Olika definitionerRedigera
Vad som utgör ”återhämtning”, eller en återhämtningsmodell, är en fråga som ständigt debatteras både i teori och praktik. I allmänhet tenderar professionaliserade kliniska modeller att fokusera på förbättring av särskilda symtom och funktioner och på behandlingarnas roll, medan konsument-/överlevandemodeller tenderar att lägga större vikt vid kamratstöd, empowerment och verkliga personliga erfarenheter. ”Återhämtning från”, den medicinska metoden, definieras genom en minskning av symtomen, medan ”återhämtning i”, den kollegiala metoden, fortfarande kan innebära symtom, men personen känner att han eller hon får mer kontroll över sitt liv. På samma sätt kan återhämtning ses i termer av en social modell av funktionshinder snarare än en medicinsk modell av funktionshinder, och det kan finnas skillnader i acceptansen av diagnostiska ”etiketter” och behandlingar.
En genomgång av forskningen visade att författare om återhämtning sällan är explicita om vilket av de olika begreppen de använder. Granskarna klassificerade de tillvägagångssätt de hittade i till i stort sett ”rehabiliterings”-perspektiv, som de definierade som fokuserade på liv och mening inom ramen för ett bestående funktionshinder, och ”kliniska” perspektiv som fokuserade på observerbar eftergift av symtom och återställande av funktion. Ur ett psykiatriskt rehabiliteringsperspektiv har ett antal ytterligare egenskaper hos återhämtningsprocessen föreslagits, bland annat att den: kan ske utan professionellt ingripande, men kräver människor som tror på och står bakom den person som håller på att återhämta sig; är inte beroende av att man tror på vissa teorier om orsaken till tillståndet; kan sägas inträffa även om symtomen senare återkommer, men ändrar symtomens frekvens och varaktighet; kräver att man återhämtar sig från konsekvenserna av ett psykiatriskt tillstånd samt från tillståndet i sig självt; är inte linjär, utan tenderar att ske i en rad små steg; innebär inte att personen aldrig har varit psykiatriskt handikappad; är inriktad på välbefinnande och inte på sjukdom, och på konsumentens valmöjligheter.
I ett konsensusuttalande om återhämtning inom psykisk hälsa från amerikanska organ, som innefattade en del konsumentinflytande, definierades återhämtning som en resa av läkning och omvandling som gör det möjligt för en person med psykiska hälsoproblem att leva ett meningsfullt liv i ett samhälle som han eller hon själv väljer samtidigt som han eller hon strävar efter att uppnå sin fulla potential. Tio grundläggande komponenter har tagits fram, som alla utgår från att personen fortsätter att vara en ”konsument” eller att ha ett ”mentalt funktionshinder”. Konferenser har hållits om betydelsen av det ”svårfångade” begreppet ur konsumenternas och psykiaternas perspektiv.
Ett tillvägagångssätt för återhämtning, känt som Tidal Model, fokuserar på den kontinuerliga förändringsprocess som är inneboende i alla människor och förmedlar betydelsen av erfarenheter genom vattenmetaforer. Kriser ses som möjligheter, kreativitet värderas och olika områden utforskas, t.ex. känsla av trygghet, personliga berättelser och relationer. Tidal, som ursprungligen utvecklades av sjuksköterskor inom den mentala hälsovården tillsammans med användare av tjänsterna, är en särskild modell som har undersökts särskilt. Den bygger på en diskret uppsättning värderingar (de tio åtagandena) och betonar vikten av varje persons egen röst, resursförmåga och visdom. Sedan 1999 har projekt baserade på Tidal-modellen inrättats i flera länder.
För många har återhämtning en politisk såväl som personlig innebörd – där återhämtning innebär att: finna mening; utmana fördomar (inklusive diagnostiska ”etiketter” i vissa fall); kanske vara en ”dålig” icke-kompatibel patient och vägra att acceptera systemets indoktrinering; att återta ett valt liv och en plats i samhället; och att bekräfta sig själv. Återhämtning kan således ses som ett uttryck för egenmakt. En sådan modell kan betona att tillstånd inte nödvändigtvis är permanenta, att andra människor har återhämtat sig och att de kan vara förebilder och dela med sig av sina erfarenheter, och att ”symtom” kan förstås som uttryck för lidande i samband med känslor och andra människor. En sådan modell från det amerikanska National Empowerment Center föreslår ett antal principer för hur människor återhämtar sig och försöker identifiera egenskaper hos människor i återhämtning.
I allmänhet kan återhämtning ses mer som en filosofi eller attityd än som en specifik modell, som i grunden kräver att ”vi återfår personlig makt och en uppskattad plats i våra samhällen”. Ibland behöver vi tjänster för att stödja oss för att nå dit”.
