Thorakalt aortaaneurysm (TAA) är en potentiellt livshotande sjukdom som utan ingrepp har en dålig prognos. När diagnosen väl har ställts är treårsöverlevnaden för stora degenerativa TAA (> 60 mm i diameter) cirka 20 %.1 Sjukhusinläggningar i Storbritannien för TAA har fördubblats under det senaste decenniet, och von Allmen och kollegor rapporterade en TAA-sjukhusinläggningsfrekvens på nio per 100 000 invånare.2 Orsakerna till och behandlingen av TAA varierar beroende på var de är lokaliserade. Ungefär 60 % av TAA:s inträffar i roten eller den stigande aorta, 10 % i bågen, 40 % i den nedåtgående aorta och 10 % i den thorako-abdominella aorta, och vissa aneurysm involverar flera aortakroppssegment.3
Flera faktorer, snarare än en enskild process, är inblandade i patogenesen för TAA. Medan abdominella aneurysm kännetecknas av allvarlig intimal ateroskleros, kronisk transmural inflammation och destruktiv remodellering av de elastiska medierna, är de mikroskopiska fynden i TAA ofta förknippade med cystisk medial degeneration, vilket återspeglar en icke-inflammatorisk förlust av glattmuskelceller, vilket orsakar degeneration av elastiska fibrer i aortaväggens medier4. Denna degenerativa process, som kan vara genetiskt betingad, ses vanligen vid bindvävssjukdomar som Marfan-, Loeys-Dietz- och Ehlers-Danlos-syndrom. Olika grader av degeneration kan dock ses hos patienter utan dessa sjukdomar, och förekommer som en idiopatisk variant i familjära syndrom eller som en förvärvad form. Andra TAA:er är de som uppstår till följd av aortadissektion eller akut aortiskt syndrom eller som är förknippade med anatomiska varianter, t.ex. en avvikande vänster subklaviär artär (Kommerell-divertikel). Falska aneurysm är annorlunda men är ändå inte en ovanlig presentation av thorakal aortasjukdom. Dessa inkluderar pseudoaneurysm efter trauma (aortatransektion) och aortakanylering (hjärtkirurgi och kardiopulmonell bypass).
Öppen kirurgi för thorakal aneurysmussjukdom är ett komplext ingrepp med en hög perioperativ risk. Den totala kirurgiska mortaliteten för en elektiv öppen TAA-reparation är 5 till 9 %.5,6 Under det senaste decenniet har vi sett en betydande minskning av öppna ingrepp för TAA. Före 2003 reparerades mindre än 10 % av alla intakta TAA med hjälp av thorakal endovaskulär aortareparation (TEVAR). Efter 2003 reparerades mer än 10 % av alla intakta TAA med TEVAR, och denna andel ökade till 27 % år 2007.7 De första endovaskulära lösningarna för reparation av TAA var mindre modifieringar av de stentgrafts som används vid behandling av bukaortaaneurysm (AAA).8 Sedan dess har befintliga stentgrafts genomgått flera modifieringar för att möta de specifika utmaningarna för reparation av TAA. Dessa inkluderar längre leveranssystem och mer exakta utplaceringssystem (nödvändiga i snårig anatomi med mycket högt blodflöde och exceptionellt stora krafter och rörelser).
TEVAR har visat sig vara ett relativt säkert ingrepp med acceptabla morbiditets- och mortalitetssiffror. Det har funnits enhetsspecifika prövningar och register som visat på den perioperativa säkerheten för detta ingrepp, med 30-dagars mortalitetsfrekvenser på 2,1 % i fas 2-multicenterstudien av den thorakala endoprotesen TAG (Gore & Associates) och 2 % i VALOR-studien av det thorakala stentgraftsystemet Talent (Medtronic).9,10 Trots det skydd som TEVAR ger mot aortaruptur tycks patienter som behandlats med TEVAR löpa en hög risk för förtida död av alla orsaker (malignitet, kardiovaskulära eller andra icke aorta-relaterade orsaker) jämfört med ålders- och könsmatchade populationer av icke-horakala aneurysm-patienter.11
På grund av ökningen av antalet sjukhusinläggningar för TAAs under det senaste decenniet2 har beslutet om vem som kommer att gynnas av kirurgisk reparation blivit ännu viktigare. Aortaaneurysm står för 40 000 dödsfall per år i USA.12 Maximal aortadiameter är den nyckelparameter som används för att förutsäga rupturrisken och är därför central när det gäller att styra kliniker om de ska erbjuda övervakning eller kirurgisk reparation.13 Men trots ökningen av antalet patienter som opereras är de naturhistoriska uppgifterna om risken för aneurysmaruptur och evidensbasen för tröskeldiametrar vid vilka TAA-reparation blir fördelaktig begränsade.
