Anestesikomplikationer

Hantering av postoperativa komplikationer: är du beredd på utmaningen?

Det är numera vanligt att en sjukhusläkare hanterar patienter bortom det traditionella utbudet av komorbiditeter som utbildningen i internmedicin har förberett oss för.

Postoperativt illamående och kräkningar, hypotoni efter en total knäplastik eller feber efter kolecystektomi har alla blivit välkända problem som sjukhusläkare hanterar varje dag.

Frågan är dock: Är vi förberedda och kompetenta att hantera dessa problem? I takt med att kirurgisk samvård blir en allt vanligare del av vår medicinska verksamhet är vår förmåga att använda evidensbaserade praxisstandarder (eller rekommendationer från expertpaneler) för att hantera dessa problem avgörande. För att på bästa sätt kunna ta hand om vår nya patientpopulation måste vi förstå de inneboende komplikationer som är förknippade med anestesi.

Behandla den postoperativa/anestesikomplikationen

Hospitalister måste aktivt kunna hantera sina patienters medicinska komplikationer som uppstår i samband med kirurgi. Den stora majoriteten av de initiala komplikationerna vid kirurgi beror på anestesin. Sjukhusläkaren måste kunna förstå, känna igen och behandla dessa tidiga komplikationer.

Komplikationer kan lätt öka risken för allvarlig morbiditet och eventuellt dödlighet. Tidig upptäckt av varningssignaler för patientens död gör det möjligt för sjukhusläkaren att vårda sin patient mer effektivt och ändamålsenligt. Det är också viktigt att sjukhusläkaren förstår de potentiella komplikationer som är förknippade med den typ av anestesi som patienten kommer att få under operationen, dvs. allmän anestesi kontra neuraxial anestesi kontra nervblockering kontra måttlig till medveten sedering.

Hantera valet av anestesi (förebygga komplikationer)

Som sjukhusläkare förblir hanteringen av den kirurgiska patienten en utmaning. En del av denna utmaning är hanteringen av medicinska komplikationer till följd av anestesivalet och operationen.

För att kunna betjäna våra patienter på bästa sätt måste vi kunna identifiera anestesivalet och känna igen biverkningarna av varje val. Typen av operation och/eller patientens komorbiditet kommer så småningom att styra valet av anestesi.

Det första steget i processen är att det finns en kommunikation mellan sjukhusläkaren och kirurgen (eller anestesiläkaren). Att helt enkelt fråga vilken typ av anestesi som kommer att användas under ingreppet förbättrar avsevärt resultatet och sjukhusläkarens förståelse för potentiella biverkningar. Detta steg är ofta det viktigaste och brukar utelämnas.

Det finns fyra huvudtyper av anestesi. Den första och vanligaste är allmän anestesi. Allmän anestesi är vanligtvis reserverad för patienter som kräver de mest komplicerade kirurgiska ingreppen. Komplikationer inkluderar bronkospasm, hjärtinfarkt, aspirationspneumoni, djup ventrombos (DVT) och urinvägsinfektion (UTI) för att nämna några.

Generalanestesi har tre faser: induktion, underhåll (vanligen i form av flyktiga ämnen som lustgas eller halothaner) och emergens. Postoperativa problem som sjukhusläkaren måste känna igen är risk för lungaspiration, bronkospasm, hjärtstress hos patienter med riskfaktorer för kranskärlssjukdom (CAD), utveckling av DVT med tanke på patienternas immobilitet och förvärring av hjärtsvikt sekundärt till de ökade vätskeförskjutningarna under operationen.

Generalanestesi bör om möjligt undvikas hos patienter med allvarlig kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i slutskedet eller kongestiv hjärtsvikt (CHF) på grund av den ökade morbiditeten och mortaliteten.

