Anatomi av det manliga och kvinnliga perineum och yttre könsorgan

Perineum

Perineum är ett område som ligger i bäckenets nedersta del strax under dess botten och mellan låren. Det är diamantformat och kan delas upp av en tänkt linje som dras mellan de två ischialtuberoiderna, i en främre urogenitaltriangel och en bakre analtriangel.

Perineums gränser är:

• Tak: bäckenmembran
• Golv: fascia och hud
• Framtill: publik symphysis
• Baktill: Baksidan: Biskotten
• Lateralt: ischiopubic rami, sacrotuberous ligament

Blodtillförseln till perineum kommer från pudendalsnerverna (S2 till S4) och de pudendala kärlen. Lymfedränering sker till de ytliga inguinala, djupa inguinala och inre iliakalknutorna.

Urogenitala triangeln

Denna triangel är belägen i den främre delen av perineum. Dess bas utgörs av en tänkt linje som förbinder de två ischialtuberoiderna och avgränsas av pubis-symphysen framtill och de ischiopubiska ramarna på vardera sidan. Den består av urinröret och de yttre könsorganen.

Den urogenitala triangeln består av flera lager fascia. Från ytligt till djupt är fascians lager:

Hud: Det är den epiteliala ytan på vilken urinrörets och vaginala öppningar öppnar sig

Superficiell perineal fascia: Detta fasciaskikt är kontinuerligt med det ytliga lagret av bukväggens fascia. Det består av två lager – ett ytligt, fettskikt som bildar labia majora och mons pubis hos kvinnor och ett djupt lager (Colles fascia).

Djup perinealfascia: Detta fasciaskikt omsluter perinealmusklerna

Superficial Perineal pouch: Är ett potentiellt utrymme som är beläget mellan den djupa perineala fascian och perinealmembranet. Det innehåller penisens och klitoris erektilvävnad, Bartholins körtlar och ischiocavernosus, bulbospongiosus och de ytliga transversala perineala musklerna.

Perinealmembranet: Perinealmembranet är ett tätt fasciellt lager som täcker en stor del av den urogenitala triangeln. Det ger stöd åt bäckenmembranet överst och förankrar de yttre genitalierna underst. Urethra och vagina passerar genom perinealmembranet för att mynna ut på hudytan.

Djup perineal pouch: Detta är ett potentiellt utrymme mellan perinealmembranet och bäckenbotten. Den yttre uretrala sfinktern, en del av urinröret och hos män, bulbouretralkörtlarna och de transversala perineala musklerna finns i denna pouch.

Perinealkroppen är en struktur i mitten av linjen som bildas av tät bindväv. Den förankrar det perineala membranet samt ger fäste åt flera perineala muskler:

• Superficiella och djupa transversala perinealmuskler
• Bulbospongiosus
• Externa anal- och urethrala sfinktermuskler
• Levator ani. utgör en del av bäckenbotten

Den är belägen mellan penisbulben och anus hos män medan den hos kvinnor ligger mellan vagina och yttre analsfinkter. Den ger stöd åt den bakre vaginalväggen och förhindrar valvprolaps hos kvinnor.

De perineala strukturerna hos män och kvinnor utvecklas från identiska strukturer. Den manliga penisen är strukturellt identisk med klitoris hos kvinnor men är bredare. Klitoris består av corpora cavernosa, är täckt av förhuden och slutar i en glans som liknar penis hos män. Corpus spongiosum hos männen motsvarar de vestibulära bulberna hos kvinnorna.

Manlig perineum

Den urrogenitala triangeln i den manliga perineum omfattar penis, pungen och perinealmusklerna. Penis består av roten och kroppen eller corpus. Glans penis är täckt av förhuden. Tre vävnadskolumner: de två corpora cavernosa och corpus spongiosum ventralt bildar penisens kropp. Det manliga urinröret löper genom prostatan där det möts av ejakulationsgången.

De två, fortsätter sedan genom penis. Urethralmeatus ligger vid spetsen av ollonet av penis. Urinröret fungerar som en passage för såväl sperma som urin. Skrotum är en säck som ligger posteroinferior på penis och innehåller de två testiklarna. Den scrotala raphen är en mittlinjestråle som löper på den ventrala ytan av pungen och fortsätter sedan längs den ventrala ytan av penis som penisraphen.

Musklerna i mannens perineum inkluderar:

Den ytliga transversus perineum-muskeln: har sitt ursprung från den inre aspekten av ischialtuberositeten och sätter sig in i den centrala perinealkroppen, där den möts av sin motsvarighet från den motsatta sidan. Samtidig kontraktion av de ytliga transversala perinealmusklerna på båda sidor resulterar i perineal kontraktion och fixering.

Ischiocavernosus: Denna har sitt ursprung från den inre aspekten av tuberositeten i ischias och från ramarna i pubis och ischias. Fibrerna sätter sig slutligen in på den nedre aspekten av crus penis. Kontraktion av denna muskel förhindrar venöst återflöde och bidrar till att upprätthålla erektionen av penis.

Bulbocavernosus: Denna muskel är belägen framför anus och består av två symmetriska halvor som möts i en median raphe. Muskelns främre fibrer löper på vardera sidan och går sedan in i penisens corpus cavernosum. Den hjälper till att evakuera urinröret mot den terminala delen av miktionen.

Transverse perineal profundus: Den har sitt ursprung i den nedre ischialramusen och möter sedan sin motsvarighet från den motsatta sidan vid den mediala senraphe.

