Tratamente pentru durerea neuropată

Introducere

Durerea neuropată (NP) a fost definită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) ca fiind „durerea cauzată de o leziune sau o boală a sistemului nervos somatosenzorial
„. NP este o afecțiune frecventă care rezultă din diverse etiologii și poate fi clasificată în sindroame NP periferice sau centrale. NP centrală este rezultatul unei leziuni sau boli centrale, cum ar fi accidentul vascular cerebral, scleroza multiplă sau leziuni ale măduvei spinării
, în timp ce NP periferică apare ca urmare a disfuncției sau deteriorării nervilor periferici
.

Datele au indicat că 8% din populația generală din Marea Britanie experimentează durere de origine neuropatică
. În Franța, 7% din populația generală este afectată de NP
. Un studiu din Canada a raportat că 17,9% din populația generală a raportat durere cronică cu simptome neuropatice
; cu toate acestea, un studiu canadian recent a raportat procente mai mici

. Un studiu realizat în Statele Unite (SUA) a relevat că ratele de prevalență pentru NP determinate fie prin examinare clinică, fie prin auto-raportare au fost de 9,8% și, respectiv, 12,4%. Este dificil de obținut o estimare reală, din cauza studiilor epidemiologice care utilizează diferite metode de evaluare și diferite definiții ale NP
. O revizuire sistematică recentă a studiilor epidemiologice privind NP din întreaga lume, realizată de van Hecke et al. sugerează că prevalența se situează probabil între 6,9% și 10% în populația generală
.

NP poate avea un impact negativ asupra calității vieții pacientului,,
. Pacienții care suferă de NP cronică au un grad mai mare de scoruri ale anxietății și depresiei, precum și tulburări de somn, în comparație cu pacienții cu durere cronică non-neuropată și cu pacienții fără durere cronică,
. Un studiu realizat de Smith et al. a descris faptul că prezența NP a fost asociată cu o stare de sănătate și o funcție mai proastă
.

Sunt prezentate informații despre tipurile comune de NP periferică și tratamentele farmacologice ale acestora. În plus, recomandările diferitelor organizații sunt evidențiate și comparate pentru a oferi profesioniștilor din domeniul sănătății o perspectivă globală asupra tratamentului NP.

Surse și criterii de selecție

Informațiile pentru această recenzie narativă au fost colectate pe baza unei căutări în literatura de specialitate în următoarele domenii: ghiduri bazate pe dovezi pentru tratamentul NP, recenzii Cochrane și meta-analize ale utilizării diferitelor clase de medicamente utilizate pentru tratarea NP. Următoarele baze de date au fost, de asemenea, căutate pentru informații relevante: Embase (ianuarie 1990-mai 2017), PubMed/Medline (ianuarie 1990-mai 2017) și Cochrane Database of Systematic Reviews (ianuarie 2009-august 2017). Termenii cheie utilizați pentru a căuta în aceste baze de date includ „neuropathic pain” și „neuropathy”. Referințele articolelor recuperate au fost scanate pentru studii relevante suplimentare.

Simptome, evaluare și diagnostic

NPN periferică este rezultatul unei leziuni a fibrelor nervoase datorate unor etiologii diverse, inclusiv leziuni toxice, traumatice, ischemice, metabolice, infecțioase sau compresive
. Simptomele pozitive sunt, de obicei, senzații alterate sau dureroase, cum ar fi furnicături, înțepături sau durere descrisă ca fiind înțepătoare, înjunghiată, arzătoare sau având o senzație de șoc electric
. Simptomele negative sunt descrise ca senzații diminuate din cauza pierderii funcției senzoriale
. Pacienții pot prezenta, de asemenea, alodinie (durere provocată de un stimul care de obicei nu provoacă durere), hiperalgezie (durere crescută de la un stimul care în mod normal provoacă durere) și anestezie dureroasă (durere într-o zonă care este anesteziată sau amorțită),
.

Diagnosticul NP se bazează în principal pe istoricul pacientului și pe examinarea fizică. Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) a actualizat recent un sistem de clasificare pentru a ajuta la determinarea nivelului de certitudine că durerea este de natură neuropatică și nu este legată de alte cauze
. Sistemul de clasificare permite clasificarea pacienților în NP „posibilă”, „probabilă” și „certă”.

Pentru ca pacienții să fie clasificați la nivelul posibil, distribuția durerii trebuie să fie în concordanță cu leziunea sau boala suspectată, iar istoricul pacientului trebuie să fie evaluat și asociat cu NP cu ajutorul unor instrumente de screening validate (tabelul 1),,,,,,
. Următorul nivel de NP probabilă este obținut prin examinarea clinică, concentrându-se în special pe semnele senzitive negative
. NP „certă” necesită un test diagnostic obiectiv pentru a confirma o leziune sau o boală care afectează sistemul nervos somatosenzorial
. În cazul în care un pacient este clasificat cu NP probabilă sau definitivă, trebuie să se ia în considerare tratamentul farmacologic folosind ghidurile clinice
.

Tabela 1: Instrumente de screening și evaluare pentru a ajuta la diferențierea durerii neuropatice (NP) de non-NP
Instrumentul	Componente	Informații suplimentare
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)	Simptomele pacientului se auto-simt.evaluare a simptomelor Semnele examenului fizic măsurate de către un profesionist din domeniul sănătății	Traducerea și validarea în mai multe limbi Nu este cantitativă S-LANSS (self-report LANSS test) este o versiune modificată care permite pacientului să efectueze un examen fizic
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)	Self-.evaluare raportată		Tradus și validat în mai multe limbi Singurul instrument care încorporează simptomele legate de schimbările meteorologice Nu este cantitativ NPQ-SF este un chestionar de scurtă durată .versiune cu formular
Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4)	Simptome și semne la examenul fizic	Tradus și validat în mai multe limbi Nu este cantitativ Unul dintre puținele care încorporează pruritul
painDETECT	Auto-simptomele pacientuluiassessment	Traduși și validați în mai multe limbi Include radiația durerii în evaluare Nu este cantitativ Nu este atât de predictiv pentru NP în anumite afecțiuni dureroase
ID Pain	Patient symptom self-assessment	Traducere și validare în mai multe limbi Disponibil pentru utilizare gratuită Curtă și ușor de utilizat Nu cantitativă
Evaluare standardizată of Pain (StEP)	Simptomele și semnele examenului fizic	Cea mai mare acuratețe în diagnosticarea durerii lombare în comparație cu altele din acest grafic Nu cantitativ Pute fi completat în 10…15 minute

Afecțiuni comune ale durerii neuropatice

NP are etiologii multiple. Unele dintre cele mai frecvente afecțiuni de bază care sunt asociate cu NP includ neuropatia periferică diabetică, neuropatia asociată cu HIV, neuropatia periferică indusă de chimioterapie (CIPN), nevralgia postherpetică (PHN) și nevralgia trigeminală
. Deși etiologiile pot varia, semnele și simptomele NP pe care le experimentează pacienții pot fi similare
.