Återhämtning från substansberoendeEdit
Partikulära typer av återhämtningsmodeller har antagits inom drogrehabiliteringstjänster. Medan insatser på detta område har tenderat att fokusera på skadereduktion, särskilt genom substitutionsförskrivning (eller alternativt krav på total avhållsamhet) har återhämtningsstrategier betonat behovet av att samtidigt ta itu med hela människors liv och uppmuntra aspirationer samtidigt som man främjar lika tillgång och möjligheter i samhället. Ur tjänsternas synvinkel kan arbetet omfatta att hjälpa människor att ”utveckla färdigheter för att förhindra återfall i ytterligare olagligt narkotikamissbruk, återuppbygga brustna relationer eller skapa nya, aktivt delta i meningsfulla aktiviteter och vidta åtgärder för att bygga ett hem och försörja sig själva och sin familj”. Milstolparna kan vara så enkla som att gå upp i vikt, återupprätta relationer med vänner eller bygga upp sin självkänsla. Det viktigaste är att återhämtningen är hållbar.”. Nyckeln till återhämtningsrörelsens filosofi är målet om ett jämlikt förhållande mellan ”Experter av yrke” och ”Experter av erfarenhet”.
Trauma-Informed RecoveryEdit
Trauma-Informed care är en filosofi för återhämtning som kombinerar villkoren och behoven hos personer som återhämtar sig från psykisk ohälsa och/eller missbruk i en ram. Detta ramverk kombinerar alla delar av återhämtningsmetoden och lägger till en medvetenhet om trauma. Förespråkare av traumainformerad vård hävdar att principerna och strategierna bör tillämpas på personer som upplever psykisk sjukdom, substansberoende och trauma eftersom dessa tre ofta förekommer samtidigt eller som ett resultat av varandra. Paradigmen kring traumainformerad vård började förändras 1998 och 1999. År 1998 samarbetade Center for Mental Health Services, Center for Substance Abuse Treatment och Center for Substance Abuse Prevention för att finansiera 14 platser för att utveckla integrerade tjänster i syfte att ta itu med de samverkande effekterna av våld, psykisk hälsa och missbruk. År 1999 antog National Association of State Mental Health Program Directors en resolution där man erkände effekterna av våld och trauma och utvecklade en verktygslåda med resurser för genomförande av traumatjänster inom statliga organ för psykisk hälsa. Traumainformerad vård har också fått stöd inom den akademiska världen. Forskare hävdar att om man försummar traumats roll i en persons berättelse kan det störa återhämtningen i form av feldiagnostisering, felaktig behandling eller retraumatisering. Några principer för traumainformerad vård är att validera överlevarnas erfarenheter och motståndskraft, att sträva efter att öka överlevarnas kontroll över sin återhämtning, att skapa atmosfärer för återhämtning som förkroppsligar konsekvens och konfidentialitet, att minimera möjligheterna att utlösa tidigare trauman och att integrera överlevande/återställda personer i utvärderingen av tjänsterna. I praktiken har traumainformerad vård visat sig vara mest effektiv när alla deltagare i ett tjänstelevererande sammanhang är engagerade i att följa dessa principer. Dessutom kan dessa principer tillämpas på alla steg i återhämtningsprocessen inom en tjänsteleverantörskontext, inklusive uppsökande verksamhet och engagemang, screening, försvar, krishantering och resurssamordning. Det övergripande målet med traumainformerad vård är att underlätta läkning och egenmakt med hjälp av styrkebaserade metoder för egenmakt och ett omfattande utbud av tjänster som integrerar samsjuklighet och de många olika behov som en person som håller på att återhämta sig kan ha, t.ex. drogbehandling, boende, relationsbyggande och stöd till föräldraskap.
Dessa tillvägagångssätt står i kontrast till traditionella vårdsystem. Förespråkare av traumainformerad vård kritiserar traditionella system för tillhandahållande av tjänster, t.ex. vanliga sjukhus, för att de inte förstår den roll som trauman spelar i en patients liv. Traditionella system för tillhandahållande av tjänster kritiseras också för att de isolerar villkoren för en person som håller på att återhämta sig och att de inte tar itu med villkor som missbruk och psykisk ohälsa samtidigt som en del av en och samma källa. Särskilda metoder i traditionella system för tillhandahållande av tjänster, t.ex. onödiga ingrepp, avklädning inför undersökningar, ofrivilliga sjukhusinläggningar, överfulla akutmottagningar och begränsad tid för vårdgivare att träffa patienterna, har kritiserats för att vara okänsliga för personer som återhämtar sig från trauma och psykisk ohälsa eller missbruk som en följd av detta. Begränsade resurser och tid i USA:s sjukvårdssystem kan försvåra genomförandet av traumainformerad vård.
Det finns andra utmaningar för traumainformerad vård förutom begränsningar i USA:s sjukvårdssystem som kan göra traumainformerad vård ineffektiv för behandling av personer som återhämtar sig från psykisk sjukdom eller substansberoende. Förespråkare av traumainformerad vård hävdar att genomförandet kräver ett starkt engagemang från ledningen i en myndighet för att utbilda personalen i att vara traumamedveten, men denna utbildning kan vara kostsam och tidskrävande. ”Traumamedveten vård” och ”trauma” har också omstridda definitioner och kan vara svåra att mäta i en verklig tjänstesituation. Ett annat hinder för traumainformerad vård är nödvändigheten av att undersöka om det finns en historia av trauma. Även om myndigheterna måste undersöka om de har traumatiska erfarenheter för att kunna ge bästa möjliga vård, kan det finnas känslor av skam och rädsla för att bli ogiltigförklarad som kan hindra en person som återhämtar sig från att avslöja sina personliga erfarenheter.