ANEURYSM SIZE
Data från Yale har beskrivit incidensen av ruptur och dissektion som en funktion av den initiala aneurysmstorleken och att riskerna för dessa händelser ökar med större aneurysmdiameter.14 Ytterligare analyser visade att den ursprungliga aortadiametern var den enda signifikanta riskfaktorn för negativa aortahändelser, med en gångpunkt för aortadiametern runt 60 mm, medan den årliga frekvensen av allvarliga aortakomplikationer ökade exponentiellt från 10 % vid 6 cm till 43 % vid 7 cm.14 Baserat på dessa resultat föreslog författarna ett tröskelvärde på 5,5 till 6 cm för profylaktisk kirurgisk aortareparation.
I 2017 års riktlinjer från European Society for Vascular and Endovascular Surgery (ESVS) för nedåtgående thorakala aortakirurgi föreslogs att endovaskulär reparation bör övervägas för nedåtgående TAA:er med en diameter på > 60 mm, eftersom det är vid denna diameter som risken för ruptur eskalerar kraftigt (klassificering IIa, bevisnivå B).15 För att utvärdera den eventuella nyttan av reparation i en population med mindre aneurysm (< 55 mm) skulle en randomiserad kontrollerad studie vara nödvändig.
Andra grupper har visat liknande resultat. Perko et al1 rapporterar en femfaldig ökning av den kumulativa risken för ruptur i aneurysm > 6 cm jämfört med dem som är mindre än detta tröskelvärde, samt en 66 % sannolikhet för ruptur inom 5 år. Elefteriades visade att patienter med aneurysm > 6 cm har en årlig risk på 14,1 % för ruptur, dissektion eller död, jämfört med 6,5 % för patienter med aneurysm mellan 5 och 6 cm16.
Istället för att bara titta på aortadiametern tyder vissa data på att aortaaneurysmets storlek i förhållande till kroppsytan är viktigare än den absoluta diametern.17 Davies och kollegor använde ett aortastorleksindex (ASI) av aortadiameter (cm) dividerat med kroppsytan (m2). Utifrån detta stratifierade de patienterna i tre grupper: de med ett ASI < 2,75 cm/m2 som hade låg risk för ruptur (4 % per år), ett ASI mellan 2,75 och 4,25 cm/m2 betraktades som måttlig risk (8 % per år) och de med ett ASI > 4,25 cm/m2 hade hög risk (20-25 % per år).
Med avseende på utfallet av TAA är aneurysmets tillväxthastighet en relevant parameter för riskbedömning och övervakning. I en nyligen genomförd studie syftade Patterson et al. till att fastställa TAA-expansionshastigheten.18 Efter att ha analyserat datortomografier från nästan 1 000 TAA-patienter rapporterades en aortaexpansionshastighet på 2,76 mm per år för alla patienter. Endast 5,3 % av dem med en diameter på 40-44 mm uppnådde den teoretiska tröskelstorleken (55 mm) inom två år. Patienter med en maximal aortadiameter på 50 till 54 mm hade 74,5 % risk att expandera till > 55 mm under de efterföljande 2 åren. Resultaten av denna studie var viktiga när det gäller frekvensen av övervakningsbilder, eftersom det verkar som om patienter med en aortadiameter < 40 mm säkert skulle kunna genomgå övervakning med två års mellanrum, i stället för den årliga uppföljning som krävs för patienter med aortadiametrar > 45 mm.
Då väggspänningen för sacculära aneurysm tros vara större än för fusiforma aneurysm anses sacculära aneurysm ha en större risk för ruptur. Därför har riktlinjerna föreslagit att reparation är lämplig för sacculära aneurysm > 2 cm eller sacculära aneurysm i samband med en total aortadiameter > 5 cm.16
De senaste ESVS-riktlinjerna föreslår att tröskelvärdet, baserat på storleksskillnaden mellan män och kvinnor vid baslinjen, kan sänkas till 50 till 55 mm för kvinnor. För patienter med aneurysm sekundärt till bindvävssjukdomar är det rekommenderade tröskelvärdet för reparation en aneurysmdiameter som överstiger 50 mm. Symptomatiska aneurysm och aneurysm som är förknippade med en snabb tillväxttakt på > 1 cm per år bör också repareras på grund av en ökad risk för ruptur. På grund av den unika morfologin hos aneurysm efter koarktationreparation finns det få bevis för tröskeldiametern, även om en liten serie tyder på att kirurgi är motiverat, även om storleken inte överstiger 6 cm19 .
