Cefaleea posttraumatică persistentă: o buclă migrenoasă sau nu? Dovezile clinice

După cum s-a discutat anterior, HTP persistentă poate semăna cu trăsăturile clinice ale migrenei, ale cefaleei de tip tensional sau ale altor tulburări primare de cefalee, dar semnele și simptomele sunt adesea de natură mixtă și pot fi dificil de gestionat. De asemenea, trebuie luat în considerare impactul factorilor externi, cum ar fi circumstanțele psihosociale și juridice care au înconjurat rănirea, deoarece se știe că tulburarea de stres posttraumatic este cunoscută ca fiind co-ocurentă și afectează intensitatea PTH persistente . În prezent, nu există date disponibile din studii controlate randomizate care să evalueze eficacitatea terapeutică a intervențiilor medicale specifice PTH persistente, prin urmare, terapia reflectă abordările terapeutice convenționale pentru tulburările de cefalee primară netraumatice . Mulți experți sunt de acord că HTP persistentă ar trebui să fie tratată „în funcție de clasa de cefalee cu care caracteristicile sale se aseamănă cel mai mult” . Cu toate acestea, această abordare este lipsită de dovezi și are adesea ca rezultat răspunsuri slabe la tratament . De asemenea, este important să se utilizeze medicina personalizată, care necesită o abordare clinică integrată cu utilizarea strategiilor farmacologice și fizioterapeutice, precum și a intervențiilor educaționale și comportamentale, adesea combinate între ele, deoarece abordarea multidisciplinară a tratamentului este probabil să fie cea mai eficientă în tratamentul PTH persistente .

Selecția unei terapii farmacologice adecvate pentru tratarea PTH persistente include luarea în considerare a medicamentelor abortive care opresc atacul acut de durere și, adesea, a unui medicament profilactic care se concentrează pe scăderea frecvenței atacurilor. Alegerea anumitor agenți depinde de eficacitatea lor pentru cefaleea primară cu care se aseamănă, de profilul efectelor secundare și de comorbiditățile pacientului . Deoarece considerăm că HTP persistentă nu este o buclă migrenoasă și s-a demonstrat că aceasta imită adesea un fenotip asemănător migrenei sau al cefaleei de tip tensional , discutăm tratamentele HTP persistente pe baza diferitelor prezentări ale cefaleei.

Tratament farmacologic al HTP persistente

HTP persistentă care seamănă cu cefaleea de tip tensional (TTH)

Intervențiile farmacologice standard pentru TTH includ preparate fără prescripție medicală, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și, rareori, opioide. Indiferent de agentul utilizat, tratamentul cu succes al cefaleei este cel mai probabil dacă medicamentul este luat la debutul durerii de cap, mai degrabă decât dacă se așteaptă ca durerea de cap să se intensifice. Medicamentele obișnuite eliberate fără prescripție medicală încercate de pacienți includ paracetamolul (paracetamol), aspirina, ibuprofenul și naproxenul, toate acestea putând veni în combinație cu cofeina. Medicamentele opioide sunt rareori indicate pentru a trata o cefalee refractară severă; cu toate acestea, trebuie utilizată prudență, deoarece utilizarea repetată a opioidelor poate duce la dependență și, similar altor analgezice, la MOH, prin urmare, acestea trebuie evitate în tratamentul PTH .

După cum s-a discutat mai sus, PTH persistentă care seamănă cu cefaleea cronică de tip tensional este una dintre cele mai multe sau cea mai frecventă prezentare a tipului de cefalee în studiile efectuate în PTH . Pacienții cu PTH cronică sau cu frecvență foarte mare au nevoie de terapii profilactice . Tratamentul se bazează în primul rând pe tratamentul cefaleei cronice de tip tensional. Studiile retrospective în populațiile cu HTP persistentă au arătat că medicația profilactică cu amitriptilină este un tratament eficient . Experții în domeniu recomandă, de asemenea, utilizarea nortriptilinei, metabolitul amitriptilinei, care prezintă o tolerabilitate mai bună datorită efectelor secundare anticolinergice mai reduse .