FarhågorRedigera
En del farhågor har tagits upp om en återhämtningsstrategi i teori och praktik. Det handlar bland annat om att det är ett gammalt begrepp, att det bara händer ett fåtal personer, att det är en oansvarig modefluga, att det bara sker som ett resultat av aktiv behandling, att det innebär ett botemedel, att det bara kan genomföras med nya resurser, att det ökar bördan för de redan ansträngda vårdgivarna, att det varken är ersättningsbart eller evidensbaserat, att det devalverar yrkesmässiga ingripanden och att det ökar vårdgivarnas risk- och ansvarsexponering.
Andra kritiker som fokuserar på tjänsteleverantörernas praktiska genomförande är bland annat att: återhämtningsmodellen kan manipuleras av tjänstemän för att tjäna olika politiska och ekonomiska intressen, bland annat genom att dra in tjänster och knuffa ut människor innan de är redo; att den håller på att bli en ny ortodoxi eller bandvagn som försummar empowermentaspekter och strukturella samhällsproblem och som i första hand representerar en medelklassupplevelse; att den döljer den medicinska modellens fortsatta dominans; att den potentiellt ökar den sociala utestängningen och marginaliserar dem som inte passar in i ett återhämtningsberättande.
Det har funnits specifika spänningar mellan återhämtningsmodeller och modeller för ”evidensbaserad praktik” i samband med omvandlingen av den amerikanska mentalvården utifrån rekommendationerna från New Freedom Commission on Mental Health. Kommissionens betoning av återhämtning har av vissa kritiker tolkats som att alla kan återhämta sig helt och hållet genom ren viljestyrka och därför som att den ger falska förhoppningar och underförstått skuldbelägger dem som kanske inte kan återhämta sig. Kritikerna har dock själva anklagats för att undergräva konsumenternas rättigheter och för att inte erkänna att modellen är avsedd att stödja en person i dennes personliga resa snarare än att förvänta sig ett givet resultat, och att den avser socialt och politiskt stöd och egenmakt såväl som individen.
Flera olika stadier av motstånd mot återhämtningsstrategier har identifierats bland personalen inom traditionella tjänster, som börjar med ”Våra människor är mycket sjukare än era. De kommer inte att kunna återhämta sig” och slutar med ”Våra läkare kommer aldrig att gå med på detta”. Det har dock föreslagits sätt att utnyttja energin i detta upplevda motstånd och använda den för att gå vidare. Dessutom har personalutbildningsmaterial utvecklats av olika organisationer, till exempel av National Empowerment Center.
En del positiva och negativa aspekter av återhämtningsmodellerna lyftes fram i en studie av en samhällelig mentalvårdstjänst för personer med diagnosen schizofreni. Slutsatsen var att även om tillvägagångssättet kan vara ett användbart korrektiv till den vanliga stilen för ärendehantering – åtminstone när det verkligen väljs och utformas av varje unik individ på fältet – gjorde allvarliga sociala, institutionella och personliga svårigheter att det var viktigt att det fanns tillräckligt med kontinuerligt och effektivt stöd för stresshantering och coping i det dagliga livet. Kulturella fördomar och osäkerheter noterades också i den ”nordamerikanska” modellen för återhämtning i praktiken, vilket återspeglade åsikter om vilka typer av bidrag och livsstilar som borde anses värdefulla eller acceptabla.
BedömningRedigera
Ett antal standardiserade frågeformulär och bedömningar har utvecklats för att försöka bedöma aspekter av en individs återhämtningsresa. Dessa inkluderar Milestones of Recovery (MOR) Scale, Recovery Enhancing Environment (REE) measure, Recovery Measurement Tool (RMT), Recovery Oriented System Indicators (ROSI) Measure, Stages of Recovery Instrument (STORI) och många relaterade instrument.
De datainsamlingssystem och den terminologi som används av tjänster och finansiärer sägs vara typiskt sett inkompatibla med ramverk för återhämtning, så metoder för att anpassa dem har utvecklats. Det har också hävdats att Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (och i viss mån alla system för kategorisk klassificering av psykiska störningar) använder definitioner och terminologi som är inkonsekventa med en återhämtningsmodell, vilket har lett till förslag om att nästa version, DSM-V, kräver: större lyhördhet för kulturella frågor och genus, att man erkänner behovet av att andra förändras, liksom bara de som pekas ut för att diagnostiseras som störda, och att man antar ett dimensionellt tillvägagångssätt för bedömning som bättre fångar upp individens individualitet och som inte felaktigt innebär att det finns överdriven psykopatologi eller kronicitet.