American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Airflowobstruktion är kärnan i definitionen av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och orsaken till funktionsnedsättning hos dessa patienter. Det är därför välgrundat att lungfunktionstester krävs för att bekräfta en klinisk diagnos av KOL och uppskatta dess svårighetsgrad. Ända sedan 1947 har FEV1 och dess förhållande till vitalkapaciteten varit de parametrar som använts för dessa ändamål. Även om detta i princip är allmänt accepterat av forskarsamhället finns det i praktiken fortfarande inget samförstånd om vilka spirometriska kriterier som definierar antingen förekomst eller grad av funktionsnedsättning. Den mest troliga orsaken till detta är en knapphändig kunskap om sambanden mellan lungfunktion och patientcentrerade variabler som symtom, hälsotillstånd och sjukdomsrelaterade händelser.

I detta scenario är det inte förvånande att olika tumregeltrösklar för FEV1/FVC har föreslagits av expertkommittéer för att definiera luftflödesobstruktion, som sträcker sig från <0.75 av ATS 1986 (1) till <0,70 av Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2001 (2) till <0,75-0,80 av Global Initiative for Asthma 2015 (3). På grund av den normala försämringen av lungfunktionen med åldern (4) och könsrelaterade skillnader (5) ger användningen av en ålders- och könsoberoende kvot FEV1/FVC överdiagnostik hos äldre och manliga försökspersoner men underdiagnostik hos yngre och kvinnliga försökspersoner. Av dessa skäl rekommenderade ATS-European Respiratory Society-kommittén för lungfunktionsmätning att använda den femte percentilen av referenspopulationen som nedre normalgräns för spirometriska data (6). En av de motiveringar som gavs för användningen av en fast gräns var att det inte fanns tillgång till tillförlitliga prediktionsvärden för olika populationer, även om tröskelvärden för FEV1 i procent av det förutspådda värdet enhälligt har antagits för klassificering av svårighetsgrad (2, 6).

Väsentliga framsteg med normativa data har nyligen gjorts tack vare Global Lung Initiative (GLI), som tog fram multietniska prediktionsekvationer för spirometri med ett åldersintervall som utvidgats upp till 95 år (7). Genom att använda dessa ekvationer har det föreslagits att diagnos och svårighetsgrad ska uppskattas utifrån z-scores, tröskelvärden som anger hur mycket en viss parameter avviker från det förutspådda värdet baserat på kön, ålder, längd och skevhet i fördelningen. En z-score på -1,64 motsvarar den femte percentilen i normalfördelningen och kan, liksom i många biologiska tester, betraktas som en rimlig tröskel för abnormitet med en förväntad sannolikhet på 5 % för falskt positiv diagnos.

I en nyligen genomförd studie använde Vaz Fragoso och kollegor (8) COPDGene-databasen för att validera FEV1/FVC z-score för att fastställa normal spirometri. De fann att den GLI-definierade normala spirometrin identifierade vad de definierar som ”normal fenotyp”, baserat på medelvärden och 95 % konfidensintervall inom normalområdet för dyspné, livskvalitet, träningskapacitet, bronkdilaterande reversibilitet och datortomografiskt bestämda emfysem, gasfångst och dimensioner för små luftvägar. Viktigast är att dessa mätningar låg inom normalområdet hos personer med GLI-definierad normal spirometri men GOLD-definierad respiratorisk funktionsnedsättning. Denna observation ger stöd åt den vädjan som 2010 framfördes av 150 internationella experter på lungfunktion och 12 organisationer om att övergå från fasta kriterier till kriterier för nedre gränsen för normalvärden (9). Andra betydande skillnader observerades i värdering av svårighetsgrad med de två metoderna. Till exempel kategoriserades 33 % av den GLI-definierade populationen med lindrig KOL som måttlig enligt GOLD-kriterierna, medan nästan 20 % av personerna med svår sjukdom enligt GLI endast hade måttlig sjukdom enligt GOLD. Denna diskrepans kan förklaras med förskjutningar i fördelningen av procentuell förutspådd FEV1 till följd av ålder, kön och längd (10).

I detta nummer av tidskriften (s. 727-735) tar Vaz Fragoso och kollegor (11) ett steg framåt genom att validera klassificeringen av KOLs svårighetsgrad baserad på GLI:s z-poäng med samma mätningar som i deras tidigare studie (8). Resultaten är enkla, eftersom GLI-definierade kategorier av svårighetsgrad var signifikant förknippade med ”andningsrelaterade fenotyper”, baserade på antingen kontinuerliga eller kategoriska variabler. Med andra ord hade försökspersoner med GLI-definierad allvarlig obstruktion risk för att ha svårast dyspné, sämst livskvalitet och fysisk prestationsförmåga, störst respons på bronkdilaterare och störst grad av emfysem och gasinlåsning. Denna och den tidigare studien från samma grupp har den stora förtjänsten att den banar väg för ett vetenskapligt hållbart tillvägagångssätt för diagnos och bedömning av KOL:s svårighetsgrad med hjälp av enkel spirometri. I klinisk praxis kommer en lämpligare definition av luftflödesobstruktion och dess svårighetsgrad att bidra till att förhindra onödig behandling av äldre personer utan KOL (12) och därmed undvika läkemedelsrelaterade biverkningar och spara pengar. Dessutom kan en spirometrisk klassificering som återspeglar andningsrelaterade fenotyper möjliggöra ett adekvat patienturval för kliniska prövningar.

Och även om studierna av Vaz Fragoso och medarbetare (8, 11) bidrar till en bättre användning av spirometri, lämnar de vissa frågor öppna. Författarna noterar att hos cirka 10 % av personerna var minskningen av FEV1 förknippad med en normal FEV1/FVC, vilket de kallar ”spirometriskt restriktivt mönster”. Med tanke på de ökade oddsen för dyspné, dålig livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och svar på bronkdilaterande medel föreslår de att komorbida tillstånd, såsom kardiovaskulära sjukdomar, muskelsvaghet, fetma och åldersrelaterade bröstkorgsavvikelser, kan bidra till att maskera det obstruktiva mönstret. Hur som helst bekräftar författarna rekommendationen att hos dessa patienter låta mäta lungvolymer och diffusionskapacitet för att skilja detta spirometriska mönster av KOL från en restriktiv sjukdom (6). Dessutom noterar vi att emfysemfenotypen var den som var starkast förknippad med allvarlig spirometrisk försämring. I en nyligen genomförd studie (13) var svårighetsgraden som härleddes från FEV1 högre hos patienter med prevalent emfysem än hos patienter med prevalent kronisk bronkit, trots liknande respiratorisk impedans, dyspné, livskvalitet, träningsprestanda och gasutbytesdata. Skillnaden i FEV1 försvann när den mättes i en kroppsbox, vilket tyder på en överskattning av sjukdomens svårighetsgrad på grund av kompression av bröstkorgsgasen under forcerad utandning. Ett ytterligare steg skulle kunna vara validering av z-scores för andra gamla och nya lungfunktionsparametrar i förhållande till prevalenta fenotyper och förekomst av komorbiditeter.

Sammantaget utgör de två senaste studierna av Vaz Fragoso och medarbetare (8, 11) ett viktigt framsteg när det gäller diagnostik och klassificering av KOL:s svårighetsgrad som bör beaktas av de kommittéer som ansvarar för att ta fram riktlinjer för hanteringen av denna sjukdom.