HTP persistentă asemănătoare migrenei

În migrenă, potențialii agenți abortivi includ aceleași medicamente ca și în cefaleea de tip tensional, dar și triptanii și, mai rar, derivații ergotului sau opioidele, printre altele. Triptanii sunt agoniști selectivi ai receptorilor de serotonină care acționează la nivelul receptorilor 5-HT1B/1D/(1F) prezenți în sistemul trigeminovascular. Acești agenți au demonstrat o eficacitate bine definită în multiple studii clinice și dețin o recomandare de nivel A pentru utilizarea în tratamentul abortiv al migrenei . Alte opțiuni de tratament pentru cefaleea migrenoasă includ agenții antiemetici. Agenți precum metoclopramida, prometazina și proclorperazina pot fi, de asemenea, testați la pacienții care sunt refractari la tratamentele specifice pentru migrenă. Un avantaj potențial al utilizării acestor medicamente este lipsa riscului de cefalee de rebound .

Când a fost luată decizia de a iniția un tratament profilactic pentru HTP, selecția unui agent specific depinde de obicei de comorbidități (de ex, amitriptilina trebuie luată în considerare dacă pacienții au insomnie concomitentă sau β-blocantele în cazul hipertensiunii concomitente) și contraindicațiile (β -blocantele/blocantele canalelor de calciu trebuie evitate dacă pacientul are hipotensiune arterială, antidepresivele triciclice în cazul oboselii excesive, al prelungirii QT, al creșterii tonusului ocular etc.) . Există mai multe clase de medicamente, care au fost utilizate pentru profilaxia migrenelor.

Elegerile profilactice includ β-blocantele (care au o utilitate deosebită la pacienții cu anxietate, deoarece pot diminua simptomele fizice autonome ale anxietății); antidepresivele triciclice, care sunt deosebit de eficiente la pacienții cu depresie sau tulburări de somn; blocantele canalelor de calciu, acidul valproic, topiramatul, gabapentina și toxina onabotulinică A. Cu toate acestea, într-un studiu în care HTP seamănă în primul rând cu migrena, s-a constatat că antidepresivele triciclice în doze mici (25-50 mg de amitriptilină zilnic) nu au fost eficiente, iar autorii concluzionează că amitriptilina, atunci când este utilizată, ar trebui să fie titrată până la doze mai mari pentru a fi eficientă .

Au fost explorate agenții naturiste, cum ar fi feblețea și butterbur, precum și suplimente precum magneziu, riboflavină (vitamina B2) și coenzima Q10. Magneziul poate fi eficient ca tratament profilactic cu 400 mg pe zi de magneziu chelat, oxid de magneziu sau magneziu cu eliberare lentă la pacienții cu simptome sugestive de hipomagneziemie, cum ar fi migrenele, sindromul premenstrual, extremități reci și crampe musculare la picioare sau gambă . Există studii controlate pozitive, dar de mici dimensiuni, pentru riboflavină și coenzima Q10 și dovezi mai solide pentru butterbur . Din nefericire, au fost exprimate îngrijorări cu privire la procesul de preparare pentru butterburul disponibil în comerț, cu potențial de hepatotoxicitate .

HTP persistentă care seamănă cu Cefalalgia autonomă trigeminală (TAC)

Există puține rapoarte de cazuri de cefalee în ciorchine care apar după traumatisme și cele mai multe dintre acestea nu îndeplinesc criteriile de șapte zile pentru HTP, dar a fost raportată o corelație între traumatismele craniene și cefaleea în ciorchine, deși nu este clar dacă traumatismul cranian este cauzal pentru dezvoltarea cefaleei în ciorchine sau dacă cefaleea în ciorchine este asociată cu un risc mai mare de traumatism cranian . În cazurile cu cefalee în ciorchine în urma incidentului în decurs de 7 zile, cefaleea a apărut întotdeauna pe partea traumatismului, iar tratamentul de elecție sunt aceiași agenți ca și în cefaleea în ciorchine primară, cu sumatriptan, oxigen sau dihidroergotamină intravenoasă ca medicație abortivă și verapamil ca agent preventiv .