Sphincter urethrae: Den har yttre och inre fibrer. De yttre fibrerna löper från pubis ramus till runt den främre delen av urinröret och bulbourethralkörtlarna för att förenas med fibrerna från dess motsatta motpart vid den mediala tendinösa raphe. De inre fibrerna omsluter det membranösa urinröret på ett cirkulärt sätt. Deras sammandragning orsakar en förträngning av urinröret.

Kvinnans perineum

Den urogenitala triangeln hos kvinnor består av vulvan eller de yttre könsorganen, urinrörs- och vaginalöppningarna och perineummusklerna. Vulvan eller de yttre könsorganen omfattar puckohåren, de stora blygdläpparna, de små blygdläpparna, vestibulum och klitoris. Klitoris består av en kropp och ollonet. Klitoriskroppen innehåller de två corpora cavernosa och ischiocavernosusmuskeln. Glansen har erektil vävnad och flera nervändar som gör den känslig.

Musklerna i kvinnans perineum inkluderar:

Den ytliga tvärgående perinealmuskeln: har sitt ursprung från den inre sidan av tuberositeten i ischialbenet och sätter sig in i den centrala perinealssenan där den möts av sin motsvarighet från den motsatta sidan. Samtidig kontraktion av de ytliga transversala perinealmusklerna på båda sidor resulterar i perineal kontraktion och fixering.

Ischiocavernosus: Denna muskel har sitt ursprung från den inre ytan av tuberositeten ischial, från crus clitoris och ramus ischialis. Den är insatt på sidorna och den nedre ytan av crus clitoris. Den drar ihop klitoris crura, vilket förhindrar venöst återflöde och bidrar till att bevara klitoris erektion.

Bulbocavernosus: Denna muskel bildar den vaginala sfinktern och omger slidan. Dess fibrer passerar sedan bakåt för att fästa vid perinealkroppen och smälter samman med den yttre analsfinktern. Framåt går dess fibrer in i klitorisens corpora cavernosa. Dess verkan är att minska storleken på vaginalöppningen och dess främre fibrer, genom att komprimera den djupa dorsalvenen, bidrar till klitoris erektion.

Transversus perineal profundus: Denna muskel har sitt ursprung i de nedre ischialramarna och löper bredvid vaginan.

Sphincter urethrae: Den har yttre och inre fibrer. De yttre fibrerna löper från pubis ramus och möter fibrer från den motsatta sidan mellan vagina och urinröret. De inre fibrerna löper runt den nedre delen av urinröret. Deras sammandragning orsakar förträngning av urinröret.

Anal triangel

Denna triangel utgör den bakre delen av perineum. Triangelns bas utgörs av en tänkt linje som förbinder de två ischialtuberoiderna. Ligamenten kokcyx och sacrotuberous ligamenten utgör dess övriga gränser. Triangeln består av

• Anus och analöppningen;
• De två ischioanal/ischiorectala fossae på vardera sidan av analkanalen;
• Extern analfinkter som öppnar och stänger analöppningen.

Ischioanal Fossa eller Ischiorectal Fossa

Det är ett utrymme som ligger på vardera sidan av analkanalen. Det har beskrivits som kil- eller prismaformat med dess bas som utgörs av huden. Spetsen på detta utrymme ligger djupt och är riktad mot pubis symphysis. Den anococcygeala kroppen skiljer de två grottorna åt. De har dock kontakt med varandra över anococcygealkroppen och även bakre delen av analkanalen.

Avgränsningen av den ischioanal/ischiorectala fossa är:

• Basen: bildas framifrån av perinealkroppens bakre kant och det urogenitala diafragmet och bakifrån av gluteus maximus-muskeln och det sacrotuberösa ligamentet
• Sidoväggen: Medialvägg: bildas av analkanalen, de yttre anala sfinkteren och levator ani-muskeln
• Taket: Levator ani-muskeln
• Spets: ligger vid korsningen mellan obturator internus-muskeln och Levator ani-muskeln

Innehållet i den Ischioanal/ Ishiorectal fossa är:

• Pudendalskanalen: Även kallad Alcocks kanal är ett fibröst hölje som bildas av fascia obturatoria. Den är belägen på den laterala väggen i fossa. Den innehåller pudendusnerverna och de inre pudenduskärlen.
• Ischiorectal pad of fat: Detta är ett tätt fett vars funktion är att stödja analkanalen och göra det möjligt för den att utvidga sig vid avföring. Många fibrösa band löper tvärs igenom denna fettkudde.
• Inferior rectal /hemorrhoidal kärl och nerver löper över fossae mot analkanalen
• Posterior scrotal (hos män) eller labral (hos kvinnor) nerver och kärl
• Perforerande kutan nerv
• Perineal gren av S4
• Lymphatiska system

Klinisk relevans

Trauma mot den perineala kroppen: Kan inträffa under födseln. Detta kan förebyggas genom en episiotomi i rätt tid. Skador på perinealkroppen kan leda till prolaps av vaginalvalvet och bäckenstrukturer

Perinealpåsar: är kliniskt betydelsefulla vid cancer och trauma, särskilt uretrala tårar där urin kan extravasera in i påsen

Perianal abscess: Infektion eller inflammation med obstruktion av de djupa submucosala körtlarna i det perianala utrymmet kan leda till perianal abscessbildning, särskilt vid förekomst av komorbida tillstånd som diabetes mellitus, Crohns sjukdom, trauma och malignitet. Inre dränering i analkanalen kan krävas om inflammationen inte försvinner spontant.

Perianal fistel: är en fistel som förbinder analkanalen mellan den yttre och inre analfinktern och den överliggande huden. Den uppstår ofta när en perianal abscess inte lyckas läka.