Is Weight Loss a Cure for Type 2 Diabetes?

Está estimado que ∼10% da população dos EUA será diagnosticada com diabetes tipo 2 até o ano 2010. A doença cardiovascular é responsável por 75% de todas as mortes relacionadas em pacientes diabéticos. Embora o uso de inibidores da HMG CoA redutase tenha contribuído para uma redução acentuada da mortalidade em mortes cardiovasculares, o benefício na diabetes tipo 2 tem sido decepcionante. Pacientes com diabetes tipo 2 têm um risco seis vezes maior de infarto do miocárdio pela primeira vez em comparação com pacientes não diabéticos (1). Além disso, pacientes diabéticos têm o dobro do risco de infarto do miocárdio. Como a mortalidade cardiovascular é a principal causa única de morte nos EUA e como os pacientes com diabetes tipo 2 têm um risco três a oito vezes maior de morte, novas estratégias de tratamento precisam ser consideradas para esta doença e sua prevenção (1).

Dixon e O’Brien (2) descrevem os efeitos da cirurgia laparoscópica da banda gástrica ajustável sobre o desenvolvimento da diabetes tipo 2. Todos os pacientes apresentaram obesidade grave (IMC ≥35.0 kg/m2). Um ano após a cirurgia, 64% dos pacientes tiveram remissão da diabetes. A prevalência de diabetes diminuiu de 10 para 5,6%. Um adicional de 26% dos pacientes com diabetes teve uma melhora no seu controle da diabetes. A cirurgia da banda gástrica resultou em uma perda de peso média de 27 kg. O HbA1c foi reduzido de 7,8 para 6,2%. A queda de 1,6% no HbA1c também foi associada a uma diminuição de 58-mg/dl na concentração de glicose no sangue em jejum. Sjostrom et al.(3) demonstraram que, em um período de 8 anos, a prevalência de diabetes tipo 2 aumentou de 8 para 25% em pacientes com obesidade grave. Entretanto, ao contrário dos benefícios a curto prazo descritos no estudo Dixon e O’Brien, a prevalência da diabetes foi de 11% na linha de base e 11% em 8 anos após uma perda de peso sustentada de 40 lb. Isto sugere que a perda de peso por si só não é uma cura para a diabetes tipo 2. Contudo, uma maior perda de peso (100 lbs) reduz a prevalência da diabetes tipo 2 de 27 para 9% após 6 anos de seguimento (4). Claramente, são necessárias mais pesquisas clínicas para determinar quais pacientes diabéticos serão submetidos à remissão com perda de peso. Por exemplo, são os pacientes que não se submetem à remissão de anticorpos-positivos ou os pacientes com diabetes do início da maturação dos jovens?

Provavelmente mais importante que o tratamento da diabetes tipo 2, a perda de peso reduziu a incidência de um novo diagnóstico de diabetes tipo 2 de 19% para apenas 3,6% aos 8 anos (3). Em pacientes com tolerância à glicose comprometida (IGT), a incidência de diabetes tipo 2 ocorreu em apenas 1% após 7,6 anos (4). No estudo Dixon e O’Brien, ninguém com deficiência de glicose em jejum progrediu para desenvolver diabetes durante o acompanhamento (2). Além disso, a glicemia em jejum deficitária resolvida em 89% dos pacientes com 1 ano e 100% com 2 anos.

No estudo de Dixon e O’Brien, a perda de peso melhorou a sensibilidade insulínica e a capacidade de βcell (78 a 119%), conforme determinado pelo método de avaliação do modelo de homeostase (HOMA). Na diabetes tipo 2, o βcell perde ∼4% da sua capacidade de secreção de insulina por ano (5). A melhoria na capacidade de células de β para secretar insulina pode atrasar o diagnóstico da diabetes tipo 2. Foi demonstrado que as sulfonilureias aumentam a função da βcell, mas a perda da βcell permanece em 4% por ano (6). Se, como previsto pelo HOMA, a capacidade da βcell aumenta em 41%, então a perda substancial de peso deve atrasar o início da diabetes em ∼10 anos.