Există un număr mic de rapoarte de caz de tratament cu succes al HTP cu indometacin care apare ca hemicranie continuă și hemicranie paroxistică . Există două cazuri raportate cu HTP persistentă care apare sub formă de cefalee unilaterală de scurtă durată cu simptome autonome craniene (SUNA) care arată un tratament de succes cu gabapentin sau carbamazepină .

Cefalee de suprasolicitare a medicamentelor (MOH)

Există un risc semnificativ de MOH în populația cu HTP , utilizarea de analgezice fără prescripție medicală și a altor analgezice ducând la o creștere generală a frecvenței cefaleei. MOH în PTH se aseamănă adesea cu tipul de cefalee subiacentă, apărând, prin urmare, de asemenea, asemănătoare cu TTH sau migrena . Utilizarea excesivă a analgezicelor a fost înregistrată la 19 până la 42% din populațiile studiate și o parte semnificativă a acestor pacienți s-a ameliorat după întreruperea utilizării excesive . Prin urmare, MOH ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare atunci când se evaluează pacienții cu HTP persistentă, iar retragerea medicației analgezice este tratamentul de elecție.

Anti-CGRP anticorpi monoclonali

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) este un vasodilatator endogen puternic și un neurotransmițător, care este implicat în fiziopatologia migrenei și a fost o țintă pentru dezvoltarea de medicamente în ultimii ani . În experimente, s-a demonstrat că activarea ganglionului trigemenului duce la eliberarea de CGRP . Anticorpii monoclonali anti-CGRP, cum ar fi erenumab, eptinezumab, fremanezumab și galcanezumab, s-au dovedit a fi eficienți pentru tratamentul preventiv al migrenei episodice și cronice și sunt în prezent aprobați (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) sau se așteaptă să solicite aprobarea (eptinezumab) din partea Comisiei Europene pentru tratamentul preventiv al migrenei episodice și cronice . După cum s-a descris mai sus, aspectul clinic al PTH seamănă adesea cu migrena, prin urmare, se presupune în mod obișnuit că ar putea exista un caz de utilizare similar în tratamentul PTH cu caracteristici asemănătoare migrenei. Experimente recente pe modele de rozătoare au demonstrat implicarea CGRP și eficacitatea anticorpilor monoclonali anti-CGRP în PTH . În prezent, există un singur studiu clinic observațional finalizat, care a evaluat tratamentul PTH care apare ca fenotip de migrenă cu erenumab la 7 pacienți, care a arătat o eficacitate excepțională a 140 mg de erenumab măsurată în reducerea numărului de zile de cefalee și a Head Impact Test-6 . În mod impresionant, în majoritatea acestor cazuri a fost necesară o singură aplicare de erenumab pentru o remisiune stabilă a simptomelor în cadrul urmăririi de peste 6 luni, doar la un singur pacient doza de erenumab a fost administrată de două ori. Cu toate acestea, cantitatea mică de pacienți și faptul că trei dintre ei aveau migrenă preexistentă, limitează generalizarea acestor rezultate. Prin urmare, această lucrare trebuie interpretată cu prudență, deoarece este puțin probabil să reflecte în mod fiabil datele din studiile clinice în curs de desfășurare cu erenumab pentru prevenirea PTH.

La data publicării acestei recenzii, există două studii care recrutează în prezent pentru tratamentul PTH cu erenumab (NCT03974360) și fremanezumab (NCT03347188), deși numai studiul cu fremanezumab este controlat cu placebo . În concluzie, în momentul de față există o mare nevoie de rezultatele studiilor clinice, dar există tot mai multe dovezi privind eficacitatea anticorpilor monoclonali anti-CGRP în PTH persistentă și este posibil ca aceștia să fie un viitor tratament promițător al PTH persistente cu fenotip migrenos.

