5 saker som fysioterapeuter behöver veta om Modifier 59

En av de främsta anledningarna till att vårdgivare är beroende av certifierade kodare är att kodare vet hur man maximerar intäkterna från praktiken. Det beror på att certifierade kodare vet hur och när de ska använda modifieringsenheter – och det finns många – för att ange allt från lateralitet (t.ex. höger och vänster) till separata och distinkta förfaranden. När det gäller det sistnämnda hänvisar jag naturligtvis till den mycket knepiga – och mycket utmanande – modifier 59. Sjukgymnaster är inte certifierade kodare, men när det gäller modifier 59 måste de ändå vara det. Det är nämligen få modifierare som orsakar så mycket förvirring för PT:s eller som orsakar så mycket skada på deras betalningar som denna mystiska modifierare. I det här inlägget kommer jag att avmystifiera modifier 59 genom att beskriva hur och när fysioterapeuter bör använda den. Här är vad fysioterapeuter behöver veta:

Modifier 59 är främst avsedd för kirurgiska ingrepp.

CPT-manualen definierar modifier 59 på följande sätt: ”Under vissa omständigheter kan läkaren behöva ange att ett ingrepp eller en tjänst var distinkt eller oberoende av andra tjänster som utfördes samma dag. Modifier 59 används för att identifiera förfaranden tjänster som normalt inte rapporteras tillsammans, men som är lämpliga under omständigheterna. Det kan röra sig om en annan session eller ett annat möte med patienten, ett annat förfarande eller en annan operation, en annan plats eller ett annat organsystem, ett separat snitt/excision, en separat skada eller en separat skada (eller ett skadeområde vid omfattande skador) som normalt sett inte förekommer eller utförs på samma dag av samma läkare. När en annan redan fastställd modifier är lämplig ska den dock användas i stället för modifier 59. Endast om det inte finns någon mer beskrivande modifierare tillgänglig och om användningen av modifierare 59 bäst förklarar omständigheterna bör modifierare 59 användas.”

Om du tänker att denna definition inte bara är tät, utan också dåligt lämpad för leverantörer av rehabiliteringsterapi, så har du rätt på båda punkterna. Modifier 59 är främst avsedd för kirurgiska ingrepp, och det återspeglas i CPT-manualens definition. Låt dig dock inte vilseledas av detta; modifier 59 påverkar absolut faktureringen av sjukgymnastik.

Modifier 59 används tillsammans med redigeringspar.

Så, hur kommer modifier 59 in i bilden i terapin? Om du tillhandahåller två helt separata och skilda tjänster under samma behandlingsperiod kan det vara dags för modifier 59! National Correct Coding Initiative (NCCI) har identifierat förfaranden som terapeuter ofta utför tillsammans och har märkt dessa ”edit pairs”. Om du fakturerar en CPT-kod som är kopplad till ett av dessa par, får du endast betalt för en av koderna. Det är därför ditt ansvar som terapeut att avgöra om du tillhandahåller kopplade tjänster eller helt separata tjänster. Detta avgör i sin tur om modifier 59 är lämpligt. Brooke Andrus förklarar i detta blogginlägg: ”När du lägger till modifier 59 till en av CPT-koderna i ett redigeringspar signalerar det till betalaren att du tillhandahöll båda tjänsterna i paret separat och oberoende av varandra – vilket innebär att du också ska få separat betalning för varje procedur.”

Exempel på korrekt användning av modifier 59 i PT

Låtsas vi titta på en av de vanligare koderna för fysioterapi som faktureras: 97140 (manuella terapitekniker som mobilisering/manipulering, manuellt lymfdränage eller manuell dragning, på en eller flera regioner, var och en i 15 minuter). För denna kod anger NCCI att 95851, 95852, 97018 och 97750 alla är kopplade tjänster när de faktureras i kombination med 97140. Om du fakturerar någon av dessa koder tillsammans med 97140 får du alltså endast betalning för 97140. Medicare använder faktiskt detta exempel på sin webbplats för terapeuter när det gäller lämplig användning av modifier 59.