Nevropatia periferică diabetică

Nevropatia periferică diabetică este o afecțiune care afectează mulți pacienți cu diabet. În Marea Britanie, rata anuală de incidență la 10.000 de locuitori pentru neuropatia diabetică dureroasă a fost de 3,1
. Neuropatia diabetică este recunoscută la pacienții cu diabet prin prezența simptomelor de disfuncție a nervilor periferici după ce au fost excluse alte cauze
. Simptomele acestui tip de neuropatie includ amorțeală, furnicături, echilibru deficitar și durere care este descrisă ca fiind de arsură, având senzații de șocuri electrice și/sau înjunghiere
. Deși mecanismul exact este necunoscut, se crede că acest tip de NP este rezultatul stresului oxidativ și inflamator cauzat de disfuncția metabolică, care în cele din urmă deteriorează celulele nervoase
. Neuropatia diabetică joacă un rol major în ulcerațiile piciorului, în dezvoltarea neuroartropatiei Charcot, în căderi și fracturi
.

Neuropatia periferică senzorială asociată cu HIV

Neuropatia periferică senzorială asociată cu HIV (HIV-SN) este considerată cea mai răspândită complicație neurologică asociată cu infecția HIV
. Acest tip de neuropatie se prezintă ca o polineuropatie distală cu un model simetric care apare atât la pacienții cu infecții HIV tratate, cât și netratate. HIV-SN poate fi rezultatul lezării nervului de către virusul HIV în sine sau poate fi cauzată de disfuncția mitocondrială a celulelor nervoase indusă de medicamente
. Factorii de risc asociați cu dezvoltarea HIV-SN includ expunerea la medicamente antiretrovirale neurotoxice, creșterea vârstei, malnutriția, etnia, creșterea înălțimii, anumiți factori genetici și afecțiuni comorbide, cum ar fi diabetul
.

Nevropatia periferică indusă de chimioterapie

CIPN este cea mai frecventă complicație neurologică a tratamentului oncologic
. Este un efect advers dependent de doză, asociat cu agenții de chimioterapie, cum ar fi medicamentele cu platină, alcaloizii vinca, bortezomibul și taxanii
. Acești agenți provoacă leziuni ale nervilor senzoriali în ganglionul rădăcinii dorsale
. Pacienții cu CIPN descriu spectrul durerii și al amorțelii ca fiind simetric și distal, cu o distribuție de tip „mănușă și ciorap”. Simptomele se pot agrava progresiv pe măsură ce se continuă chimioterapia,
. În multe cazuri, CIPN se ameliorează odată ce terapia este întreruptă; cu toate acestea, în cazul cisplatinului și oxaliplatinului, poate continua chiar și după ce medicamentele au fost întrerupte
.

Nevralgia postherpetică

PHN este un tip de NP care se dezvoltă atunci când virusul herpes zoster este reactivat. Virusul rămâne latent în ganglionul rădăcinii dorsale până când imunocompetența pacientului începe să scadă din cauza creșterii vârstei, a infecției cu HIV, a cancerului sau a terapiei imunosupresoare, moment în care virusul se poate reactiva
. Virusul poate afecta nervii prin sensibilizare (hiperexcitabilitate) și dezaferentare (moartea sau deteriorarea nervilor senzitivi)
. Durerea este de obicei distribuită unilateral de-a lungul dermatomilor spinali sau a ramurii oftalmice a nervului trigemen
. Rata anuală de incidență la 10.000 de locuitori pentru nevralgia post-herpetică a fost de 3,4 în Marea Britanie
.

Nevralgia trigeminalului

Nevralgia trigeminalului este cea mai frecventă nevralgie craniană
. În Marea Britanie, incidența nevralgiei de trigemen este raportată ca fiind de 28 la 100.000 persoane/an de observație
. Pacienții cu nevralgie trigeminală acuză dureri faciale limitate la zonele asociate cu una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen,
. Simptomele pe care le resimt pacienții sunt rezultatul comprimării acestui nerv de către vasculatură sau tumori. Acest tip de durere poate fi cauzat, de asemenea, de demielinizarea la pacienții cu scleroză multiplă. Crizele de durere încep brusc și durează de la câteva secunde până la câteva minute. Durerea este, de obicei, de natură unilaterală și este descrisă ca fiind ascuțită, înțepătoare, asemănătoare unui șoc, arzătoare și chinuitoare
. Aceste atacuri sunt de obicei însoțite de spasme sau contracții involuntare ale mușchilor faciali
. Nevralgia trigeminală este de obicei declanșată de stimularea fizică nedureroasă a unei zone specifice care este situată în apropierea durerii
.

Opțiuni actuale de tratament

Pacienții cu NP de obicei nu răspund la analgezicele tradiționale (paracetamol, AINS) sau la opioidele slabe, deoarece acestea nu se concentrează pe tratarea tipurilor de simptome asociate cu NP
. Mulți pacienți nu obțin o ameliorare satisfăcătoare a durerii chiar și cu un tratament bazat pe dovezi sau nu tolerează doze eficiente din cauza efectelor adverse,
. În acest articol, se oferă o scurtă descriere a mecanismului de acțiune (MOA) pentru fiecare clasă de medicamente, împreună cu informații privind dozarea în Marea Britanie. Descrieri detaliate ale MOA au fost raportate în alte studii,
. În plus față de informațiile privind dozajul, efectele adverse și precauțiile/contraindicațiile pentru medicamentele utilizate în tratamentul NP sunt prezentate în tabelul 2,,,,,,,,,,,
.

.