Alte abordări terapeutice

Există diferite tehnici de injecții cu toxină onabotulinică A, anestezice locale și steroizi utilizate în prezent în tratamentul tulburărilor primare de cefalee și, prin urmare, disponibile și în HTP persistentă.

Injecții cu toxină onabotulinică

În prezent, injecția cu toxină botulinică (BTX) este singurul medicament aprobat de FDA pentru migrena cronică. Există câteva rapoarte de caz care arată eficacitatea BTX în tratamentul PTH persistente. Cel mai amplu studiu a analizat fișele a 64 de militari de sex masculin cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani care s-au prezentat la Concussion Care Clinic din cadrul Womack Army Medical Center din Fort Bragg North Carolina între 2008 și 2012 . Dintre acești pacienți, 36 (56,3%) au avut mai mult de un tip de dureri de cap, zece (15,6%) au avut mai mult de două dureri de cap, iar 48 de subiecți (75%) au avut dureri de cap continue. Patruzeci și unu de pacienți (64%) au raportat că s-au simțit mai bine după tratament, 18 (28%) au rămas neschimbate, doi (3%) s-au simțit mai rău, iar trei pacienți au fost pierduți la urmărire. Efectele secundare frecvente au inclus dureri de cap și dureri de gât. În experiența acestui autor, acești pacienți au prezentat o ameliorare semnificativă a durerilor de cap și a simptomelor asociate comoției după tratamentul cu BTX.

Blocuri nervoase

Blocurile nervoase periferice sunt una dintre cele mai utilizate proceduri intervenționale pentru tratarea PTH persistente . Locurile comune includ nervul occipital mare, nervul occipital mic, nervul auriculotemporal, nervul supraorbital, nervul supratrohlear și ganglionul sfinopalatin (SPG). Intervențiile includ blocarea unui singur nerv în mod unilateral, bilateral sau a mai multor nervi. Raționamentul este că anestezicul local la acești nervi are ca rezultat o scădere a feedback-ului aferent la nucleul trigemenului caudalis, scăzând transmiterea nociceptivă . Anestezicele tipice includ bupivacaina (0,25 până la 0,75%) sau lidocaină (2%), cu volume cuprinse între 0,5 și 2 cc pe site. Anestezicele locale inhibă conducerea fibrelor nervoase prin inhibarea reversibilă a canalelor de sodiu și pot acționa asupra fibrelor C nemielinizate și a fibrelor Aδ slab mielinizate care mediază durerea. Anestezicele locale pot fi administrate singure, combinate între ele și/sau cu un steroid. Într-un studiu controlat randomizat, cu un singur orb, Ashkenazi et al. au comparat efectul lidocainei cu triamcinolon versus lidocaina singură la pacienții cu migrenă transformată . Nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic în niciuna dintre măsurile de rezultat între cele două grupuri.

Injecții în puncte de trigger (TP)

Locurile comune includ occipitalis, frontalis, maseter, temporalis, trapezius, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius și sternocleidomastoidian. Mecanismele fiziopatologice care stau la baza TP sunt slab cunoscute. Prin urmare, în teorie, ameliorarea TP de la nivelul capului și gâtului ar trebui să ducă la o scădere a cefaleei. Ca și în cazul blocurilor nervoase periferice, injecțiile TP pot fi efectuate cu lidocaină și/sau bupivacaină, dar adesea se folosesc și steroizi. După localizarea punctului de declanșare prin palpare, se injectează adesea mai multe locuri, 1 până la 2 cc pe loc, folosind un ac de 0,5 până la 1 inch. Din păcate, nu există studii care să analizeze tratamentul punctelor de declanșare în HTP.

