INLEDNING
Prematura ventrikelsammandragningar (PVC) med ursprung i höger ventrikels utflödeskanal (RVOT) uppträder vanligen hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom. De kan uppträda i form av isolerad eller oavbruten PVC eller som takykardi (upp till 80 % av idiopatisk ventrikulär takykardi). Den huvudsakliga orsaksmekanismen är utlöst aktivitet, men återinträde eller onormala automatiska mekanismer har också postulerats.
Patienterna presenterar vanligtvis symtom i samband med träning, stress eller användning av stimulantia. Symtomen kan påverka livskvaliteten och den oupphörliga typen av VE kan leda till takykardiomyopati.
Beta-blockerare eller verapamil visar vanligtvis endast begränsad effektivitet för att kontrollera denna typ av PVC. Radiofrekvensablation kan vara effektiv, men hindras av att denna PVC har begränsad och oförutsägbar inducerbarhet. Konventionella fluoroskopiskt guidade metoder kan vara av begränsad nytta om PVC är sällsynta, eftersom aktiveringskartläggning är komplex och stimuleringskartläggning har en låg rumslig upplösning.
Non-contact mapping systems (NCMS) har visat sig vara användbara för att lokalisera ektopiska slag och som en vägledning vid ablation av dessa.1, 2 I den här artikeln beskriver vi ablation av RVOT PVC med hjälp av Ensite Array NCMS (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota, USA). Detta system använder en multielektrodarray-kateter (MAC) med en ballong på 7,5 ml och 64 mikroelektroder för att lokalisera takykardian. MAC ger över 3000 virtuella unipolära elektrogram samtidigt från ett enda slag och visar dem i en tredimensionell bild från den intressanta kammaren.
METODER Patientkarakteristik
Fyra patienter utan strukturell hjärtsjukdom men med oupphörlig symtomatisk RVOT PVC genomgick ablation med NCMS mellan januari 2006 och december 2009. Patienternas medelålder var 43±6 år och 50 % var män.
Alla hade dålig livskvalitet på grund av mycket symtomatisk och frekvent PVC (medelvärde, 30 763±4710 PVC/dag). De hade alla misslyckats med minst två antiarytmiska läkemedel, varav ett alltid var en betablockerare. Ablation hade tidigare försökts hos 2 av patienterna med ett konventionellt system men utan framgång.
Hos alla patienter var extrasystolisk aktivitet sällsynt på dagen för ingreppet. Antiarytmiska läkemedel avbröts minst 5 halva tiden före ingreppet och sedering undveks.
Elektrofysiologisk studie
En 4-mm ablationskateter (Livewire TC, St. Jude Medical) placerades i höger ventrikel (RV). Om det efter infusion av isoproterenol och ventrikelstimulering inte var möjligt att uppnå tillräcklig PVC för att utföra aktiveringskartläggning infördes MAC.
MAC avancerade på en 0,035″ styrtråd med hjälp av fluoroskopi och ballongen placerades i RVOT 2 till 3 cm från lungventilen. Antikoagulering med heparin inleddes vid detta tillfälle. RV:s anatomi rekonstruerades sedan, med särskild uppmärksamhet på RVOT och lungklaffens läge (figur 1). Ett avstånd på
Figur 1. Bild av kateter med flera elektroder i höger ventrikels utflödeskanal.
Därefter analyserades tre extrasystoliska slag för varje PVC-morfologi som presenterades av patienten och isopotential- och isokronkartor erhölls offline. Filter på 30 till 500 Hz användes för bipolära elektrogram och ett högpassfilter på 2 Hz användes med de virtuella unipolära elektrogrammen.
Isopotentialkartan representerar dynamiskt aktivering med hjälp av områden med maximal spänningsamplitud och visar hur vågfronten färdas. Den tidigaste aktiveringspunkten definieras som den punkt som visar tidigast aktivering med avseende på QRS-debut och visar en QS-morfologi med snabb negativ avböjning på det unipolära elektrogrammet. Isopotentialkartan identifierar också startpunkten för vågfronten innan den sprider sig till resten av myokardiet. Isokronkartan är en konventionell karta över aktiveringstiden för endokardytan och använder en virtuell unipolär signal.
Målet för ablation var både området med tidigast aktivering och startpunkten för aktiveringsfronten. Radiofrekvens tillämpades ibland i dessa områden, med temperaturkontroll begränsad till 50 W, temperaturer under 55 °C och en varaktighet på 60 sekunder. Ablation ansågs lyckad om PVC försvann under appliceringen och inte återinducerades.
Alla ingrepp utfördes av samma elektrofysiolog, som dirigerade ingenjören som skötte NCMS.
RESULTAT
Tre patienter hade en enda PVC-morfologi, medan en patient hade 2 morfologier. I 3 fall var lokaliseringen septal medan den i de andra 2 fallen var i RVOT:s fria vägg. I samtliga fall var det isopotentialkartan (figur 2) som mest exakt lokaliserade ursprungsfokuset; isokronkartan var av relativt litet värde (figur 3).