Tabelul 2. Dozele și efectele adverse ale anumitor medicamente utilizate pentru tratamentul durerii neuropatice (NP) la adulți
Medicament	Doze		Efecte adverse frecvente	Efecte adverse frecvente	. Efecte adverse majore	Contraindicații/precauții (în afara efectului advers major)	Altele
	Inițial	Efectiv
Canalul de calciu α2-delta liganzi
	Pregabalin	150mg/zi, administrată fie în două sau trei doze divizate Doza poate fi crescută la 300mg/zi după un interval de trei până la șapte zile	300-600mg/zi	Somnolență, edem periferic, creștere în greutate	Angioedem, hepatotoxicitate, rabdomioliză, gânduri și comportament suicidar, convulsii la întreruperea rapidă a tratamentului, trombocitopenie	Atenție la pacienții vârstnici care sunt compromiși cardiovascular. Rapoarte ulterioare introducerii pe piață de insuficiență cardiacă congestivă. Depresie a SNC (precauție în cazul activităților care necesită vigilență mentală și la vârstnicii cu risc de cădere)	Efectele adverse pot fi mai severe la pacienții vârstnici, se recomandă doze inițiale mai mici și titrare mai graduală. Ajustarea dozei în insuficiența renală
Gabapentin	Ziua 1 – 300 mg o dată pe zi Ziua 2 – 300 mg de două ori pe zi Ziua 3 – 300 mg de trei ori pe zi	900-3,600mg/zi	Sedare, edem periferic, creștere în greutate	Erupție cutanată medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (DRESS), gânduri și comportament suicidar, convulsii cu întreruperea rapidă a tratamentului	Depresie CNS (atenție la activitățile care necesită vigilență mentală și la vârstnicii cu risc de cădere)
Antidepresive – TCA
Amitriptilina	10-25mg/zi Doza poate fi crescută cu 10-25mg la fiecare trei până la șapte zile, după cum este tolerată	25-75mg/zi Dozele de peste 100mg trebuie utilizate cu precauție	Somnolență, efecte anticolinergice (de ex.g. xerostomie, retenție urinară, constipație, vedere încețoșată, midriază), oboseală, creștere în greutate	Anomalii cardiace, exacerbarea insuficienței cardiace, prelungirea QT, accident vascular cerebral, convulsii, hepatotoxicitate, suprimarea măduvei osoase, gânduri și comportament suicidar, manie sau hipomanie la pacienții cu tulburare bipolară, sindrom neuroleptic, sindrom serotoninic, hiponatremie severă, fracturi de fragilitate osoasă	Contraindicat la pacienții cu infarct miocardic recent sau tulburări de ritm cardiac sau cu afecțiuni hepatice severe Atenție la pacienții cu afecțiuni care ar fi exacerbate. de efecte anticolinergice Nu se utilizează concomitent sau în termen de 14 zile de la întreruperea unui IMAO	Inițializați doza la culcare Dosarele pot fi administrate o singură dată sau împărțite în două doze. Nu se recomandă o doză unică mai mare de 75mg Risc de sindrom de întrerupere dacă se întrerupe brusc
Nortriptilina * **	25mg/zi apoi se ajustează treptat nivelurile până la beneficiul terapeutic	75-100mg/zi Producătorul nu recomandă >150mg/zi
Desipramină * **	25mg la culcare, apoi creșteți în trepte de 25mg zilnic la fiecare trei până la șapte zile până la efectul dorit	Doza maximă 150mg/zi
Antidepresiv – SNRI
Duloxetină,	20-30mg/zi sau 60mg/zi tratament până la 60mg de două ori pe zi	60-120mg/zi în doze divizate,	Nausee, somnolență, amețeli, constipație, dispepsie, diaree, xerostomie, anorexie	Sindromul Stevens-Johnson, hepatotoxicitate, criză hipertensivă, hemoragie gastrointestinală, delir, infarct miocardic, aritmii cardiace, glaucom, gânduri și comportament suicidar, manie sau hipomanie la pacienții cu tulburare bipolară, convulsii, hiponatremie severă, fracturi osoase de fragilitate, sindrom neuroleptic, sindrom serotoninic	Contraindicat la pacienții cu afecțiuni hepatice care determină insuficiență hepatică, insuficiență renală severă (CrCL <30mL/min) și hipertensiune arterială necontrolată Nu se utilizează concomitent sau în termen de 14 zile de la întreruperea tratamentului cu un IMAO	Dozaj.ajustați în cazul insuficienței renale și hepatice Poate scădea pragul convulsivelor – se recomandă reducerea treptată a dozei Ajustați doza în cazul insuficienței renale și hepatice Risc pentru sindrom de discontinuitate dacă se întrerupe brusc – reducerea treptată pe parcursul a două săptămâni
Venlafaxină * **	37.5mg sau 75mg în fiecare zi. Se crește cu 75mg săptămânal până la efectul dorit (doza maximă de 225mg/zi)	75-225mg/zi	Naza, somnolență, amețeală, constipație, dispepsie, diaree, xerostomie, anorexie
Tratament topic/local
Lidocaină 5% plasture ***	Unu până la trei plasturi timp de până la 12 ore, aplicați pe zona dureroasă în 24-ore	Unu până la trei plasturi timp de până la 12 ore aplicate pe zona dureroasă într-o perioadă de 24 de ore	Eritem local, erupție cutanată, mâncărime la locul de aplicare		Nu se aplică pe membranele mucoase Utilizați numai pe pielea intactă Utilizați cu precauție la pacienții cu insuficiență cardiacă, renală și/sau hepatică severă	Nu mai mult de trei plasturi simultan. trebuie să existe o separare de 12 ore între aplicări
Capsaicină 8%	Unu până la patru plasturi aplicați pe zona dureroasă, se repetă la fiecare trei luni	Unu până la patru plasturi aplicați pe zona dureroasă, se repetă la fiecare trei luni	Durere, eritem, mâncărime, edem, vezicule, uscăciune la locul de aplicare	În timpul și după tratament poate apărea o creștere tranzitorie a tensiunii arteriale	Se utilizează numai pe pielea intactă	Aplicarea se face de către un furnizor de asistență medicală. 30 minute-aplicare pe picioare; 60 minute pe restul corpului; evitați fața
Toxina botulinică de tip A * **	Individualizați doza în funcție de răspuns. Se poate repeta la fiecare trei luni		Dureri la locul de injectare		Contraindicat dacă se cunoaște riscul de hipersensibilitate sau prezența unei infecții la locul de injectare
Opioide
Tramadol, * **	50mg/zi; crește săptămânal cu 50mg/zi	50-100mg de patru ori pe zi sau 100-400mg pe zi (eliberare controlată)	Somnolență, greață, vărsături, constipație, amețeală, vertij, cefalee	Confuzie, convulsii, aritmii cardiace, hipertensiune arterială, sindrom Stevens-Johnson		Risc de deturnare, utilizare necorespunzătoare, dependență, abuz Nu se utilizează la cei cu antecedente de abuz de substanțe
Tapentadol *	Liberare prelungită: 50mg, de două ori pe zi; poate crește cu 50mg/zi la fiecare trei zile până la un interval de 100-250mg de două ori pe zi	Liberare prelungită 50mg, de două ori pe zi Liberare prelungită: 100-250mg, de două ori pe zi	Somnolență, greață Vomitoare, constipație, amețeli	Depresie respiratorie, sindrom serotoninic Convulsii, hipertensiune arterială, sindrom de abstinență neonatală la opioide	Nu se utilizează la pacienții cu obstrucție gastrointestinală Atenție: Utilizarea concomitentă cu benzodiazepine sau alte deprimante ale SNC Evitați administrarea împreună cu alcool
*Nu este indicat în tratamentul NP în Marea Britanie. **Utilizarea nu este inclusă în prezent în etichetarea aprobată de US Food and Drug Administration (FDA). ***Indicat în Marea Britanie numai pentru nevralgia postherpetică.