Tratamente non-medicamentoase

În afară de terapiile bazate pe medicamente, mai multe tratamente non-medicamentoase diferite sunt utilizate în prezent în abordarea terapeutică în cefaleele primare, în special în migrenă și HTP. HTP persistentă este adesea supramedicată atât cu farmacoterapie pe bază de prescripție medicală, cât și fără prescripție medicală , prin urmare, un program de management sistematic care se îndreaptă spre reducerea polifarmaciei la pacienții cu HTP persistentă poate îmbunătăți siguranța pacientului și poate reduce spitalizările din cauza poverii cefaleei .

Medicină fizică

Există foarte puține studii care analizează în mod specific terapia fizică, terapia prin masaj, manipularea coloanei vertebrale și mobilizarea ca tratament pentru HTP persistentă. Într-un studiu caz-control , pacienții au fost supuși la fizioterapie de către kinetoterapeuți nevăzători, punctul final principal fiind modificarea intensității cefaleei. Pacienții au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie terapie manuală pentru regiunea cervicală (grupul de îngrijire obișnuită), fie tehnici suplimentare de terapie manuală pentru regiunea temporo-mandibulară. Pacienții din grupul de tratament au înregistrat scăderi semnificative din punct de vedere statistic ale intensității durerilor de cap la 3 și 6 luni, în comparație cu grupul de îngrijire obișnuită. Alte două modalități care au făcut obiectul unor studii considerabile sunt manipularea coloanei vertebrale și mobilizarea. Atunci când se adresează coloanei cervicale, tehnicile de mobilizare sunt mai sigure decât tehnicile de manipulare, care pot fi asociate cu efecte adverse (de exemplu, hernie de disc și disecție arterială).

Youssef et al. au comparat eficacitatea mobilizării coloanei vertebrale cu terapia prin masaj la pacienții cu cefalee cervicogenă . Treizeci și șase de subiecți au fost randomizați, optsprezece dintre ei primind mobilizare spinală pasivă timp de 30-40 min, iar ceilalți optsprezece primind terapie prin masaj, eliberare miofascială, tracțiune și exerciții de întindere. Ambele grupuri au fost tratate timp de 12 ședințe (2× pe săptămână timp de 6 săptămâni). Măsurile de rezultat au inclus scăderea intensității, frecvenței și duratei durerilor de cap, precum și îmbunătățirea durerii cervicale și a amplitudinii de mișcare. Ambele grupuri au înregistrat îmbunătățiri semnificative în toate variabilele măsurate, grupul de mobilizare înregistrând reduceri semnificative din punct de vedere statistic în toate variabilele în comparație cu grupul de masaj . Mai mult, un raport de caz realizat de Channell et al. a arătat că o abordare multidisciplinară, incluzând medicamente și manipulare osteopatică, a fost eficientă în tratarea unei femei în vârstă de 38 de ani cu PTH cronică .

Stimulare magnetică transcraniană repetitivă (TMS)

TMS este o procedură de neurostimulare neinvazivă în care activitatea electrică cerebrală este influențată de un câmp magnetic pulsat. Un curent electric care trece pentru scurt timp printr-o bobină din sârmă de cupru generează câmpul magnetic. Când această bobină este plasată pe cap, câmpul său magnetic induce mici curenți într-o zonă a creierului aflată direct sub bobină. În TMS repetitivă (rTMS), impulsuri magnetice unice repetate de intensitate similară sunt livrate peste o regiune cerebrală vizată.

Un studiu recent realizat de Leung et al. a arătat beneficiile tratamentului rTMS la nivelul DLPFC la participanții cu cefalee ușoară legată de TCC . Aceștia au raportat o reducere medie zilnică persistentă a intensității durerii de cap atât la o săptămână, cât și la 4 săptămâni după rTMS, în comparație cu linia de bază. În plus, ei au constatat o reducere semnificativă a scorului de evaluare a depresiei la 1 săptămână.

