Akut autoimmun hepatit: Annals of Hepatology

4Diskussion

I den här studien analyserade vi de kliniska, biokemiska och histologiska egenskaperna tillsammans med behandlingsutfall och dödlighet hos patienter med akut insjuknande i AIH. Denna presentation är unik och skiljer sig från klassisk AIH. I en tidigare studie visade vi att nästan en tredjedel av patienterna med AIH hade en akut presentation vid tidpunkten för diagnosen . Denna siffra låg nära de 36,4 % som rapporterats för västra Saudiarabien . Å andra sidan har internationella rapporter om akut insjuknande i AIH visat olika siffror från olika studier . Till exempel, när diagnosen akut presentation baserades på biokemiska parametrar varierade akut AIH från 5,6 % till 26 % . När definitionen av den akuta presentationen baserades på histologiska egenskaper och förekomsten av centrilobulär nekros (CLN) ökade dock andelen akut insjuknande i AIH till 31,7 % och upp till 87 % i vissa rapporter . I vår kohort skiljde sig inte åldern vid presentationen av akut AIH från den ålder som rapporterats för klassisk AIH. Våra patienters medelålder är dock mycket lägre jämfört med vissa internationella studier som rapporterade en medelålder på 42-58 år . Dessutom omfattar akut insjuknande i AIH ett brett spektrum av åldersgrupper (13 till över 80 år) . Majoriteten av våra patienter var kvinnor, ett mönster som är typiskt för autoimmuna sjukdomar, inklusive AIH, och vi bekräftade att den akuta formen inte var ett undantag . Baserat på biokemiska och histologiska parametrar har flera tidigare rapporter om akut begynnande AIH delat in sjukdomen i sann (äkta) akut begynnande AIH och akut exacerbation av redan existerande kronisk AIH . Detta stämmer överens med vår studie, där 8,6 % av patienterna hade tecken på splenomegali, vilket tyder på portal hypertension, och leverbiopsierna från nära 40 % uppvisade avancerad fibros. Detta resultat är inte ovanligt med tanke på att AIH kännetecknas av ett smygande förlopp med faser av exacerbation och remission . De ursprungliga och förenklade diagnostiska poängsystemen för AIH är mindre exakta när det gäller att diagnostisera akut AIH . Detta utgör traditionellt sett en diagnostisk utmaning som leder till förseningar i diagnosen och därmed i inledandet av immunosuppression . Sådana förseningar i sjukdomsbehandlingen kan leda till att sjukdomen utvecklas till den fulminanta formen av AIH, som kan kräva omedelbar levertransplantation . I vår kohort gjorde den relativt långa uppföljningen det möjligt för oss att överväga behandlingssvar och bidrog till att identifiera fall som kunde ha uteslutits på grundval av deras ursprungliga poäng. Vi använde transaminasnivåer förhöjda över 10 gånger den normala övre gränsen som en del av definitionen av akut hepatit. I tidigare rapporter har man använt en liknande definition för akut begynnande AIH med ett serum ALT på 5-10 gånger den normala övre gränsen . Den autoimmuna profilen visade att ANA- och ASMA-positivitet isolerat eller båda tillsammans i cirka 90 % av fallen. Detta liknar rapporter från Yamamoto et al. och Fujiwara et al. men är högre än vad andra har beskrivit. Förhöjt IgG i serum är en viktig biokemisk indikator som används vid diagnos av AIH . I den aktuella studien var IgG-nivåerna högre jämfört med vad vi tidigare rapporterat för klassisk AIH . Medan Dohmen et al. rapporterade en liknande trend , har vissa författare rapporterat lägre serum IgG jämfört med kronisk AIH och normalt IgG hos cirka 30-47 % av patienterna . Histologisk analys visade att majoriteten av våra patienter hade måttlig till svår inflammation, men det var oklart om detta hade en inverkan på den totala prognosen.

Fibros var mycket utbredd i denna kohort av patienter trots deras akuta presentation och var associerad med dålig överlevnad. På samma sätt fann man i tidigare studier om akut begynnande AIH allvarlig akut inflammation med CLN hos patienter med akut begynnande AIH . Flera forskare har visat att 55-65 % av patienterna med akut AIH uppvisade tecken på kronicitet vid histologisk undersökning . Det initiala övergripande svaret på behandlingen var utmärkt med en komplett svarsfrekvens på 80 %. Svarsfrekvensen för akut AIH har i flera rapporter visat sig likna den för kronisk AIH , men de rapporterade svarsfrekvenserna varierar från 36 till 100 % . Yamamoto et al. fann att användningen av pulssteroider inte påverkade patientens resultat jämfört med en konventionell steroiddosering . Denna observerade skillnad i svarsfrekvens kan bero på att olika definitioner av akut begynnande AIH används för diagnosen.

