A decisão de fazer um exame post-mortem de restos humanos envolve frequentemente tensão entre vários interesses concorrentes: os objectivos do médico (medicolegal, científico, educacional ou clínico), os desejos dos amigos e familiares sobreviventes (informados pelas normas religiosas e sociais prevalecentes), e os interesses da sociedade (como articulado pela lei). Todos os três fatores serão levados em conta em cada pedido de autópsia. Todos os três contribuirão para o clima dentro do qual o pedido é feito. Antes de discutir a mecânica do pedido de autópsia, vale a pena examinar alguns desses interesses.
Físicos
Físicos geralmente se sentem confortáveis pedindo permissão para realizar todos os tipos de procedimentos invasivos, desconfortáveis e às vezes arriscados de diagnóstico e terapêuticos em seus pacientes. Isto faz parte do seu trabalho diário. Tais procedimentos se encaixam perfeitamente na missão do médico de melhorar e prolongar a vida dos pacientes. Muitos médicos, no entanto, estão muito menos à vontade para se aproximar de uma família de luto depois que a vida de um paciente terminou para pedir permissão para uma autópsia. Não há, obviamente, nenhum benefício para o paciente. E os benefícios para a família, a comunidade médica e a comunidade em geral (embora muito reais) podem não ser imediatamente aparentes.
O processo de abordar uma família para uma autópsia pode parecer estranho e é algo para o qual muitos médicos se sentem mal preparados. Assim, como muitas outras tarefas que são percebidas como menos desejáveis, a tarefa de pedir permissão para uma autópsia muitas vezes desce aos membros mais jovens da equipe médica (ver Taxa de Autópsia e Atitudes do Médico em relação à Autópsia).
Os médicos podem sentir que toda a situação desconfortável pode ser evitada em seus pacientes hospitalizados, porque muita informação clínica, laboratorial e radiográfica já foi coletada. Em resumo, eles podem achar que os diagnósticos já estão bem estabelecidos e que a autópsia é desnecessária. Esta crença não é apoiada pelos dados publicados (ver abaixo). Nos casos em que os diagnósticos são menos certos, a equipe médica pode estar preocupada com o litígio, e pode se preocupar que os resultados de uma autópsia possam realmente prejudicá-los.
Surprendentemente, talvez, muitos patologistas não estejam mais interessados em autópsias do que seus colegas clínicos. As autópsias são desagradáveis de realizar, caras e demoradas. O procedimento em si, a seleção de tecidos para histologia, a revisão das lâminas e a redação do relatório envolvem um investimento substancial em tempo (ver O Relatório da Autópsia); tempo que poderia ser gasto em áreas mais lucrativas da patologia. E, ao contrário dos espécimes de patologia cirúrgica ou citologia, a maioria dos patologistas hospitalares não são reembolsados diretamente por seu trabalho em autópsias.
O pagamento geralmente vem como parte de uma taxa fixa anual para o desempenho dos serviços administrativos dos patologistas (gerenciamento de laboratório, atividades educacionais, reuniões de comitês, etc.) para o hospital. Sob tal acordo, um grupo de patologistas recebe o mesmo reembolso, quer faça autópsias diariamente ou uma vez por ano. Esta falta de entusiasmo pela realização de autópsias combinada com as exigências mais imediatas de se assinar a patologia cirúrgica e espécimes citológicos muitas vezes se traduz em relatórios de autópsias tardias.
Em resumo, há qualquer número de razões imperiosas para que um médico não peça permissão para uma autópsia.
Amigos e familiares sobreviventes
O tópico da autópsia pode ser igualmente embaraçoso para a família do falecido. Pode parecer um pedido rude e insensível, e vem, por necessidade, em um momento extremamente difícil. Os membros da família frequentemente têm perguntas sobre o procedimento de autópsia e seus efeitos nos arranjos fúnebres. O que implica o procedimento? Será que os restos mortais serão tratados com dignidade? O corpo será tornado impróprio para ser visto? A autópsia vai atrasar os preparativos do funeral? Qual será a utilidade dos resultados da autópsia? Quando é que os resultados estarão disponíveis? Quanto custará a autópsia? Estudos demonstraram que os médicos requerentes, muitos dos quais não receberam treinamento para obter consentimento para uma autópsia, podem não estar preparados para responder tais perguntas.