În mod similar, Stilling et al. au efectuat un studiu clinic pilot dublu-orb, randomizat, controlat cu șampon, pe douăzeci de participanți (18-65 de ani) cu PTH persistentă și simptome post-contuzii persistente (PPCS) . Zece sesiuni de terapie rTMS (10 Hz, 600 de impulsuri) au fost livrate în DLPFC stâng. Rezultatul principal a fost o schimbare în frecvența sau severitatea durerilor de cap la o lună după rTMS. Jurnalele zilnice cu dureri de cap de două săptămâni și chestionarele clinice care evaluează funcția, PPCS, cogniția, calitatea vieții și starea de spirit au fost completate la momentul inițial, după tratament și la una, trei și șase luni post-rTMS. Rezultatele secundare au evidențiat o interacțiune generală în timp pentru impactul durerilor de cap, depresia, simptomele post-contuzii și calitatea vieții. Acest studiu pilot demonstrează un efect general al timpului asupra severității cefaleei, impactului funcțional, depresiei, PPCS și calității vieții în urma tratamentului cu rTMS la participanții cu PTH persistent, cu toate acestea, constatările au fost sub pragurile de semnificație clinică. Având în vedere că a existat o rată de răspuns de 100%, fără abandon și efecte adverse minime, se justifică viitoarele studii mai mari.

Decompresie chirurgicală

Se efectuează patru proceduri diferite de decompresie în funcție de localizarea durerii de cap, și anume, regiunile frontală, temporală, occipitală și sinusală. Teoria din spatele acestor proceduri este că compresia nervilor periferici din cap și gât poate servi drept declanșator al migrenei. Au fost publicate două studii. Primul studiu (controlat cu placebo) a înrolat 76 de pacienți pe baza răspunsului lor la BTX, 49 dintre aceștia fiind supuși unei intervenții chirurgicale efective și 26 unei intervenții chirurgicale simulate . Criteriul principal de evaluare a fost o reducere cu 50% a numărului de zile de migrenă. Frecvența inițială a durerilor de cap a subiecților din grupul de intervenție a fost de 9,9 (±6,0) pe lună și de 9,5 (±4,4) în grupul de control. La 1 an după intervenția chirurgicală, 28 de subiecți au raportat rezolvarea completă a migrenelor, iar 41 au raportat o îmbunătățire semnificativă. Dintre cei 26 de subiecți care au primit o intervenție chirurgicală simulată, unul a raportat rezolvarea completă a migrenelor, iar 15 au raportat o ameliorare semnificativă.

Cel de-al doilea studiu , un studiu de rezultat la 5 ani, a inclus 125 de pacienți repartizați aleatoriu. Grupul de tratament a avut o singură intervenție chirurgicală sau o combinație de proceduri cu urmărire la 1 și 5 ani, în timp ce grupul placebo a primit injecții saline. Șaizeci și nouă de pacienți au fost în cele din urmă incluși în analiza finală, 9% dintre aceștia având o procedură cu un singur sit, 22% având o intervenție chirurgicală la două situri, 44% la trei situri și 26% la patru situri. Douăzeci de subiecți (29%) au avut o rezolvare completă a durerilor de cap, iar 41 (59%) au avut o ameliorare semnificativă definită ca o reducere cu 50% a frecvenței, intensității sau duratei.

În mod interesant, o analiză retrospectivă recentă a 28 de cazuri consecutive de pacienți cu dureri de cap post-contuzie reflectă studiile de mai sus . În acest caz, toți pacienții au avut PTH persistente timp de cel puțin 3 până la 6 luni și au fost supuși unei intervenții chirurgicale a nervului occipital, inclusiv decompresia sau excizia nervului occipital mare, mic sau al treilea. Cei cu dureri de cap centrate în zona tâmplei au fost supuși la transecția ramurii anterioare a nervului auriculotemporal sau a nervului zigomaticotemporal, iar cei cu dureri de cap frontale au fost supuși la decompresia nervilor supraorbital, supratrohlear și infratrohlear. Durerea de cap preoperatorie și postoperatorie a fost evaluată cu ajutorul scalei analogice vizuale (VAS) la 24 de pacienți cu o monitorizare de cel puțin 6 luni. Dintre acești pacienți, douăzeci și unu (88%) au avut un rezultat de succes, cu o reducere de cel puțin 50% a SVA în urma operației nervului periferic, iar 12 pacienți (50%) nu au avut dureri la sfârșitul urmăririi, în timp ce opt pacienți au necesitat o a doua procedură, iar patru au fost supuși unei a treia proceduri, care a inclus readresarea regiunii occipitale. Autorii sugerează că pacienții cu comoție cerebrală pot suferi o leziune de întindere prin tracțiune a nervilor periferici, care poate acționa apoi ca un potențial generator de durere.

