Fallrapport
En 70-årig man med diabetes mellitus typ 2, som behandlades med metformin 850 mg två gånger dagligen och glimepirid 2 mg en gång dagligen, lades in på intensiven efter att medvetet ha tagit en överdos av metformin på 63 g. Tabellen visar de laboratorieresultat som togs under intagningen. Patienten hade inga kända mikro- eller makrovaskulära komplikationer och inga andra samtidiga sjukdomar förutom lätt hypertoni, som behandlades med tiazider och ramipril. Det fanns ingen anamnes på alkoholmissbruk nyligen. Vid tillfrisknandet bekräftade patienten att inga andra giftiga substanser eller överdoser av andra droger hade tagits.
Vid intagningen var han medvetslös och hyperventilerade. Hans blodtryck var 160/70, pulsen 110. Han var hypoglykemisk; glukos 0,4 mmol/l, serumlaktat var 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bikarbonat 9,2 mmol/l och kreatinin var 206 μmol/l. Metforminkoncentrationen mättes inte.
Inledningsvis fick patienten 50 ml 20 % glukos intravenöst följt av en isotonisk glukosinfusion på 500 ml/timme och insulin 6 IE/timme. Acidos behandlades initialt med 400 meq natriumbikarbonat och isotonisk kalium-natriumklorid 250 ml/tim. På grund av misstanke om att paracetamol också kunde ha tagits gavs N-acetylcystein intravenöst. Efter 1 timmes behandling var pH fortfarande 7,04, blodsockret 11-15 mmol/l och insulin fortsatte med 8 IE per timme. Laktat hade ökat till 21,4 mmol/l. Kroppstemperaturen hade sjunkit till 34,7 °, därför värmdes patienten externt för att upprätthålla en kroppstemperatur på 37 °. På grund av sjunkande blodtryck administrerades dopamin i doser på 3-7 μg/kg/min.
Då patienten inte förbättrades och laktacidos försämrades, hemodialyserades han därefter under 6 timmar med en natriumbikarbonatbuffert, vilket resulterade i en normalisering av serumlaktat och pH (tabell 1). Patienten hölls kvar på intensivvårdsavdelningen och pH och laktat följdes efter det att hemodialysen hade avbrutits, men ingen förändring observerades.
Det förekom en övergående försämring av njurfunktionen. Två månader före förgiftningen hade patienten normal njurfunktion med en kreatininnivå på 136 mmol/l, vid intagningen var kreatininet 206 mmol/l, efter hemodialysen normaliserades kreatininet till 122 mmol/l, och 7 dagar senare var kreatininnivåerna stabila. Ingen förändring av leverfunktionen observerades.
Självmordsförsök med orala hypoglykemiska medel är sällsynta. Den patient som beskrivs här hade tagit en överdos metformin på 63 g, vilket är den högsta mängd som beskrivits i medicinsk litteratur. Han utvecklade djup mjölkacidos som var resistent mot behandling med bikarbonat, glukos och insulin. Användningen av bikarbonat är allmänt accepterad, men det finns inga tydliga bevis för att den förbättrar utfallet av laktacidos. Användning av insulin och glukos är också allmänt förskrivet, men det saknas säkra bevis för att stödja denna användning. Hemodialys med bikarbonat för behandling av metforminassocierad laktacidos har visat sig vara effektiv när det gäller att avlägsna laktat och normalisera pH-värdet (Heaney et al. 1997). Hemodialys med bikarbonat har också rapporterats öka elimineringen av metformin (Lalau et al. 1987). Dödligheten vid biguanidinducerad laktacidos rapporteras vara 50-80 %. Även hos patienter som behandlas med hemodialys har dödlig utgång av metforminassocierad laktacidos rapporterats (Barrueto et al. 2002). Biotillgängligheten hos metformin kan minska med ökande doser (Scheen 1996), vilket kan ha förbättrat utfallet i det aktuella fallet. Dialys inleddes cirka 9 timmar efter intag och fortsatte i 6 timmar, metformins halveringstid kan vara upp till 9,5 timmar (Sambol et al. 1996), så dialysbehandlingen har troligen gynnat både genom att korrigera acidosen och genom att aktivt avlägsna metformin (Lalau et al. 1987) från cirkulationen. Samtidig N-acetylcystein gavs endast vid misstanke om paracetamolförgiftning och har ingen känd roll vid metforminförgiftning. Den beskrivna behandlingen skilde sig inte från tidigare fallrapporter om metforminförgiftning (Teale et al. 1998)
Slutsatsen är att den framgångsrika behandlingen av en mycket stor överdosering av metformin (63 g) innebar blodtrycksstöd, att man tog hand om den tillhörande hypotermi genom aktiv uppvärmning och, förmodligen viktigast, att man använde hemodialys med bikarbonat för att korrigera acidosen.