Liganzii subunității canalului de calciu α2 -δ

Pregabalina și gabapentina se leagă ambele la subunitatea canalului de calciu α2 -δ, ceea ce duce la scăderea sensibilizării centrale și a transmisiei nociceptive,
. Debutul acțiunii este mai rapid în cazul pregabalinei și, datorită unui interval de dozare mai restrâns, necesită mai puțină titrare
. Pregabalina nu este de obicei eficientă la doza inițială de 150mg/zi, împărțită fie de două sau de trei ori pe zi, astfel încât poate fi titrată până la 300mg/zi după una sau două săptămâni
. O durată adecvată a studiului, pentru a evalua eficacitatea, este de patru săptămâni
. Pregabalina poate fi crescută la 600mg/zi dacă pacientul tolerează 300mg/zi, dar se confruntă cu dureri persistente, deși doza mai mare nu este neapărat mai eficientă
.

Gabapentina se începe cu o doză de 300mg în prima zi și se titrează până la o doză zilnică totală de 1.800-3.600mg. Doza poate fi crescută în trepte de 300mg/zi la fiecare două-trei zile. Rata de titrare nu trebuie să depășească o doză zilnică totală de 1.800mg/zi la sfârșitul primei săptămâni, 2.400mg/zi la sfârșitul săptămânii a doua și 3.600mg/zi la sfârșitul săptămânii a treia
. Dozele echivalente administrate de trei ori pe zi sunt optime, dar o doză mai mare poate fi administrată la culcare pentru a limita sedarea diurnă
. Un studiu adecvat al gabapentinului este între 5 și 10 săptămâni, cu cel puțin 2 săptămâni de tratament la doza maximă tolerată
. O formă cu eliberare prelungită a gabapentinului, gabapentin enacarbil, a fost, de asemenea, utilizată pentru tratamentul NP; cu toate acestea, nu este disponibilă pentru a fi prescrisă în cadrul NHS în Marea Britanie

O revizuire sistematică și o metaanaliză realizată de Finnerup et al. a constatat că numărul necesar pentru a trata (NNT) pentru ameliorarea durerii cu 50% la pacienții care au utilizat pregabalină și gabapentin au fost de 7,7 și, respectiv, 7,2
. Pregabalina și gabapentina sunt de obicei bine tolerate
, dar efectele adverse frecvente au inclus somnolență, amețeli, ataxie și oboseală
. Efectele adverse, cum ar fi edemul periferic și creșterea în greutate, pot limita utilizarea acestora. Ambele vin cu un risc de creștere a gândurilor sau comportamentelor suicidare și ambele trebuie să fie ajustate în funcție de doză pentru pacienții vor insuficiență renală
. Pacienții mai în vârstă pot fi mai sensibili la efectele adverse ale oricăruia dintre cele două medicamente, prin urmare, se recomandă doze inițiale mai mici și o titrare mai lentă
.

Antidepresivele

Antidepresivele triciclice (TCA), cum ar fi amitriptilina, nortriptilina și desipramină, își obțin efectele prin inhibarea recaptării norepinefrinei în sinapsele spinale dorsale și au activitate secundară la nivelul canalelor de sodiu
. Datorită efectelor secundare mai puține, nortriptilina și desipramină sunt preferate la pacienții mai în vârstă sau la cei susceptibili de a prezenta efecte adverse
; cu toate acestea, niciuna dintre ele nu este recomandată pentru utilizare în Marea Britanie. Efectele adverse sunt principalele limitări ale acestei clase de medicamente și includ somnolența și efectele anticolinergice. Există, de asemenea, îngrijorare cu privire la faptul că TCA-urile pot provoca o posibilă cardiotoxicitate, prin urmare, trebuie utilizată prudență la pacienții cu afecțiuni cardiace cunoscute sau suspectate,
. TCA-urile trebuie începute la doze mici (10mg până la 25mg/zi), la culcare și pot fi titrate până la 75mg/zi
. Pacienții vor observa, de obicei, efectul analgezic după două până la patru săptămâni de tratament
.

Revizuirea și meta-analiza realizată de Finnerup et al. a constatat că calitatea dovezilor privind eficacitatea amitriptilinei în NP a fost moderată
. NNT pentru amitriptilină a fost raportat ca fiind de 3,6
. O analiză Cochrane realizată în 2015 de Moore et al. nu a putut furniza dovezi de bună calitate, imparțiale, pentru a susține utilizarea amitriptilinei în tratamentul NP. Revizuirea nu a constatat o lipsă de eficacitate, dar îngrijorarea a fost că ar putea exista o supraestimare a efectului tratamentului. S-a subliniat faptul că amitriptilina ar trebui să continue să fie utilizată ca parte a tratamentului pentru NP, dar numai o minoritate de persoane vor experimenta o bună ameliorare a durerii
.

Inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI) acționează pentru a bloca proteinele presinaptice transportoare de serotonină și noradrenalină, ceea ce inhibă recaptarea acestor neurotransmițători. Duloxetina inhibă neurotransmițătorii în mod egal, în timp ce venlafaxina inhibă doar serotonina la doze mai mici de 150mg/zi, dar inhibă atât serotonina, cât și norepinefrina la doze mai mari. NNT-ul combinat pentru ambele SNRI-uri a fost raportat ca fiind de 6,4 (calitatea dovezilor a fost ridicată)
. Ambele medicamente sunt asociate cu creșterea tensiunii arteriale și cu anomalii ale conducției cardiace, astfel încât trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu afecțiuni cardiace,
. Duloxetina se administrează de obicei la doze de 60-120 mg, dar incidența grețurilor, cel mai frecvent efect advers al său, poate fi redusă dacă pacienții încep cu 30 mg/zi,
.

Unul dintre efectele adverse ale duloxetinei, anorexia, poate determina o pierdere în greutate care ar putea fi avantajoasă la anumite populații. Pacienții mai în vârstă pot prezenta efecte adverse mai severe, astfel încât se recomandă începerea la o doză mică și titrarea lentă
. În cazul neuropatiei diabetice dureroase, duloxetina a avut un nivel mai ridicat de evidență a reducerii durerii comparativ cu venlafaxina
. Venlafaxina se administrează între 150 și 225mg/zi și poate scădea pragul crizelor,
. Un studiu adecvat al venlafaxinei este de patru până la șase săptămâni
. Atunci când se întrerupe fie duloxetina, fie venlafaxina, dozele trebuie reduse treptat pentru a preveni simptomele de sevraj
.

Medicamente opioide sau similare cu opioidele

În general, aceste medicamente nu sunt recomandate ca terapie de primă linie din cauza preocupărilor legate de deturnare, utilizare abuzivă, supradozaj asociat cu opioide, morbiditate și deces,,
. Aceste medicamente trebuie evitate la cei cu antecedente de abuz de substanțe
. Tramadolul și tapentadolul sunt discutate mai specific în ghidurile recente
, totuși, alți agenți evaluați includ oxicodona și morfina. Tramadolul, un analgezic cu acțiune centrală, are o activitate agonistă slabă a receptorilor mu-opioizi și inhibă recaptarea norepinefrinei și serotoninei,
.Tramadolul s-a dovedit a fi eficient (NNT: 4,7), dar calitatea dovezilor este moderată
. Tramadolul este limitat de potențialul său de abuz, așa cum s-a menționat mai sus, chiar dacă riscul este mai mic în comparație cu alte opioide
.