NOVEL MOLECULAR IMAGING
I en nyligen genomförd studie har Forsythe et al undersökt de patobiologiska processerna för AAA-progression och ruptur, inklusive neovaskularisering, nekrotisk inflammation, mikrokalcifiering och proteolytisk nedbrytning av den extracellulära matrisen.20 Med framväxande tekniker för cellulära och molekylära avbildningsmetoder finns det fortfarande en potential för att möjliggöra en förbättrad förutsägelse av expansion eller ruptur och bättre vägledning för valfri kirurgisk intervention av AAA. Trots detta har thorakala aneurysm en distinkt patobiologi, eftersom de kännetecknas av medial nekros och mucoid infiltration, samt elastinnedbrytning och apoptos av vaskulära glatta muskelceller. Därför är det fortfarande oklart om dessa nya tekniker för molekylär avbildning kan vara till hjälp i hanteringen av patienter med TAAs.
RISKER
Öppen kirurgisk reparation av TAAs är förknippad med hög dödlighet och morbiditet. Thorakotomi, aortakorsning och partiell kardiopulmonell bypass är förknippade med långa operationstider och stor blodförlust och är ansvariga för ett betydande antal överlevande patienter som drabbas av handikappande komplikationer, t.ex. permanent paraplegi eller stroke.21,22 Det finns belägg för att TEVAR erbjuder ett mindre invasivt alternativ för hantering av nedåtgående thorakala aortapatologier. I VALOR-studien var graden av allvarlig morbiditet bland patienter som genomgick öppen kirurgisk reparation av den nedåtgående aorta dubbelt så hög som bland TEVAR-patienterna (84 % respektive 41 %). I studien av Zenith TX2-transplantatet (Cook Medical) var denna andel 44,3 % jämfört med 15,6 %. Patienter som genomgick öppen reparation hade också en mer än dubbelt så stor risk att utveckla ischemi i ryggmärgen i alla dessa studier. Dessa resultat bekräftades i de nationella datamängderna, där slutsatsen var att TEVAR kan utföras på äldre, sjukare patienter med mindre perioperativ morbiditet och kortare sjukhusvistelse.23,24
Mortalitetsriskerna vid TEVAR är starkt relaterade till tidpunkt för ingreppet och ålder. I MOTHER-databasen med 1 010 patienter som genomgått TEVAR (en sammanslagning av enhetsspecifika Medtronic-register, som omfattar TEVAR som utförts för en rad olika patologier) var stigande ålder en oberoende prediktor för 30-dagarsdödlighet, med en oddskvot på 1,05 per ytterligare åldersår.25
Det skulle vara användbart att fastställa vem som troligen inte kommer att uppnå en övergripande fördel av att få sitt aneurysm reparerat. I EVAR 2-studien jämfördes endovaskulär AAA-reparation med ingen intervention hos patienter som inte är lämpliga för ett öppet ingrepp.26 När det gäller dödlighet av alla orsaker fanns det inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna vid någon tidpunkt efter reparationen. Bahia et al visade att AAA-patienter med lämplig riskfaktormodifiering kan minska sin långtidsdödlighet avsevärt.27
Det finns tyvärr inga studier som utförligt analyserar TAA:s naturalhistoria (som EVAR 2-studien för AAA). En nyligen genomförd systematisk genomgång visade att rökning, perifer artärsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, manligt kön, njursvikt, högt diastoliskt blodtryck och anamnes på AAA rapporterades påskynda TAA:s tillväxttakt. Sannolikt sekundärt till tobaksbrukets destruktiva effekter på bindväv, är en historia av rökning också starkt förknippad med utvecklingen av TAA och är en prediktor för aneurysmruptur.28
Det finns få bevis för att långvarig statinbehandling minskar TAA-tillväxt- eller rupturfrekvensen. De är dock mycket användbara för att förebygga kardiovaskulära händelser.29 Angiotensin II-receptorblockerare är för närvarande en viktig källa till optimism när det gäller behandling och förebyggande av TAAs hos patienter med Marfans syndrom. På grundval av befintliga bevis kan angiotensin II-receptorblockerare ha mer gynnsamma effekter än Β-blockerare på progressionen av aortavidgning.30 Det krävs dock storskaliga kontrollerade studier för att bekräfta denna gynnsamma effekt för patienter som inte har bindvävssjukdomsrelaterade aneurysm.
Ska vi ändra gränsvärdet för aortastorlek vid selektiv reparation?
Med tanke på de tillgängliga prövningar och register som har visat den höga totalmortaliteten hos TAA-patienter, verkar det motiverat att höja tröskelvärdet hos högriskpatienter (komplexa komorbiditeter) eller där ingreppet förutspås vara tekniskt svårt (dvs. utanför märkningen eller utanför bruksanvisningen). En uppdelning av patienterna i hög- och lågriskgrupper skulle vara till stor hjälp för att identifiera vilka som kan ha nytta av ett tidigt ingripande och vilka som inte kan ha det. Tyvärr finns det ingen konsensus eller bevis för att ett kriterium eller en sammansättning av egenskaper exakt definierar en sådan grupp eller förutsäger inom vilken tidsram efter diagnos de är mest mottagliga för dödlighet av alla orsaker.