CMS anger att vid fakturering av 97140 och någon av dess parade koder för samma session eller datum är modifier 59 endast lämplig om terapeuten utför de två procedurerna i tydligt olika 15-minutersintervaller. Detta innebär att du inte kan redovisa de två koderna tillsammans om du utförde dem under samma 15-minutersperiod.

Om den vård du ger uppfyller denna standard kan du alltså lägga till modifier 59 till 97530 för att ange att du utförde den tjänsten separat och därmed ska få betalt för den utöver ersättningen för 97140. Du kan dock aldrig fakturera 96523 eller 97124 tillsammans med 97140, eftersom dessa koder representerar förfaranden som utesluter varandra.

Under 2021 gick CMS med på att ersätta flera tidigare NCCI-redigeringspar utan modifier 59.

På APTA:s uppmaning har CMS gått med på att betala leverantörer för följande vanligt förekommande parade tjänster utan tillämpning av modifier 59. Enligt APTA förväntas denna förändring ”minska användningen av kodmodifierare som skapade förvirring och ledde till avslag på ansökningar”, vilket är en stor vinst för alla inblandade. Leverantörerna kan alltså utföra följande tjänster – och få ersättning – utan att använda en modifieringskod:

WebPT kan tala om för dig när du ska lägga till modifier 59.

Tot ofta får PT:s nekade anspråk eller otillräckliga betalningar på grund av felaktig användning av modifier 59. Därför har vi utvecklat en funktion (med det passande namnet Built-In NCCI Edits) som kontrollerar dina koder mot Medicare NCCI-reglerna när du lägger till tjänster som ska faktureras för varje besök. När du har aktiverat den här funktionen kommer den att meddela dig om eventuella NCCI-redigeringspar som har angetts för samma servicedatum. Om dokumentationen motiverar fakturering av båda koderna kan du bekräfta detta, och WebPT lägger omedelbart till modifier 59 till den aktuella koden. Ganska smart, eller hur?

Aktivering av inbyggda NCCI-redigeringar i WebPT

För att aktivera den här funktionen följer du stegen nedan. Observera att du måste utföra dessa steg för varje försäkringsplan. Vi rekommenderar att du endast tillämpar detta på kommersiella och statliga försäkringar (dvs. inga försäkringar för arbetsskadeersättning, juridisk/lien- och bilansvar).

1. Välj ”Display Insurance” (visa försäkringar), som finns till vänster på WebPT Dashboard.
2. Klicka på ”Edit (redigera)” (redigera) på den enskilda försäkringen som du vill aktivera funktionen för.
3. När skärmen för försäkringsredigering öppnas markerar du ”Apply CCI edits” (Tillämpa CCI-redigeringar) och väljer sedan ”Save” (Spara).

Om du ännu inte är WebPT-medlem kan du se den här funktionaliteten och en rad andra fantastiska funktioner i vår kostnadsfria, live-demonstration online. Begär en här.

Modifier 59 är inte ditt fria kort för fakturering.

Du ska använda modifier 59 för att ange när du har tillhandahållit en typiskt kombinerad tjänst helt separat från dess motsvarighet. Det var allt. Du ska alltså inte använda modifier 59 i ett försök att garantera mer betalning – och du ska inte heller medvetet snåla på din dokumentation eller avsiktligt dokumentera vagt eller vilseledande. Använd inte heller rutinmässigt modifier 59 tillsammans med koder för omprövning, eftersom det kan ge dina betalare en röd flagga.

Där har du det: de fem saker som du som PT behöver veta om modifier 59. Om du bläddrar igenom kommentarerna till den här artikeln kommer du dock att se att det finns mycket mer som PT:s vill veta om denna mystiska modifiering. Så om du har kvarstående frågor kan du sluta klia dig i huvudet och börja skriva! Ställ din fråga som en kommentar nedan så ska jag ge dig ett svar.