Tapentadolul este un alt analgezic opioid cu acțiune centrală care este un agonist mu-opioid, dar care inhibă și recaptarea noradrenalinei
. Finnerup et al. au stabilit că eficacitatea tapentadolului nu a fost concludentă din cauza constatărilor atât negative, cât și pozitive, cu potențiale prejudecăți
. Potențialul de abuz al tapentadolului poate fi similar cu cel al altor opioide, deși, din cauza utilizării sale reduse în comparație cu alte opioide, riscul de dependență este în prezent necunoscut. În acest moment, tapentadolul nu este un tratament recomandat pentru NP în Marea Britanie.

Revizuirile Cochrane au raportat dovezi de calitate scăzută sau foarte scăzută legate de utilizarea opioidelor puternice în tratamentul NP. O analiză din 2016 realizată de Gaskell et al. a raportat că trei din cele cinci studii au arătat o reducere de 30% a durerii și niciun studiu nu a raportat o reducere de 50% a durerii cu oxicodonă
. Alte recenzii Cochrane au raportat că nu există dovezi în favoarea sau împotriva utilizării hidromorfonului, fentanilului, morfinei sau buprenorfinei în tratamentul NP

. Aceste revizuiri nu oferă prea multe dovezi din cauza numărului limitat de studii care se concentrează pe aceste medicamente ca tratament pentru NP, a numărului limitat de participanți la studii, a prejudecăților și a potențialei manipulări necorespunzătoare a informațiilor de abandon
.

Terapii topice

Pentru NP periferică, meta-analiza realizată de Finnerup et al. a subliniat utilizarea tratamentelor topice ca terapii de linia a doua sau a treia
. Acestea includ capsaicina, lidocaină și toxina botulinică de tip A. Terapiile topice sunt recomandate la pacienții cu NP locale (de exemplu, nevralgia postherpetică) și pot fi considerate terapii de primă linie pentru populații precum pacienții vârstnici
care pot avea diferențe în distribuția, metabolismul și eliminarea medicamentelor
. Avantajele terapiilor topice sau locale includ niveluri mai scăzute ale medicamentelor sistemice, mai puține efecte adverse și mai puține interacțiuni medicamentoase,
. Spre deosebire de terapiile sistemice, titrarea nu este necesară în cazul terapiilor topice țintite,
.

Pansamentele cu capsaicină 8% sunt plasturi cu o singură aplicare care pot reduce durerea timp de până la 12 săptămâni, dar trebuie să fie aplicate de un furnizor de asistență medicală într-o clinică, fie cu anestezie locală, fie cu opioide cu acțiune scurtă pentru a reduce durerea asociată cu aplicarea,
. Capsaicina este derivată din ardeii iuți iuți și desensibilizează axonii senzoriali TRPV-1 timp de câteva zile pentru a reduce depolarizarea, inițierea unui potențial de acțiune și transmiterea semnalului de durere
. Aplicațiile repetate pot duce la „defuncționalizare” sau la un efect de lungă durată datorat degenerării reversibile a terminalelor nervoase
. NNT pentru plasturele cu capsaicină 8% a fost raportat ca fiind de 10,6, dar a fost, de asemenea, identificat ca fiind susceptibil la prejudecăți de publicare
. Siguranța pe termen lung a aplicațiilor repetate ale acestor plasturi nu a fost stabilită
. Cremele au o utilizare limitată deoarece trebuie aplicate de mai multe ori pe zi și pot provoca durere în primele câteva săptămâni de tratament
.

Lidocaina, fie în plasturi de 5%, fie în gel sau în plasturi, acționează local pentru a reduce descărcarea nervoasă ectopică spontană prin antagonizarea canalelor de sodiu,
. Plasturii sau plasturii cu lidocaină sunt autorizați în Marea Britanie, Europa și SUA doar pentru tratamentul nevralgiei post-herpetice
. De asemenea, se află pe lista PrescQIPP DROP-List, deoarece există alternative mai ieftine și mai sigure
. Plasturii pot fi tăiați dacă este necesar și trebuie aplicați pe locurile dureroase. Absorbția este minimă dacă funcția hepatică este normală, dar dacă pacienții iau un medicament aritmic de clasa I, trebuie luată în considerare absorbția sistemică
. Titrarea nu este necesară, dar pacienții trebuie să aloce două până la patru săptămâni pentru o testare adecvată
. Pot fi observate reacții cutanate la locul de aplicare. Dovezile privind eficacitatea în tratamentul nevralgiei postherpetice sunt limitate
.

Injecțiile subcutanate de toxină botulinică de tip A au demonstrat eficacitate pentru tratamentul NP periferice,
. NNT constatat cu o singură administrare a acestei terapii comparativ cu placebo a fost de 1,9; cu toate acestea, puterea recomandării de a utiliza această terapie este slabă din cauza cantității limitate de dovezi
. Toxina botulinică de tip A este o neurotoxină care tratează hiperactivitatea musculară focală cu administrare repetată local pe parcursul a șase luni
. Mai multe trialuri mici au studiat utilizarea sa la pacienții cu nevralgie postherpetică, nevralgie trigeminală și neuropatie diabetică, cu rezultate pozitive
,
,
,
,

.

Alte tratamente

Există și alte medicamente (de ex.ex. inhibitorii selectivi ai receptorilor de serotonină, alte antiepileptice, mexiletina, clonidina și valproatul de sodiu) care au fost evaluate și au prezentat rezultate inconsecvente, slabe sau negative; au avut limitări ale studiului; sau efecte adverse inacceptabile,
. Utilizarea canabinoidelor pentru NP a fost recomandată ca agent de linia a treia în câteva ghiduri selecționate, dar utilizarea acestui produs nu este recomandată în Marea Britanie pentru tratamentul durerii NP. Acesta este asociat cu amețeli, sedare, uscăciune a gurii, disconfort oral și efecte adverse gastrointestinale
. În plus, canabinoizii nu trebuie utilizați la pacienții cu antecedente de boli cardiace sau tulburări psihiatrice
. Există preocupări și controverse cu privire la utilizarea lor pe termen lung
.

Terapiile intervenționale pot fi luate în considerare la anumiți pacienți cu NP refractară dacă medicamentele nu reușesc să ofere ameliorare. Stimularea măduvei spinării este recomandată de ghidurile Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) ca terapie pentru pacienții care se confruntă cu NP cronică de mai mult de șase luni în ciuda tratamentelor standard și care au fost testați cu succes cu stimularea măduvei spinării de către un specialist
. Alte terapii intervenționale includ stimularea electrică transcutanată a nervilor, blocarea nervilor simpatici și injecțiile cu steroizi
.