Figur 2. Isopotentialkarta hos en patient med 2 olika ventrikulära extrasystoler med ursprung i den högra ventrikulära utflödesbanan. Varje utgång representeras av bokstäverna EX (1 och 2). Den tidigaste aktiveringspunkten visas i EX1, med bilden av QS i de virtuella unipolerna (nedan).
Figur 3. Isokrona karta över EX1-utgången för samma ventrikulära extrasystoler som analyserades i figur 1 . Vitt indikerar tidigast aktivering och lila indikerar senast aktivering.
Vi bekräftade också i alla fall att PVC inte orsakades mekaniskt och att den sammanföll med morfologin hos den kliniska PVC. Hos en patient var ballongen mycket nära endokardialytan där PVC:n hade sitt ursprung och måste omplaceras för att möjliggöra adekvat mobilisering av ablationselektrokatetern.
När vi hade identifierat ursprungsplatsen användes i genomsnitt 3 radiofrekvensapplikationer per fokus för att ablatera både punkten för den tidigaste aktiveringen och startpunkten för aktiveringsfronten. Den genomsnittliga applikationstiden var 113±15s för varje fokus. En ökning av ektopisk aktivitet observerades före avslutandet av applikationen.
Den genomsnittliga fluoroskopitiden var 31±11 (21-46) min och den totala procedurtiden var 136±38min, även om detta minskade längs inlärningskurvan, från 190min för den första proceduren till 100min för den fjärde.
Vi uppnådde en 100 % akut framgångsfrekvens utan några komplikationer och utan att PVC återkom med isoproterenolinfusion eller upprepning av stimuleringsprotokollet. Efter i genomsnitt 30±16 månader förblev patienterna asymptomatiska utan läkemedelsbehandling, och vid Holter-övervakning vid uppföljningsbesöket efter ett år var det genomsnittliga antalet PVC 159±113/dag.
DISKUSSION
Och även om andra författare har visat på användbarheten av NCMS för att ablatera RVOT PVC,2, 3 så är dess användning inte utbredd.4 Enligt vår erfarenhet uppnåddes utmärkta resultat från de allra första fallen. Framgångsfrekvenser på över 80 % brukar rapporteras för ablation av RVOT-ventrikulär takykardi5; vi uppnådde dock en högre framgångsfrekvens trots att vi endast kunde kartlägga isolerad PVC. Vår akuta slutpunkt var att PVC skulle försvinna, och begränsades av den låga frekvensen av PVC under ingreppet. Detta gjorde det nödvändigt att bekräfta ablationseffektiviteten under uppföljningen genom minskad frekvens av PVC i Holter-övervakningen.
Arrytmi hos våra patienter hade ett fokalt ursprung, vilket stämmer överens med observationer från andra författare.2, 6 Ablationen begränsades till den punkt där den tidigaste aktiveringen ägde rum, vilket kan ha bidragit till den höga framgångsfrekvensen.
NCMS krävde bara ett enda slag för att exakt lokalisera PVC:s ursprung. Även om vi föredrog att bekräfta platsen genom att kartlägga andra, identiska PVC, ändrades inte ursprungsplatsen. Enligt vår erfarenhet uppnåddes framgångsrik ablation enbart baserat på isopotentialkartan.
En av systemets begränsningar är att det lokaliserar den tidigaste aktiveringspunkten i endokardiet i den utforskade kammaren, även när punkten inte är lokaliserad i endokardiet, utan i epikardiet eller i en annan, ansluten kammare. I dessa fall hjälper virtuell unipolär analys till att indikera att ursprunget inte ligger i RV:s endokard, eftersom den tidigaste endokardiella punkten i så fall skulle presentera en rS.
För övrigt kan MAC ge upphov till mekanisk PVC och, eftersom den är lokaliserad i RVOT, kan den förväxlas med klinisk PVC. För att särskilja detta analyserade vi den elektrokardiografiska överensstämmelsen med klinisk PVC och bekräftade att PVC:s ursprungspunkt inte var i kontakt med ballongen.
PVC kan också ha sitt ursprung mycket nära den plats där MAC är lokaliserad, vilket försvårar åtkomsten till ablationskatetern. I sådana fall kan det vara nödvändigt att omplacera ballongen.
I vår serie visade sig NCMS vara ett effektivt och säkert sätt att avlägsna isolerad, svårinducerad RVOT PVC och bidrog till att minska komplexiteten hos de berörda ingreppen.
INTESSEKONFLIKTER
Ingen deklarerade.
Acknowledgements
Vi vill tacka Joaquín Panduro för hans kritiska granskning av manuskriptet.
Received 21 January 2011
Accepted 1 May 2011