Sviktande behandling kan leda till utveckling till den fulminanta formen av akut begynnande AIH, som kräver akut levertransplantation och orsakar dödlighet. I denna studie krävde 2,9 % av patienterna med akut begynnande AIH levertransplantation och denna andel liknar den som rapporterats av Yamamoto et al. Yeoman et al. rapporterade däremot en andel levertransplantationer på 48 % i sin kohort, vilket kan bero på att de inkluderade patienter med allvarliga (fulminanta) former av akut begynnande AIH . Ungefär en femtedel av våra patienter uppnådde inte remission. Dessa patienter är mer benägna att utvecklas till fulminant utfall eller till och med till dödlighet. Yamamoto et al. visade att akut svår AIH, men inte akut exacerbation av kronisk AIH, hade större sannolikhet att leda till döden under uppföljningen . Tyvärr finns det inga specifika och mätbara biomarkörer för AIH som korrelerar med patogenes, sjukdomsprogression, återfall, remission eller svar på behandling. Vissa biomarkörer används dock som viktiga terapeutiska indikatorer: mikroribonukleinsyror, löslig programmerad död-1 (sPD-1), makrofagmigrationshämmande faktor (MIF), löslig CD163, B-cellsaktiverande faktor (BAFF) och metabolitmönster i blodet. Det har föreslagits att dessa markörer har specifika egenskaper som förstärker deras betydelse som surrogatmarkörer för den inflammatoriska processen, som kan övervakas under behandlingen . Nishikawa et al. rapporterade att serumnivåer av BAFF och interferon-γ-inducerbart protein-10 (IP-10) är användbara för att bedöma graden av leverinflammation vid AIH . Aarslev et al. studerade patienter med aktiv AIH, partiellt svar och fullständigt svar på standardbehandling. De fann att sPD-1-nivåerna var högre hos patienter med aktiv AIH och hos partiellt svarande patienter jämfört med fullständigt svarande patienter . Assis et al. visade att en MIF-polymorfism är förknippad med sjukdomens svårighetsgrad vid AIH, vilket indikeras av förhöjt ALT, och kräver bibehållen steroidbehandling .

Denna studie har några begränsningar. Vi kunde inte testa någon av de tidigare nämnda biomarkörerna eftersom de inte var tillgängliga för daglig klinisk praxis på våra centra. Omfattande biokemisk profilering bör ingå i framtida studier för att underlätta identifiering av prognostiska biomarkörer. Den retrospektiva karaktären hos denna studie och avsaknaden av ett standardiserat protokoll för behandling och uppföljning begränsar också vår förmåga att dra orsakssamband mellan uppgifterna. Framtida långsiktiga, multicenter, prospektiva studier krävs för att bättre förstå sjukdomen och informera om diagnosen, särskilt för patienter med akut hepatit med oklar etiologi. Fördelarna med denna studie är bland annat att den är en multicenterstudie med ett relativt stort antal patienter, med tanke på den ovanliga karaktären hos den aktuella sjukdomen. Dessutom möjliggjorde den långa uppföljningstiden en oöverträffad undersökning av de långsiktiga behandlingsresultaten av akut insjuknande AIH. Denna studie belyser flera kliniskt relevanta aspekter av en relativt sällsynt sjukdom med begränsad utredning i världen. De resultat som beskrivs här bekräftar att tidig diagnos och behandling i rätt tid är avgörande för att stoppa utvecklingen till leversvikt, minska behovet av levertransplantation och öka överlevnaden.

5Slutsats

Akut insjuknande AIH är en sjukdom som kräver tidig diagnos och behandling för att säkerställa ett gynnsamt patientutfall. I denna studie beskrev vi de kliniska, biokemiska och histologiska egenskaperna hos denna sjukdom förutom det långsiktiga svaret på behandling och överlevnad. Förhöjda transaminaser och IgG med positiv ANA och ASMA är kännetecken för akut begynnande AIH, men frånvaron av dessa parametrar utesluter inte helt en positiv diagnos. En stor del av våra patienter uppvisade betydande fibros och cirros trots den akuta presentationen. På det hela taget observerade vi ett utmärkt initialt svar på behandlingen, men den långsiktiga dödligheten var högre än i den allmänna patientpopulationen, särskilt för patienter med cirros.

Abkortningar

AIH

autoimmun hepatit

LFTs

leverfunktionstester

ALT

alanintransaminas

AST

aspartattransaminas

ALP

alkalisk fosfatas

GGT

gamma-glutamyltransferas

TB

total bilirubin

INR

internationellt normaliserat förhållande

ANA

antinukleära antikroppar

ASMA

anti-smooth muscle antibody

AMA

anti-mitokondriell antikropp

IgG

immunoglobulin G

IgM

immunoglobulin M

Finansiellt stöd

Författarna till det här manuskriptet har inte erhållit några bidrag eller finansiering från offentliga eller kommersiella organ.

Intressekonflikter

Inga intressekonflikter att avslöja.