Para muitas famílias enlutadas, a religião pode ser uma fonte de respostas e consolo. Embora muito poucas religiões proíbam completamente todas as autópsias, algumas tradições religiosas colocam uma forte ênfase na inviolabilidade dos restos humanos e vêem muito mais do que a limpeza ritual do corpo como uma profanação (ver Religiões e a Autópsia). Em algumas interpretações rigorosas do judaísmo e do islamismo, por exemplo, as práticas sacrílegas incluem o embalsamamento, a cremação, a colheita de órgãos para transplante e o uso de cadáveres para demonstrações anatômicas. Não surpreende que alguns destes ramos ortodoxos proíbam especificamente autópsias, exceto em circunstâncias extraordinárias, geralmente em casos criminais. Grupos filantrópicos judeus extremamente bem organizados (como Zaka em Israel e Misaska nos Estados Unidos) são dedicados a todos os assuntos que envolvem a morte, e um dos seus propósitos declarados é ajudar as famílias que se opõem a uma autópsia.
Muitas doenças têm uma base familiar, e outros membros da família poderiam se beneficiar da compreensão da(s) patologia(s) identificada(s) na autópsia. Em resumo, sem alguma orientação da equipe médica, a família pode não ver nenhum bom motivo para conceder permissão para uma autópsia.
Sociedade
Parte dos benefícios para a família e médicos, as autópsias oferecem vários benefícios concretos para a sociedade (por exemplo, garantia de qualidade médica e estatísticas precisas de mortalidade; ver Métricas de Controle de Qualidade). Em alguns países esses benefícios sociais são vistos como cruciais, e a lei reflete isso. Por exemplo, na Áustria (onde a autópsia desfrutou de sua apoteose no século XIX) a lei permite que autópsias não forenses sejam feitas sem o consentimento dos parentes mais próximos nos casos em que há um claro interesse médico, educacional ou científico. Algumas sociedades escandinavas também têm promovido a prática da patologia da autópsia.
Interessantemente, embora a taxa de autópsias hospitalares tenha caído na maioria dos hospitais italianos, o Hospital Universitário de Trieste tem uma taxa de autópsias de cerca de 80%. Isto pode ser devido ao fato de que antes da unificação da Itália, a cidade de Trieste fazia parte do Império Austro-Húngaro e estava sujeita à lei austríaca. No extremo oposto do espectro estão sociedades como as Maldivas, um país em que o direito civil adere estreitamente ao Islão. Ali, a primeira autópsia só foi realizada em 1997, e exigiu a importação de um patologista estrangeiro. A maioria dos países situa-se algures entre estes dois extremos.
O apoio social para a autópsia nos EUA tem vindo a aumentar e a diminuir ao longo dos anos. No final dos anos 1800, as escolas médicas acadêmicas nos EUA eram formadas por médicos que tinham recebido parte de sua formação na Europa e emprestadas do modelo austríaco de educação médica. A patologia da autópsia nos EUA foi reforçada ainda mais em 1910 com o lançamento do Relatório Flexner. O relatório foi duramente crítico do estado das escolas americanas em geral, mas destacou como exceções notáveis escolas como a Johns Hopkins Medical School, onde a autópsia e a correlação clinicopatológica foram um componente crucial do treinamento. O interesse na patologia da autópsia durante este período foi intenso. Figuras notáveis na medicina clínica como William Osler e Harvey Cushing eram conhecidas por recorrerem a medidas extremas (e bastante antiéticas) a fim de realizar autópsias quando as famílias negavam permissão.
A Joint Commission on Hospital Accreditation foi fundada em 1951 e, como parte de um esforço para melhorar a qualidade do atendimento, estabeleceu uma taxa mínima de autópsia hospitalar de 20% para os hospitais. Durante algum tempo, as autópsias contaram com o apoio de educadores médicos, administradores hospitalares e reguladores, e nos anos após a Segunda Guerra Mundial a taxa de autópsias nos EUA subiu para quase 50%. Mas o que começou como um declínio gradual nos anos 60 transformou-se em um mergulho drástico em 1970, quando a Comissão Conjunta eliminou a taxa mínima de 20% de autópsias hospitalares. A maioria das estimativas coloca a taxa atual de autópsia em cerca de 10% nos hospitais acadêmicos e em 5% ou menos nos hospitais comunitários.
A partir deste cenário, este artigo apresentará uma visão geral dos elementos envolvidos na obtenção do consentimento para um exame post-mortem nos EUA. A discussão será, necessariamente, geral, pois as leis aplicáveis podem variar significativamente de um estado para o outro. Quando em dúvida, o leitor é aconselhado a consultar o consultor jurídico do seu hospital ou outro advogado que esteja familiarizado com os estatutos locais.
Um aspecto constante da lei relativa à autópsia é a distinção entre duas classes de autópsias — autópsias médico-legais ou forenses e autópsias médicas. As autópsias médico-legais serão consideradas primeiro.