Este pierderea în greutate un remediu pentru diabetul de tip 2?

S-a estimat că ∼10% din populația SUA va fi diagnosticată cu diabet de tip 2 până în anul 2010. Bolile cardiovasculare reprezintă 75% din toate decesele legate de acestea la pacienții diabetici. În timp ce utilizarea inhibitorilor HMG CoA reductazei a contribuit la o reducere marcantă a mortalității în cazul deceselor cardiovasculare, beneficiul în cazul diabetului de tip 2 a fost dezamăgitor. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au un risc de șase ori mai mare de a suferi un prim infarct miocardic în comparație cu pacienții non-diabetici (1). În plus, pacienții diabetici au un risc de două ori mai mare de infarct miocardic. Deoarece mortalitatea cardiovasculară este principala cauză unică de deces în SUA și deoarece pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au un risc de trei până la opt ori mai mare de deces, trebuie avute în vedere noi strategii de tratament pentru această boală și pentru prevenirea ei (1).

Dixon și O’Brien (2) descriu efectele intervenției chirurgicale cu bandă gastrică reglabilă laparoscopic asupra dezvoltării diabetului de tip 2. Toți pacienții aveau obezitate severă (IMC ≥35,0 kg/m2). La un an după intervenția chirurgicală, 64% dintre pacienți au avut o remisiune a diabetului. Prevalența diabetului a scăzut de la 10 la 5,6%. Un procent suplimentar de 26% dintre pacienții cu diabet au avut o îmbunătățire a controlului diabetului. Intervenția chirurgicală cu bandă gastrică a dus la o pierdere medie în greutate de 27 kg. HbA1c a fost redusă de la 7,8 la 6,2%. Scăderea cu 1,6% a HbA1c a fost, de asemenea, asociată cu o scădere de 58 mg/dl a concentrației de glucoză din sânge la post. Sjostrom et al.(3) au demonstrat că, pe o perioadă de 8 ani, prevalența diabetului de tip 2 a crescut de la 8 la 25% la pacienții cu obezitate severă. Cu toate acestea, spre deosebire de beneficiile pe termen scurt descrise în studiul lui Dixon și O’Brien, prevalența diabetului a fost de 11% la momentul inițial și de 11% la 8 ani după o pierdere în greutate susținută de 40 de kilograme. Acest lucru ar sugera că doar pierderea în greutate nu este un remediu pentru diabetul de tip 2. Cu toate acestea, o cantitate mai mare de pierdere în greutate (100 lbs) reduce prevalența diabetului de tip 2 de la 27 la 9% după 6 ani de urmărire (4). În mod clar, sunt necesare mai multe cercetări clinice pentru a determina ce pacienți diabetici vor intra în remisiune cu pierderea în greutate. De exemplu, acei pacienți care nu reușesc să intre în remisiune sunt pacienți cu anticorpi pozitivi sau pacienți cu diabet tânăr cu debut la maturitate?

Probabil mai important decât tratamentul diabetului de tip 2, pierderea în greutate a redus incidența unui nou diagnostic de diabet de tip 2 de la 19% la doar 3,6% la 8 ani (3). La pacienții cu toleranță deficitară la glucoză (IGT), incidența diabetului de tip 2 a apărut la doar 1% după 7,6 ani (4). În cadrul studiului Dixon și O’Brien, nicio persoană cu tulburări de glicemie la post nu a progresat până la apariția diabetului în timpul urmăririi (2). În plus, alterarea glicemiei la jeun s-a rezolvat la 89% dintre pacienți la 1 an și la 100% la 2 ani.

În studiul lui Dixon și O’Brien, pierderea în greutate a îmbunătățit sensibilitatea la insulină și capacitatea celulelor β (între 78 și 119%), așa cum a fost determinată prin metoda de evaluare a modelului homeostatic (HOMA). În diabetul de tip 2, celula β pierde ∼4% din capacitatea sa de a secreta insulină pe an (5). Îmbunătățirea capacității celulelor β de a secreta insulină poate întârzia diagnosticul de diabet de tip 2. S-a demonstrat că sulfonilureele cresc funcția celulelor β, dar pierderea celulei β rămâne la 4% pe an (6). Dacă, așa cum prezice HOMA, capacitatea βcelulară crește cu 41%, atunci pierderea substanțială în greutate ar trebui să întârzie apariția diabetului cu ∼10 ani.