Tratamentele non-farmacologice au fost, de asemenea, sugerate pentru a ajuta pacienții care suferă de NP. În general, tratamentele non-farmacologice sunt considerate sigure și pot diminua durerea, diminuează utilizarea medicamentelor și ajută la creșterea funcției
. Acestea pot contribui, de asemenea, la îmbunătățirea calității generale a vieții pacientului
. O analiză Cochrane nu a găsit suficiente dovezi pentru a evalua eficacitatea exercițiilor fizice în NP. Cu toate acestea, aceasta a precizat că au existat câteva studii mici care au arătat că exercițiile fizice pot ajuta pacienții în ceea ce privește forța musculară, capacitatea funcțională și oboseala
. Recomandările pentru exercițiile fizice la pacienții cu PN includ atât exerciții aerobice, cât și exerciții de întărire
.

Psihoterapia este un alt tratament non-farmacologic care a primit atenție pentru a ajuta pacienții cu PN. Terapia cognitiv-comportamentală este un tip de psihoterapie care utilizează metode de evaluare a prejudecăților asociate cu durerea și evitarea gândurilor neplăcute
. O analiză Cochrane axată pe psihoterapie ca tratament pentru NP a găsit dovezi insuficiente privind eficacitatea sau siguranța psihoterapiei
. Alte tratamente nefarmacologice includ kinetoterapia și terapia ocupațională.

Tratamentele combinate

Terapiile combinate sunt adesea utilizate la pacienții cu NP care fie nu au reușit să aibă un răspuns, fie au avut doar un răspuns parțial la monoterapie
. În teorie, utilizarea unor doze mai mici din diferite clase de medicamente poate ajuta la atenuarea sau prevenirea efectelor adverse ale medicamentelor care sunt observate cu doze mai mari de monoterapie. Studiile s-au axat pe utilizarea terapiilor combinate și au constatat rezultate mixte
. O metaanaliză a două studii a constatat că o combinație de gabapentin cu un opioid a fost superioară monoterapiei (sau placebo), dar combinația celor două medicamente a fost asociată cu rate mai mari de abandon din cauza efectelor adverse
. Un studiu amplu care s-a axat pe compararea duloxetinei și pregabalinei în doze mari ca monoterapie cu doze mai mici în combinație nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea sau efectele secundare
. Din cauza numărului limitat de studii, nu există multe dovezi disponibile care să susțină combinații specifice de medicamente pentru NP
.

Tratamente viitoare

Cercetătorii continuă să caute noi tratamente pentru NP. Există noi blocante ale canalelor de sodiu voltajat care sunt specifice receptorilor și pot avea un risc mai mic de efecte adverse cardiace, motorii și ale sistemului nervos central,
. Un nou antagonist selectiv selectiv al receptorilor de angiotensină de tip 2, EMA401, a fost utilizat în studii, inclusiv într-unul care s-a concentrat pe tratarea pacienților cu nevralgie postherpetică
. Printre medicamentele suplimentare care sunt în curs de evaluare se numără acetil-L-carnitina și acidul alfa-lipoic
. O trecere în revistă a terapiei cu celule stem axată pe date preclinice a sugerat că terapia cu celule stem adulte la pacienții cu NP a arătat efecte pozitive, cu NP periferică părând a fi mai receptivă decât NP centrală
.

Terapia personalizată a durerii este o altă abordare care poate oferi pacienților cel mai eficient tratament pentru NP. Sistemul de clasificare bazat pe fenotipuri se concentrează pe clasificarea pacienților în funcție de mecanismele responsabile pentru NP, mai degrabă decât pe etiologie,
. Concentrându-se pe profilurile de semne și simptome ale pacienților, cercetătorii pot identifica persoanele care răspund la tratament. Mai multe fenotipuri au fost identificate și sunt asociate cu un răspuns pozitiv la diverse tratamente
. Studiile care se concentrează pe genetică și pe subgruparea pacienților în funcție de fenotipurile lor pot juca un rol important în viitorul management personalizat al durerii pentru NP
.

Legii directoare pentru tratamentul NP

Legii directoare și recomandări prezentate de organizații cheie din întreaga lume se concentrează pe NP în general sau pe tipuri specifice de NP. Următoarele recomandări ale fiecărei organizații sunt concepute pentru a ajuta practicienii din domeniul sănătății să selecteze tratamentul farmacologic adecvat pentru pacienții cu NP. În plus față de recomandările enumerate în acest articol, există, de asemenea, ghiduri locale disponibile pentru a ajuta la ghidarea terapiei pentru NP.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

NICE a furnizat recomandări pentru tratarea pacienților cu NP în medii nespecializate în 2013, care au fost actualizate în februarie 2017
. În septembrie 2017, s-a decis că aceste ghiduri nu necesită o actualizare ulterioară în acest moment.

Tratamentele de primă linie pentru NP includ o alegere de monoterapie cu amitriptilină, duloxetină, gabapentină sau pregabalină (a se vedea tabelul 3)
. Dacă un pacient nu înregistrează rezultate eficiente sau dacă medicamentele nu pot fi tolerate, atunci se recomandă alegerea unuia dintre cele trei tratamente de primă linie rămase. Dacă un pacient nu răspunde, atunci trebuie inițiate încercări cu ceilalți agenți de primă linie. Tramadolul poate fi luat în considerare pentru terapia de salvare acută, pe termen scurt, dar nu se recomandă utilizarea pe termen lung decât dacă este recomandat de un specialist în durere
. Pentru pacienții cu neuropatie diabetică dureroasă, alegerea de primă linie este duloxetina, cu excepția cazului în care este contraindicată (vezi tabelul 4)
. Crema de capsaicină poate fi utilizată pentru NP localizate dacă un pacient nu poate tolera agenții orali de primă linie. NICE recomandă, de asemenea, carbamazepina pentru tratamentul de primă linie al nevralgiei trigeminale
. Aceste recomandări se bazează pe RCT de calitate înaltă sau moderată și pe raportul cost-eficacitate.

Tabelul 3. Recomandări pentru prima și a douaagenți farmacologici de primă și a doua linie pentru durerea neuropată periferică generală din partea unor organizații selectate
Terapia	National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	. Canadian Pain Society (CPS)	Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG)
	UK	Canada	International
	Publicat 2013, actualizat 2017	Publicat 2014	Publicat 2015
Primul.farmacoterapie de primă linie		Amitriptilina Duloxetina Gabapentina Pregabalina	Gabapentina Pregabalina Triciclice antidepresive (TCAs) Inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRIs)	Gabapentin Gabapentin XR sau enacarbil Pregabalin SNRIs-duloxetină sau venlafaxină* TCA**
Secundar-.linie de farmacoterapie	Crema de capsaicină Tramadol pe termen scurt doar pentru salvare acută***	Tramadol Controlat-opioide cu eliberare controlată	Tramadol Pansament cu capsaicină 8%**** Pansament cu lidocaină
Pansament de terapie de scurtă durată culinie de farmacoterapie		Canabinoizi
A patra-linie de farmacoterapie		Lidocaina topică
**Duloxetina este cel mai studiat SNRI și, prin urmare, recomandată. **Dosele ≥75mg de amitriptilină, imipramină sau dopamină nu sunt recomandate pentru pacienții ≥65 de ani. ***Utilizarea pe termen lung a tramadolului nu trebuie utilizată în medii nespecializate decât dacă este recomandată de un specialist. ****Nu a fost stabilită siguranța pe termen lung a aplicațiilor repetate de plasturi de capsaicină cu concentrație mare.