En andra typ av anestesi är neuraxialanestesi. Detta innefattar både spinal- och epidurala tillvägagångssätt. Dessa val används oftast vid ortopediska extremitetsingrepp. De har minskad risk för hjärt- och lungkomplikationer, men medför små men betydande komplikationsrisker: duralpunktion, spinalhematom eller epidural abscess (alla har dokumenterats vid användning av dessa anestesimetoder).

Patienter som använder trombocythämmande behandling (klopidogrel etc.) bör få sin behandling fördröjd en vecka före detta tillvägagångssätt.

Ett tredje anestesivariant, perifer nervblockering, används ofta tillsammans med allmän anestesi för att minska den postoperativa smärtan. Perifera nervblockeringar kan också användas som fristående medel vid vissa lokala ingrepp eller om patienten har hög risk för hjärt- eller lungkomplikationer.

Högre platser för en perifer nervblockering är bland annat plexus brachialis eller femorala nervgruppen. Dessa tillvägagångssätt har extremt låga komplikationsfrekvenser, särskilt när de administreras med en nervstimulator eller är ultraljudsstyrda. Nervblockeringar är överlägsna för postoperativ smärtkontroll och minskar därför komplikationer som aspirationspneumoni och överdriven sedering från narkotika.

Perifera nervblockeringar är särskilt användbara hos patienter med svår obstruktiv sömnapné, eftersom användningen av narkotika bör minimeras.

Finalt är övervakad anestesivård (MAC) ett spektrum av anestesitjänster som innefattar intraoperativ övervakning, analgesi och stödjande vård. MAC innebär inte fullständig medvetandeförlust. Ofta används medel som propofol tillsammans med ett perifert nervblock när MAC genomförs.

MAC används ofta för patienter för patienter som kräver mindre invasiva ingrepp. MAC har minskat episoder av illamående och kräkningar postoperativt. En nackdel med MAC är oförmågan att kontrollera patientens luftväg och potentiellt öka risken för aspiration. Noggrann övervakning bör visas under ett ingrepp där MAC används.

För varje kirurgiskt ingrepp bör kommunikation ske mellan alla tre parter – sjukhusläkaren, kirurgen och anestesiologen. Valet av anestesi bör göras utifrån patientens förfarande och medicinska risk. Det är viktigt att vi som sjukhusläkare har en fungerande förståelse för varje metod och när vi medicinskt kan rekommendera den ena metoden jämfört med den andra.

Sjukhusläkare har en kritisk roll när det gäller att påverka valet av anestesi, men också när det gäller hanteringen av komplikationer i samband med alla typer av anestesi. Dessa komplikationer uppstår ofta omedelbart efter ingreppet. Ett standardiserat förhållningssätt till patienten under den akuta postoperativa perioden kommer att minska variabiliteten i vården och även förbättra resultaten. Några av de vanligaste komplikationerna är: postoperativt illamående och kräkningar, andningsdepression, akut hjärtinfarkt, delirium och feber. Se nedan för specifika hanteringsstrategier för var och en av dem.

Postoperativt illamående och kräkningar

Postoperativt illamående och kräkningar är ett stort problem inte bara för patienten (aspirationsrisk) utan även ekonomiskt eftersom det har visat sig öka den totala vårdkostnaden och längden på sjukhusvistelsen (LOS) för sjukhuset. Faktorer som påverkar illamående och kräkningar är bl.a. typ av anestesi (användning av lustgas), operationens längd (ökad risk för varje 30 minuters ökning) och typ av operation (ökad vid laparoskopi, ÖNH- och neurokirurgi).

Trots de bästa avsikterna uppträder ofta illamående och kräkningar postoperativt. Strategier för att behandla dessa symtom inkluderar initialt att höja sänghuvudet mer än 30 grader (om det är kirurgiskt stabilt) för att minska aspirationsrisken, användning av ondansetron 4 mg, extra syrgas (O2) och intravenösa (IV) vätskor för att förbättra symtomen tills effekterna av anestesin avtar. Hos patienter med ökad risk för hjärtsjukdom måste ett postoperativt elektrokardiogram (EKG) tas fram för att utesluta postoperativ ischemi som källa till illamående och kräkningar. Var också uppmärksam på kirurgiska komplikationer som bidrar till illamående och kräkningar, till exempel ileus eller luminal perforation.