KONKLUSION
Aktuella riktlinjer för reparation tyder på att tröskelvärdet för profylaktisk kirurgisk aortareparation ska ligga inom intervallet 5,5 till 6 cm, men beslutet om vilken individ som kommer att gynnas av en reparation är fortfarande utmanande. Förutom morbiditets- och mortalitetssiffror, som har publicerats i stor utsträckning, finns det få tillgängliga uppgifter om livskvaliteten hos patienter som har genomgått TAA-reparation. Komplikationer hos sköra och äldre patienter kan vara orsaken till förlust av självständighet, och därför bör livskvaliteten vara ett viktigt övervägande, särskilt hos patienter vars aneurysm inte var symtomatiska före operationen.
För närvarande verkar det inte finnas någon ”one-size-fits-all”-behandling, och därför bör patienturvalet ske individuellt utifrån morfologisk komplexitet, komorbiditet och förväntad total överlevnad och hållbarhet av en eventuell reparation. Eftersom patienter med hög tillväxttakt och stora aneurysmstorlekar väljs ut för operation är det svårt att följa sjukdomens naturliga historia på ett opartiskt sätt. Det finns en del lovande utveckling, t.ex. molekylär avbildning och nya insikter i medicinsk terapi, som också kan hjälpa till i denna process när de blir tillgängliga för klinisk användning.
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al. Oopererat aortaaneurysm: en undersökning av 170 patienter. Ann Thorac Surg. 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. Incidens av nedåtgående aortapatologi och utvärdering av effekten av thorakal endovaskulär aortareparation: en befolkningsbaserad studie i England och Wales mellan 1999 och 2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Thorakala och abdominella aortaaneurysm. Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Ny insikt i patobiologin för bukaortaaneurysm och potentiella framtida behandlingskoncept. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Öppen kirurgisk reparation av 2286 thorako-abdominella aortaaneurysm. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; diskussion S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Erfarenhet av 1509 patienter som genomgått thorakoabdominell aortaoperation. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. Nationella trender och regional variation av öppen och endovaskulär reparation av thorakala och thorakoabdominella aneurysm i modern praxis. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placering av endovaskulära stentgrafts för behandling av nedåtgående thorakala aortaaneurysm. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Endovaskulär behandling av thorakala aortaaneurysm: resultat av fas II multicenterstudien av Gore TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Pivotal results of the Medtronic vascular Talent thoracic stent graft system: the VALOR trial. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. The shortfall in long-term survival of patients with repaired thoracic or abdominal aortic aneurysms: retrospective case-control analysis of hospital episode statistics. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Epidemin av aortaorgansjukdomar och varför ballongerna spricker? Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. Hantering av sjukdomar i den nedåtgående thorakala aorta i den endovaskulära eran: en Medicare-populationsstudie. Ann Surg. 2010;252;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Skrivkommitté, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases (Redaktörens val – hantering av sjukdomar i den nedåtgående thorakala aortan). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indikationer för kirurgi och kirurgiska kontra icke-kirurgiska risker. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. Expansion rate of descending thoracic aortic aneurysms. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aortaaneurysm på platsen för reparation av koarktation av aorta: en genomgång av 48 patienter. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. Övervakning av den biologiska aktiviteten hos bukaortaaneurysm bortom ultraljud. Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. Populationsbaserade resultat av öppen reparation av nedåtgående thorakala aortaaneurysm. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Säkerheten vid bröstkorgskirurgi i dagens läge. Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. Superior nationwide outcomes of endovascular versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm in 11 669 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Överlevnad efter öppen kontra endovaskulär reparation av thorakala aortaaneurysm i en observationsstudie av Medicare-populationen. Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Aortisk patologi bestämmer resultatet på medellång sikt efter endovaskulär reparation av thorakala aortan: rapport från databasen Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER). Circulation. 2013;127:24-32.
26. Deltagare i EVAR-studien. Endovaskulär aneurysmreparation och resultat hos patienter som är olämpliga för öppen reparation av bukaortaaneurysm (EVAR-studie 2): randomiserad kontrollerad studie. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Förebyggande av kardiovaskulära risker och dödlighet av alla orsaker hos primärvårdspatienter med bukaneurysm. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Riskfaktorer för aneurysmruptur hos patienter som hålls under ultraljudsövervakning. Deltagare i UK small aneurysm trial. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. Comparison of the effect on long-term outcomes in patients with thoracic aortic aneurysms taking versus not taking a statin drug. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. En systematisk genomgång av den farmakologiska hanteringen av aortakroppens dilatation vid Marfans syndrom. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professor i kärlkirurgi
University of Bristol
Bristol, United Kingdom
[email protected]
Offentligheter: Inga.
Paul Hollering
Vaskulärkirurgisk medarbetare
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, Storbritannien
Offentliggöranden: Inga.