Ca în cazul tuturor procedurilor chirurgicale, există riscuri. În raportul lui Dixon și O’Brien, trei pacienți au avut complicații postoperatorii timpurii, iar 30% au necesitat o revizie chirurgicală din cauza prolapsului gastric (20%), a eroziunii benzii (6%) sau a scurgerii tubului (4%). În comparație, operația de bypass gastric deschis are o mortalitate de 1,5% și o rată de complicații de 8,5% (4).

În raportul lui Dixon și O’Brien, pierderea în greutate a fost asociată cu o creștere a colesterolului HDL seric (de la 1,03 la 1,22 mmol/l sau de la 39,8 la 47,2 mg/dl) și cu o reducere a concentrației serice de trigliceride (de la 2,43 la 1,39 mmol/l sau de la 215 la 123 mg/dl). Așa cum era de așteptat, nu a existat niciun efect asupra colesterolului LDL (3,45 până la 3,67 mmol/l sau 133 până la 142 mg/dl).

În plus față de îmbunătățirea profilului lipidic, testele funcției hepatice s-au îmbunătățit. AST, ALT și GGT au scăzut toate cu 40-50%. Știm că 15% dintre pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică (NASH) evoluează spre ciroză hepatică. Normalizarea LFT-urilor sugerează că pierderea în greutate poate preveni progresia de la NASH la ciroză.

Într-un chestionar auto-raportat, 15 dintre cei 35 de pacienți diabetici au raportat că au avut apnee în somn. Toți cei 15 pacienți au raportat rezolvarea simptomelor de apnee în somn la 1 an după operație.

Acesti autori au studiat un total de 500 de pacienți, iar raportul din revistă documentează efectul pierderii în greutate la 50 de pacienți cu obezitate severă și diabet de tip 2. În plus față de acești 50 de pacienți cu diabet de tip 2, autorii au raportat rezultatele pentru 67 de pacienți cu diagnosticul de glucoză alterată la post (110-125 mg/dl). Pacienții cu glicemie alterată la post pot evolua spre diabet de tip 2 într-un ritm mai rapid decât IGT. Folosind IGT, doar 24% dintre indienii Pima evoluează spre diabet de tip 2 la 5 ani (7). Cu toate acestea, folosind criteriile mai noi de glicemie la jeun impyaired, 37% evoluează spre diabet de tip 2 la 5 ani, adică 7,4% pe an (7). După cum s-a menționat mai sus, Dixon și O’Brien raportează că 91% dintre pacienții cu glicemie la jeun afectată au avut o glicemie la jeun normală atunci când a fost măsurată la 1 an după operație. Doar 6 din 67 de pacienți au rămas cu o glicemie la post alterată la 1 an. Dintre cei urmăriți la 2 și 3 ani, niciunul dintre pacienți nu a avut o glicemie la post alterată. De asemenea, niciunul dintre cei 67 de pacienți nu a continuat să dezvolte diabet de tip 2.

În cadrul studiului Nurses Health, riscul de apariție a diabetului de tip 2 este de 38 de ori mai mare dacă cineva are obezitate morbidă (IMC ≥35 kg/m2). Riscul de apariție a diabetului de tip 2 este crescut de 20,1 ori la pacienții cu obezitate (IMC de 30,0-34,9 kg/m2) (8). O pierdere de numai 4,2 kg în greutate corporală, menținută în medie timp de 3,2 ani, poate reduce evoluția către diabetul de tip 2 cu ∼50% (9). Pe o perioadă de 4 ani, doar 11% dintre cei cu IGT au evoluat spre diabet de tip 2, comparativ cu 23% în grupul de control (9). În studiul lui Dixon și O’Brien, nicio persoană cu deficit de glucoză la jeun nu a progresat spre diabet de tip 2 după intervenția chirurgicală laparoscopică. De fapt, 91% dintre cei cu tulburări de glicemie la jeun aveau o glicemie la jeun normală la 1 an.

În timp ce intervenția chirurgicală cu bandă gastrică poate fi o speranță pentru persoanele cu obezitate severă, aceasta trebuie testată prospectiv la persoanele obeze înainte de a putea fi recomandată ca tratament pentru diabetul de tip 2. Mai important, sunt necesare noi strategii pentru a preveni progresia tulburării glicemiei la post și a toleranței deficitare la glucoză către diabetul de tip 2. Chirurgia laparoscopică cu bandă gastrică poate fi prima care oferă promisiuni.