Tabelul 4. Agenți farmacologici recomandați pentru afecțiuni specifice durerii neuropatice periferice de către anumite organizații
Agenții farmacologici recomandați pentru afecțiuni specifice durerii neuropatice	National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	Canadiană Pain Society (CPS)	American Academy of Neurology (AAN)	American Diabetes Association (ADA)	American Society of Clinical Oncology
	Regatul Unit	Canada	Internațional; Statele Unite	Statele Unite	Statele Unite
	Publicat 2013, actualizat 2017	Publicat 2014	Publicat 2011, reafirmat 2016	Publicat 2017	Publicat 2014
Nevralgie trigeminală	Prima linie: Carbamazepină	Prima linie: Carbamazepină Secunda linie: Carbamazepină Secunda linie: Lidocaina topică
Durerea neuropată diabetică							Nivelul A: Pregabalin Nivelul B: Venlafaxină Duloxetină Amitriptilină Gabapentin Valproat Opioide Capsaicină Nitrat de izosorbid spray	Nivelul A: Pregabalină Duloxetină Nivelul B: Gabapentin TCAs
Chemoterapie-durere neuropată indusă							Duloxetină (recomandare moderată)

Ca și pentru alte terapii, grupul de elaborare a ghidului afirmă, de asemenea, că tratamentul cu extract de cannabis sativa, plasture de capsaicină, lacosamidă, lamotrigină, levetiracetam, oxcarbazepină, topiramat, venlafaxină și opioide (de ex.ex. morfina) nu trebuie începute fără a fi recomandate de un specialist în durere
. Grupul afirmă că, deși terapia combinată este prescrisă în mod obișnuit, există o lipsă de dovezi care să arate tolerabilitatea și raportul cost-eficiență cu diverse combinații de medicamente
.

Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) al Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii

Acest grup de interes special oferă ghiduri care acoperă evaluarea
, managementul intervențional
și managementul farmacologic al NP
. În 2015, NeuPSIG și-a revizuit recomandările pentru farmacoterapia NP după ce a efectuat o revizuire sistematică și o metaanaliză a studiilor clinice randomizate (RCT) la pacienții cu această afecțiune
.

Pentru NP generală, NeuPSIG recomandă cu tărie utilizarea duloxetinei, a gabapentinului cu eliberare prelungită, a gabapentinului, a pregabalinei, a venlafaxinei și a TCA-urilor ca opțiuni pentru terapiile de primă linie (tabelul 3)
. Duloxetina a fost studiată mai mult și este alegerea preferată a SNRI-urilor
. NeuPSIG recomandă, de asemenea, ca TCA-urile să nu fie utilizate în doze mai mari de 75 mg la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste, din cauza profilului de efecte adverse și a riscului potențial de căderi la această populație de pacienți
.

NeuPSIG are, de asemenea, recomandări slabe pentru tratarea NP periferice cu plasturi cu capsaicină 8% și plasturi cu lidocaină, deși avertizează că nu se cunosc prea multe despre siguranța utilizării pe termen lung a capsaicinei. Opioidele puternice sunt acum recomandate ca agent de linia a treia din cauza riscului potențial de abuz, supradozaj, mortalitate, deturnare și utilizare abuzivă
.

NeuPSIG a enumerat recomandări împotriva utilizării unor terapii farmacologice pentru tratarea NP. A oferit o recomandare slabă împotriva utilizării canabinoizilor în NP din cauza rezultatelor negative, a potențialului abuz, a deturnării și a riscului de sănătate mintală pe termen lung la persoanele susceptibile
. NeuPSIG a oferit, de asemenea, o recomandare slabă împotriva utilizării valproatului și o recomandare puternică împotriva utilizării levetiracetamului și mexiletinei
. Multe terapii (de exemplu, terapia combinată, SSRI, crema de capsaicină etc.) s-au dovedit a fi neconcludente
.

Societatea canadiană de durere

În 2014, Societatea canadiană de durere (CPS) a actualizat liniile directoare care au oferit furnizorilor de servicii medicale o abordare bazată pe dovezi pentru gestionarea pacienților care suferă de NP. Organizația a prezentat managementul NP într-o abordare etapizată. Gabapentinoidele, TCA-urile și SNRI-urile, luate individual, sunt considerate tratamente de primă linie (tabelul 3)
. CPS precizează, de asemenea, că în cazul în care un agent de primă linie oferă doar o ameliorare parțială, este rezonabil să se adauge un alt agent de primă linie pentru un tratament combinat
. Deși CPS nu are nicio recomandare cu privire la farmacoterapia specifică de asociere de medicamente pentru NP, subliniază că această practică poate fi benefică
.

Agenții de a doua linie pentru NP includ tramadol și analgezicele opioide
. Atunci când se prescriu aceste medicamente, trebuie să se dea dovadă de prudență din cauza profilurilor lor extinse de efecte secundare și a riscului de dependență, utilizare necorespunzătoare și abuz. Pacienții care iau aceste medicamente trebuie, de asemenea, monitorizați (recomandare puternică)
și furnizorii ar trebui să consulte Ghidul canadian pentru utilizarea sigură și eficientă a opioidelor pentru durerea cronică necanceroasă
. CPS precizează, de asemenea, că canabinoizii sunt considerați un agent de linia a treia pentru NP, dar necesită practici de prescriere judicioase și o monitorizare atentă
. Agenții de linia a patra pentru NP includ lidocaină topică, metadonă, tapentadol, lacosamidă, lamotrigină și topiramat
.

CPS oferă, de asemenea, recomandări specifice pentru NP. Carbamazepina este considerată terapie de primă linie pentru această afecțiune, iar lidocaina topică este un agent de linia a doua
.

American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine și American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

American Academy of Neurology (AAN) a publicat în 2011 un ghid bazat pe dovezi care s-a axat pe eficacitatea tratamentului pentru reducerea durerii și îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu neuropatie diabetică dureroasă
. În 2016, dezvoltatorii ghidului au reafirmat concluziile din 2011. AAN a constatat că Pregabalina are cele mai solide dovezi în sprijinul eficacității pentru tratarea neuropatiei diabetice dureroase (a se vedea tabelul 4)
, deoarece a diminuat durerea, a cauzat mai puține interferențe în somn și a îmbunătățit calitatea vieții. Medicamente suplimentare din diferite clase au arătat, de asemenea, o eficacitate probabilă și ar putea fi luate în considerare pentru tratamentul NP legate de diabet (tabelul 4)
.