Delirium hos den postoperativa patienten

Hanteringen av postoperativt delirium är ett teamarbete. Detta tillvägagångssätt kräver ständig kontakt inte bara med patienten utan även med omvårdnadspersonal och familj. Efter att ha uteslutit infektion och kardiella orsaker till denna nya mentala statusförändring är det viktigaste steget i behandlingen av postoperativt delirium icke-kemiskt.

En del uppskattningar visar att andelen patienter som lider av postoperativt delirium varierar mellan 10-50 %. Det är ett stort problem som komplicerar patientvården (misslyckad extubation och ökad risk för långvarig demens) och det ökar den ekonomiska bördan för hälso- och sjukvårdssystemen genom ökade resurser till intensivvårdsavdelningen (ICU) och LOS.

En första strategi för patienten med delirium bör vara icke-farmakologisk. Att omorientera patienten till den aktuella situationen och omständigheterna, kalla in familjemedlemmar och milda stimuli, t.ex. ett rum nära sjuksköterskestationen, bör om möjligt användas.

Om delirium kvarstår efter att alla reversibla orsaker har uteslutits kan kemiska medel användas. Haloperidol eller respiradon kan vara fördelaktigt för hantering av beteenden som utgör en risk för patientens säkerhet. Haloperidol måste undvikas hos patienter med förlängd QT eller allergi, och under dessa omständigheter kan respiradon ersättas. Det är också viktigt att inkludera sjuksköterskan i behandlingsplanerna eftersom de kommer att kunna ingripa när läkare eller familjemedlemmar inte är tillgängliga. En total teamstrategi måste användas.

Myokardinfarkt

Hanteringen av en faktisk myokardinfarkt går utanför ramen för detta kapitel. Det bör dock nämnas att patienter med ökad risk för preoperativ morbiditet och mortalitet bör genomgå en grundlig fysisk undersökning före och efter operationen. Ett postoperativt EKG bör också beställas för högriskpatienter. Nyckeln till behandling av postoperativ hjärtinfarkt är förebyggande genom lämpligt val av anestesi tillsammans med det anestesi/kirurgiska teamet.

Hantering av andningsdepression

Denna komplikation uppträder vanligen hos patienter med underliggande lungpatologi, vanligen KOL eller obstruktiv sömnapné (OSA). Återigen utgör preoperativ screening för dessa sjukdomar det bästa tillvägagångssättet med korrekt användning av preoperativ anestesi.

En genomgående anamnes och fysisk undersökning tillsammans med kommunikation är det bästa. I händelse av att en patient drabbas av denna komplikation omfattar de första behandlingsstrategierna följande: upprätthållande av luftvägsskydd och användning av beta-agonister via nebulisatorer, undvikande av överdriven sedering med basal eller vid behov narkotiska medel (tidig upptäckt och konsultation om smärtbehandling bör övervägas), användning av extra syrgas eller kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP), och slutligen korrekt positionering för att minska risken för aspiration.

Alla patienter som inte kan upprätthålla en tillräcklig luftväg eller som upplevs som kliniskt dekompenserande bör reintuberas för luftvägskontroll. Självklart måste en lungröntgen (CXR) beställas om den fysiska undersökningen avslöjar något fynd som tyder på lunginflammation eller pneumothorax.

Fiber

En av de vanligaste förekomsterna på sjukhus är ofta ett område med ångest för sjukhusläkare. Ett mycket vanligt tillvägagångssätt vid feber är inte alltid det mest kloka. Postoperativ feber bör hanteras på samma sätt som vid läkarutbildningen: ”Vind, vatten, vandring, sår, mirakelmedicin”.