Există numeroase proceduri intervenționale disponibile pentru pacienții cu HTP acută, cronică și refractară, din păcate, nu există studii prospective controlate, iar acestea sunt în mod clar necesare. Este preferată o abordare multidisciplinară, prin urmare, în faza acută, se sugerează combinarea fizioterapiei cu blocuri ale nervilor periferici, injecții în punctele de declanșare și medicamente abortive, în timp ce în unele cazuri medicamentele preventive vor da mai mult ca sigur cel mai bun rezultat.

Blocarea intranazală a SPG

Această intervenție s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul migrenei cronice. Un studiu dublu-orb controlat cu placebo realizat de Cady și colab. a analizat blocarea repetată a SPG cu bupivacaină 0,5% în tratamentul migrenei cronice . Treizeci și opt de pacienți au primit tratamentul de două ori pe săptămână timp de 6 săptămâni. Pacienții care au primit bupivacaina au raportat în medie cu 5,71 mai puține zile de cefalee decât cei care au primit placebo, o reducere a utilizării medicamentelor acute și o îmbunătățire a măsurilor de calitate a vieții.

Un raport de caz recent în PTH legată de sport a constatat o eficacitate similară la un pacient care nu a reușit să ia măsuri preventive orale . După blocarea SPG, acest pacient a experimentat rezolvarea cefaleei și, în cele din urmă, a revenit la școală și la sport, fără reapariția simptomelor pe parcursul a 6 luni post-procedură.

Tratament comportamental

Martin și colab. au dezvoltat o nouă abordare de tratament comportamental pentru durerile de cap cronice primare, denumită „Learning to Cope with Triggers” (LCT). Factorii declanșatori, cel mai frecvent stresul, factorii hormonali, pâlpâirea sau strălucirea luminii, zgomotul, mirosurile, anumite alimente, alcoolul, schimbările meteorologice și oboseala preced adesea durerile de cap. Profesioniștii din domeniul sănătății și materialele educaționale recomandă de obicei evitarea acestor factori declanșatori ca o bună „igienă a durerilor de cap”. Cu toate acestea, comportamentul de evitare poate deveni excesiv, în cazul în care teama legată de durere și comportamentul de evitare contribuie la dizabilitate la persoanele care suferă de cefalee cronică. Ca răspuns, Martin et al. au conceput o intervenție comportamentală care implică expunerea graduală la factorii declanșatori. Raționamentul depinde de natura declanșatorului respectiv. Expunerea graduală ar putea servi drept experimente pentru a afla care presupuși factori declanșatori precipită de fapt în mod fiabil durerile de cap, promovează obișnuința și/sau oferă posibilitatea de a exersa aplicarea unor noi abilități de adaptare. Intensitatea și frecvența expunerilor sunt crescute progresiv într-un ritm care nu este suficient pentru a provoca dureri de cap, în colaborare cu pacientul. Evitarea este recomandată în locul expunerii pentru factorii declanșatori nesănătoși, cum ar fi deshidratarea, consumul de alcool și somnul inadecvat.

