eller aspirationskänslig bronkiolit. Hos en patient med en malignitetshistoria bör dock även intravaskulära tumöremboler övervägas. Den primära tumörens histologi, nodulernas storlek och fördelning samt tillväxt över tid kan bidra till att komma fram till rätt diagnos.