AAN recomandă împotriva utilizării valproatului de sodiu și a opioidelor în NP. Utilizarea capsaicinei poate fi limitată deoarece mulți pacienți prezintă efecte secundare, cum ar fi senzația de arsură
.

American Diabetes Association

Asociația Americană de Diabet (ADA) raportează că nici controlul glicemiei, nici managementul stilului de viață nu oferă o ameliorare eficientă a NP și că este necesară farmacoterapia pentru a controla simptomele
. În cea mai recentă declarație de poziție din 2017, ADA susține utilizarea pregabalinei și a duloxetinei pentru a trata NP la pacienții cu diabet (a se vedea tabelul 4)
. Această recomandare a primit cel mai înalt nivel de dovezi, un rating de nivel A, care se bazează pe studii mari și bine concepute și/sau meta-analize. Gabapentina a primit o recomandare de nivel B ca abordare inițială a tratamentului NP, cu atenționări privind comorbiditățile și potențialele interacțiuni medicamentoase
.

Chiar dacă Food and Drug Administration (FDA) din SUA nu aprobă TCA-urile pentru tratarea NP, ADA afirmă că aceste medicamente ar putea fi, de asemenea, eficiente în tratarea acestei afecțiuni (nivel B). ADA nu recomandă utilizarea opioidelor, inclusiv tramadol sau tapentadol, ca terapii de primă sau a doua linie pentru NP la pacienții cu diabet zaharat, din cauza riscului ridicat de dependență și complicații (Nivel E)
.

Societatea Americană de Oncologie Clinică

Societatea Americană de Oncologie Clinică a oferit recomandări bazate pe dovezi pentru a ajuta profesioniștii din domeniul sănătății în prevenirea și tratamentul NP la pacienții adulți. Recomandările lor se bazează pe o cercetare sistematică a literaturii de specialitate care s-a axat pe incidența și severitatea neuropatiei, pe rezultatele raportate de pacienți și pe calitatea vieții pacientului. După ce a analizat 48 de RCT-uri, Societatea Americană de Oncologie Clinică a putut susține doar o recomandare moderată pentru utilizarea duloxetinei la pacienții cu CIPN. Datele au fost asociate cu pacienții care se confruntau cu neuropatie legată de terapia cu oxaliplatin sau paclitaxel
.

Discuție

O comparație alăturată a recomandărilor relevă faptul că există puține variații în ceea ce privește terapiile de primă și a doua linie pentru tratarea NP. Majoritatea recomandărilor pentru tratamentele de primă și a doua linie se bazează pe antidepresive și medicamente antiepileptice,,,,,
. Utilizarea opioidelor rămâne controversată și, în general, nu este recomandată ca tratament de primă linie,,,,
. Dovezile care să susțină utilizarea opioidelor lipsesc, iar multe organizații își declară îngrijorarea cu privire la siguranța pe termen lung. Efectele adverse legate de multe dintre aceste medicamente pot fi, de asemenea, foarte limitative la anumite populații de pacienți (de exemplu, TCA-urile la pacienții vârstnici).

Inclusiv cu aceste recomandări bazate pe dovezi, controlul durerii la pacienții cu NP continuă să fie o provocare. Scopul pentru majoritatea cazurilor de NP este de a face durerea tolerabilă, nu neapărat de a o elimina
. Reducerea semnificativă din punct de vedere clinic a durerii este considerată a fi o reducere de 30% (ameliorare moderată) și de 50% (ameliorare substanțială)
. La pacienții care primesc un agent de primă linie pentru NP, controlul durerii poate fi slab sau modest,
. Se estimează că aceste medicamente asigură o ameliorare a durerii de 40-50%
. Studiile epidemiologice au arătat că, de multe ori, pacienții nu primesc tratamentul de care au nevoie pentru a controla NP,
. Există mulți factori care pot contribui la subtratarea acestui tip de durere, inclusiv nerecunoașterea NP sau neutilizarea medicamentelor de primă linie pentru tratarea durerii
.

În cele din urmă, există o lipsă de studii clinice bine concepute care să identifice noi abordări terapeutice cu eficacitate și tolerabilitate îmbunătățite pentru tratarea NP. O problemă care limitează progresul studiilor este riscul unui efect placebo ridicat
. Răspunsul placebo în cadrul studiilor poate contribui la subestimarea efectelor tratamentelor
. În timp ce răspunsurile placebo cresc, iar răspunsurile la medicamente rămân aceleași, avantajul terapeutic este diminuat
. Studiile au arătat o corelație între ratele mai mari de răspuns placebo și anumite tipuri de NP. NP legate de HIV prezintă un răspuns placebo ridicat
. S-a constatat că pacienții cu NP periferică au niveluri mai ridicate de răspuns placebo în comparație cu pacienții cu NP centrală,
. Pacienții cu neuropatie diabetică în comparație cu nevralgia postherpetică au demonstrat, de asemenea, un răspuns mai ridicat la placebo,

. Factorii care s-au dovedit a avea răspunsuri mai scăzute la placebo au inclus pacienții de sex masculin, vârsta crescută, intensitatea inițială mai mare a durerii și durate mai lungi ale NP
.

Paradigme viitoare

Din moment ce eficacitatea managementului durerii pentru pacienții cu NP este limitată, sunt necesare studii viitoare pentru a susține noi abordări de tratament. În plus, deoarece managementul durerii ar trebui să fie multimodal, sunt necesare, de asemenea, studii care să se concentreze asupra tratamentelor farmacoterapeutice combinate pentru a furniza dovezi solide privind eficacitatea și tolerabilitatea. S-au făcut progrese pentru a ajuta la identificarea pacienților care suferă de adevărata NP, prin utilizarea instrumentelor de screening validate și a stadializării pentru a ajuta la reducerea eterogenității de diagnosticare,
. De asemenea, ar trebui să se pună accentul pe strategiile de tratament bazate pe mecanisme, prin identificarea respondenților prin fenotipare,,
. Aceste sugestii pot fi luate în considerare în timpul conceperii și implementării viitoarelor studii în PN.

Concluzie

NP este o afecțiune care afectează calitatea vieții multor pacienți. Din cauza complexității acestei afecțiuni, NP este adesea dificil de tratat eficient. O comparație a ghidurilor de tratament pentru NP din diverse surse relevă faptul că clasele preferate de medicamente recomandate sunt consecvente. În acest moment, tratamentele recomandate pentru NP periferică generală sunt amitriptilina, duloxetina, pregabalina și gabapentina ca terapii de primă linie. Atunci când se utilizează aceste medicamente, este important să se țină cont de funcția renală a pacientului, de vârstă și de alte comorbidități care ar putea avea un impact asupra selecției medicamentelor. Pacienții care primesc farmacoterapie pentru NP se pot aștepta la o reducere a durerii, dar majoritatea nu experimentează o ameliorare completă a durerii.