Como em todos os procedimentos cirúrgicos, há riscos. No relato de Dixon e O’Brien, três pacientes tiveram complicações pós-operatórias precoces e 30% necessitaram de revisão cirúrgica devido a prolapso gástrico (20%), erosão da banda (6%), ou vazamento do tubo (4%). Em comparação, a cirurgia de bypass gástrico aberto tem mortalidade de 1,5% e taxa de complicações de 8,5% (4).

No relatório de Dixon e O’Brien, a perda de peso foi associada a um aumento no colesterol HDL sérico (1,03 a 1,22 mmol/l ou 39,8 a 47,2 mg/dl) e uma redução na concentração sérica de triglicérides (2,43 a 1,39 mmol/l ou 215 a 123 mg/dl). Como seria de esperar, não houve efeito sobre o colesterol LDL (3,45 a 3,67 mmol/l ou 133 a 142 mg/dl).

Além da melhora no perfil lipídico, os testes de função hepática melhoraram. AST, ALT e GGT diminuíram em 40-50%. Sabemos que 15% dos pacientes com esteatose hepática não alcoólica (NASH) progridem para cirrose hepática. A normalização da LFT sugere que a perda de peso pode impedir a progressão da HAS para cirrose.

Num questionário auto-relatado, 15 dos 35 pacientes diabéticos relataram ter apnéia do sono. Todos os 15 pacientes relataram resolução dos sintomas da apneia do sono em 1 ano após a cirurgia.

Estes autores estudaram um total de 500 pacientes, e o relato na revista documenta o efeito da perda de peso em 50 pacientes com obesidade grave e diabetes tipo 2. Além desses 50 pacientes com diabetes tipo 2, os autores relataram resultados para 67 pacientes com diagnóstico de glicemia em jejum deficiente (110-125 mg/dl). Pacientes com deficiência de glicose em jejum podem progredir para diabetes tipo 2 a uma taxa mais rápida do que a IGT. Usando IGT, apenas 24% dos índios Pima progridem para a diabetes tipo 2 aos 5 anos (7). Entretanto, usando o critério de glicemia em jejum mais recente, 37% progridem para a diabetes tipo 2 aos 5 anos, ou 7,4% por ano (7). Como mencionado acima, Dixon e O’Brien relatam que 91% dos pacientes com deficiência de glicose em jejum tinham uma glicose em jejum normal quando medida 1 ano após a cirurgia. Apenas 6 dos 67 pacientes permaneceram com glicemia em jejum com 1 ano. Dos seguidos aos 2 e 3 anos, nenhum dos pacientes tinha glicemia em jejum com deficiência. Além disso, nenhum dos 67 pacientes passou a desenvolver diabetes tipo 2.

No estudo Nurses Health, o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 é 38 vezes maior se a pessoa tiver obesidade mórbida (IMC ≥35 kg/m2). O risco de diabetes tipo 2 é 20,1 vezes maior em pacientes com obesidade (IMC de 30,0-34,9 kg/m2) (8). Apenas uma perda de 4,2 kg de peso corporal sustentada por uma média de 3,2 anos pode reduzir a progressão para diabetes tipo 2 pelo ∼50% (9). Durante um período de 4 anos, apenas 11% das pessoas com IGT progrediram para a diabetes tipo 2, contra 23% no grupo de controle (9). No estudo de Dixon e O’Brien, ninguém com deficiência de glicose em jejum progrediu para a diabetes tipo 2 após cirurgia laparoscópica. De fato, 91% das pessoas com deficiência de glicose em jejum tinham glicose em jejum normal há 1 ano.

Embora a cirurgia de banda gástrica possa ser esperançosa para os obesos graves, ela deve ser testada prospectivamente em indivíduos obesos antes de poder ser recomendada como tratamento para a diabetes tipo 2. Mais importante ainda, são necessárias novas estratégias para prevenir a progressão da glicemia em jejum e da tolerância à glicose do tipo 2. Cirurgia laparoscópica da banda gástrica talvez a primeira a oferecer promessa.