Într-un studiu controlat randomizat cu pacienți care aveau dureri de cap cronice zilnice de diferite tipuri, LCT a dus la îmbunătățirea ratingurilor de dureri de cap și la reducerea utilizării de medicamente în comparație cu grupurile de control cu antrenamentul de evitare și lista de așteptare. Abordarea LCT poate fi deosebit de potrivită pentru persistența PTH în urma unui TCC ușor . S-a demonstrat recent că pacienții cu HTP persistentă după un TCC ușor identifică un model similar de factori declanșatori ca și în cazul tulburărilor primare de cefalee, dar percep efortul mental ca un precipitant deosebit de puternic al durerilor de cap pe care încearcă să îl evite. Această „cognifobie” este asociată cu frecvența și intensitatea durerilor de cap și, posibil, cu reducerea performanțelor neuropsihologice după un TCC ușor . Cognifobia ar putea fi adăugată cu ușurință ca țintă de tratament în TCC. Există, de asemenea, dovezi emergente că un stil de coping evitant este asociat cu rezultate slabe după un TCC ușor. Prin introducerea unor alternative la copingul evitant în contextul gestionării cefaleei, LCT poate învăța abilități de coping adaptativ care se generalizează dincolo de gestionarea cefaleei și îmbunătățesc alte simptome după TCC ușoară.

Somnul

Somnul adecvat poate juca un rol important în evoluția tulburărilor de cefalee după TCC. Insomnia poate fi raportată în populația post-TBI asociată cu dureri de cap, cu tulburări de dispoziție în evoluție sau ca unul dintre simptomele cu debut acut ale traumatismului cranian propriu-zis. Pacienții cu TCC au un somn REM redus (cu un somn cu unde lente crescut) și produc niveluri mai scăzute de melatonină de seară . Apneea obstructivă a somnului, sindromul picioarelor neliniștite și mișcările periodice ale membrelor din timpul somnului sunt, de asemenea, mai frecvente la populația cu TCC . Tulburările de somn pot contribui la exacerbarea tulburărilor de cefalee și a plângerilor cognitive din timpul zilei. De asemenea, a fost postulat că insomnia reduce controlul inhibitor al durerii . Utilizarea concomitentă a benzodiazepinelor pentru indicații cum ar fi anxietatea, spasmul muscular sau insomnia poate, de asemenea, agrava simptomele cognitive posttraumatice (chiar și după întreruperea tratamentului), precum și depresia și, prin urmare, ar trebui evitată atunci când este posibil .

Alte considerații legate de stilul de viață

Comportamentele de automedicație îngrijorătoare pot implica, de asemenea, utilizarea cofeinei, a stimulentelor fără prescripție medicală, a marijuanei, a cocainei, a alcoolului și a altor substanțe controlate sau ilicite. Alcoolul a fost asociat cu o înrăutățire a performanțelor cognitive la populațiile care au suferit un TCC și poate interfera cu procesul de recuperare.

În timp ce HTP acută se rezolvă în câteva săptămâni pentru majoritatea indivizilor, unii pot continua să dezvolte HTP persistente care pot provoca un handicap semnificativ. Făcând lucrurile mai dificile pentru clinicieni, continuă să existe o lipsă de consens în ceea ce privește gestionarea PTH persistente, de asemenea din cauza nevoii nesatisfăcute de studii randomizate controlate cu placebo. Actualul management adecvat al HTP persistente necesită recunoașterea tipului de cefalee primară care seamănă prin HTP persistentă și adaptarea tratamentelor farmacologice și non-farmacologice la fiecare pacient în parte. Pe baza prezentărilor diferite și a răspunsurilor diferite la tratament pentru fiecare cefalee persistentă PTH sunt entități în afară de PTH.

În ciuda acestui fapt, este judicios să se completeze o evaluare completă și să se excludă alte cauze secundare de cefalee și să se ofere fiecărui pacient un plan de tratament individualizat și multidimensional care să cuprindă modificări ale stilului de viață, sprijin psihologic și tratamente farmacologice. Deoarece aceste cefalee pot fi invalidante și dificil de tratat, sunt necesare noi abordări bazate pe dovezi în acest domeniu de cercetare îndelung neglijat pentru a îmbunătăți rezultatele pentru pacienții afectați.

.