Postoperativ feber är extremt vanlig och förekommer hos upp till 60 % av patienterna oavsett vilken anestesi som används. Postoperativ dag 1-3 bör differentialdiagnosen omfatta atelektas (kontroversiell) pneumoni eller lungemboli. UTI, DVT, sårinfektioner, läkemedel etc. som beskrivs i den fem W-mnemoniska metoden ger vanligen feber postoperativt dag 3-7 och faller därför utanför denna artikels räckvidd.

Fiber bör initialt behandlas konservativt under den omedelbara postoperativa perioden och reflexen att ta blododlingar, CXR och urinanalys bör undvikas såvida det inte finns tecken på en överväldigande infektion eller sepsis. De flesta orsaker till feber under de första 24 timmarna efter ett kirurgiskt ingrepp är inflammatoriska som är sekundära till själva operationen.

Undervika den postoperativa fallgropen – kommunikation

Hanteringen av komplikationer som uppstår efter anestesi ligger väl inom sjukhusläkarens verksamhetsområde. Ett av de vanligaste misstagen som en sjukhusläkare kan göra är dock bristande förståelse för förfarandet och valet av anestesi.

Det är absolut nödvändigt att kommunikationen sker ”före” operationen. Fråga helt enkelt kirurgen och/eller anestesiologen vilket tillvägagångssätt de planerar att tillämpa. Ofta kan sjukhusläkarens bidrag förbättra resultatet av operationen eller minska komplikationerna postoperativt.

Till exempel kan en diskussion om svårighetsgraden av patientens OSA utbilda kirurgen/anestesiologen och därmed påverka valet av anestesi. Varje sjukhusmedicinska grupp kommer att ha unika omständigheter när det gäller verksamheten för preoperativ clearance och interaktion med anestesiologer/kirurger. Det är dock absolut nödvändigt att det finns ett gemensamt mål.

Målet bör vara lämplig riskstratifiering och kommunikation av denna information till anestesiologen och/eller kirurgen. Ett första tillvägagångssätt för denna process bör börja med att standardisera processen. Oavsett om det behövs ett system för daglig kommunikation via teamronder med flera specialiteter eller helt enkelt ett överenskommet tillvägagångssätt där ingen patient får gå vidare till operationssalen innan sjukhusläkaren och anestesiläkaren har kommunicerat, måste ett system införas. Kommunikationssystemet kommer att möjliggöra större tillfredsställelse bland alla läkare och förbättrade patientresultat.

Surgical Care Improvement Project measures and hospital medicine

Relationen mellan kirurgen och sjukhusläkaren är under utveckling. Värdeekvationen börjar med datamätning. För att på bästa sätt påvisa värdet av samverkan bör relationsspecifika mål eller kvalitetsmått diskuteras.

Men även om det inte finns några specifika nationella standarder för samverkan är Surgical Care Improvement Project (SCIP) ett kärnmått som kirurgerna sätter likhetstecken mellan högt värde och.

Målinriktade samarbetsområden skulle kunna vara UTI/Foley-, DVT-profylax- eller glykemikontrollmått. Även om inget av dessa mätvärden direkt rör anestesikomplikationer är det viktigt att erkänna den globala synen på förhållandet mellan sjukhusläkare och kirurg och hur man på bästa sätt kan utnyttja dess fördelar. Genom att fastställa på förhand fastställda mål tillsammans med kirurgen kan en tydligare bild av värdet placeras på sjukhusläkarens roll i denna process.

VI. Vad finns det för bevis?

Apfel, CC, Roewer, N. ”Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. ”2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient”. Journal American College of Cardiology. vol. 50. 2007. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. ”Den preoperativa utvärderingen. Använd anamnesen och den fysiska undersökningen i stället för rutinmässiga tester”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. 2004. s. 63-70.

Jin, F, Chung, F. ”Minimizing perioperative adverse events in the elderly”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. ”Perioperativa anestesifrågor hos äldre personer”. Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. 641-656.