IJCRR

IJCRR – vol 05 edição 19, outubro, 2013

Páginas: 132-142

Data de Publicação: 19-Oct-2013

Imprimir artigo Download XML Download PDF

DISTRIBUIÇÃO DE VAGUS NERVES A STOMACH E SUAS VARIAÇÕES

>

Autor: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Atrasado)

>

Categoria: Saúde

Abstract:Introdução: É um facto bem estabelecido que a “vagotomia” em vários graus é um procedimento cirúrgico de alívio decisivo em pacientes com úlcera péptica. A falha da vagotomia ou recorrência dos sintomas da úlcera péptica deve-se às variações no padrão de distribuição dos nervos gástricos ao estômago. A complexidade do padrão variável de distribuição dos nervos gástricos que abastecem o estômago obriga a uma investigação minuciosa neste contexto. Materiais e Métodos: Foram utilizados 30 estômagos com parte inferior do esôfago e piloro para o estudo do departamento de anatomia do Narayana Medical College, Nellore, e Andhra Pradesh. Cada espécime foi rotulado logo após a coleta e depois preservado em um pequeno tanque contendo 10% de formalina. Os troncos nervosos e seus ramos foram rastreados por métodos de dissecação padrão. Resultados e Conclusão: No presente estudo de 30 peças em 20% da variação dos nervos gástricos foram encontrados em seu curso, padrão e comunicação; o que pode produzir secreção de ácido inspite da vagotomia convencional. Pode-se sugerir que a vagotomia seletiva alta pode ser um método de escolha para o tratamento de casos específicos de úlcera páptica, devido às variações encontradas na distribuição da vagi ao estômago.

Keywords: Estômago, nervo vago, Vagotomia.

Texto completo:

Troncos vagais abaixo do nível de abertura esofágica do diafragma

O tronco vagal anterior passa através do diafragma e liberta hepático, ramos gástricos, pilóricos e celíacos que abastecem o fígado, o aparelho biliar, o duodeno, o pâncreas e o antro pilórico através do plexo celíaco ou do plexo hepático. O mais medial do ramo gástrico, que corre paralelo a menor curvatura, é conhecido como nervo do jato latar ou nervo principal anterior de menor curvatura.

O tronco vagal posterior liberta ramos hepáticos, gástricos e celíacos abaixo do diafragma. Os ramos hepáticos alcançam o plexo hepático independentemente ou unindo o ramo hepático do tronco vagal anterior. Os ramos gástricos e celíacos do tronco vagal posterior são os mesmos do tronco vagal anterior.

MATERIAIS E MÉTODOS

Total 30 Estômagos, com parte inferior do esôfago e piloro intactos, foram coletados para o estudo no departamento de anatomia do Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Todos os espécimes coletados pertenciam a cadáveres de índios adultos do sul de profissão e hábitos alimentares desconhecidos.

Os espécimes coletados foram rotulados e posteriormente preservados em formalina a 10%. Os espécimes não tinham sido submetidos a nenhum procedimento operacional antes da morte. Os troncos vagais foram traçados desde a parte inferior do plexo esofágico até o nível do diafragma cuidadosamente. A dissecção foi continuada até que os ramos dos troncos vagais atingissem a parede do estômago. Ramos gástricos e pilóricos, nervos de jato latar, troncos vagais anteriores e posteriores com suas comunicações também foram traçados.

A vagi e seus ramos foram coloridos e fotografados desde a extremidade inferior do plexo esofágico. Pequenas fibras finas que foram rasgadas durante a dissecação não foram vistas nas fotografias. O comprimento dos troncos vagais foi medido desde o nível do diafragma até a extremidade inferior do plexo esofágico, usando uma escala comum. Ramos comunicantes e nervos de jato latar também foram observados e medidos.

RESULTADOS

No presente estudo de 30 espécimes, em média, o Tipo-A (padrão simples) foi encontrado em 59,9% e o Tipo-B (padrão intermediário) em 18,3%. Tipo C e Tipo D foram encontrados em 9,9% e 21,6% dos espécimes, respectivamente. Os comprimentos médios e a percentagem de AVT e PVT de todos os tipos foram mostrados na Tabela no.1. O comprimento do limite inferior do plexo esofágico medido a partir do limite superior do diafragma é mostrado na Tabela no.2.

Troncos individuais foram medidos por sua forma e posição, que variaram com referência à linha média do esôfago. Eles são mostrados na tabela no.3 e diagrama no.2 respectivamente.

Ramos comunicantes entre os troncos vagais anterior e posterior foram medidos e descritos como ramos comunicantes baixos, médios, altos e longos que são mostrados na tabela no.4

Variações observadas no padrão de ramificação do tronco vagal anterior:

Normalmente o tronco vagal anterior passa pelo diafragma como um único tronco e libera ramos gástricos, pilóricos, celíacos e hepáticos.

Em 4 espécimes os ramos gástricos superiores surgiram ao nível do hiato esofágico do diafragma ou acima dele. Não havia ramos gástricos nos 3 espécimes. O nervo do jato latar estava presente em 76,6% dos espécimes. Em 50% dos espécimes, foi encontrada comunicação com o ramo recorrente do nervo hepatogástrico. Em 2 corpos de prova dividiu-se na sua origem cerca de 3 a 4 cms em comum com o nervo pilórico. O comprimento do nervo variou de 2,5 cms a 9 cms.

Observou-se que os ramos celíacos do nervo vago anterior atingem o plexo celíaco por pelo menos 3 vias.

1. Fibras ascendentes ao plexo celíaco via plexo hepático e artéria hepática.
2. Fibras unidas às fibras simpáticas que percorrem a artéria gástrica esquerda a partir de ramos pilóricos.
3. Fibras emitidas diretamente dos nervos vasculares anteriores ao plexo celíaco.

Ramos pilóricos do plexo vago anterior estavam presentes em 8 espécimes. Em 7 espécimes foram observados os ramos hepáticos inferiores ou ramos do nervo latar-jato.

Os ramos hepáticos foram observados a 1,5 cm a 2,5 cm de distância da menor curvatura. Alguns ramos surgiram em comum com os ramos pilóricos. Alguns ramos hepáticos surgiram em comum com o nervo do jato latar.

Variações observadas no padrão de ramificação do tronco vagal posterior:

As variações do PVT foram vistas da seguinte forma:

1. Foi dado acima do nível do hiato esofágico.
2. Surgiu com o nervo do latarjet.
3. Em 2 espécimes não houve divisão clara e desceu directamente para o plexo celíaco e dele surgiram numerosos ramos gástricos finos.
4. Em uma peça, a haste principal descia diretamente para o plexo celíaco.
5. Em uma peça, o nervo vago anterior era fino e o nervo vago posterior fornecia tanto a superfície do estômago.

Os ramos hepáticos foram traçados ao plexo hepático através do plexo celíaco e do ligamento hepatogástrico. Em 10 espécimes acompanhados de ramos hepáticos, os ramos hepáticos da artéria gástrica esquerda. Os ramos gástricos tiveram origem ao nível do hiato esofágico do diafragma ou no tórax. O vago posterior também liberou ramos gástricos ou hepáticos extra anteriores. Os ramos celíacos constituíam a maior porção do vago posterior que formava o plexo ao redor da artéria gástrica esquerda.

DISCUSSÃO

Uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos foi introduzida para o tratamento da úlcera péptica. A introdução por arrastamento1, 2 e seus associados da divisão completa do fornecimento do nervo vago ao estômago foi aceita como um método de escolha. Grimson3 e Moore4 relataram que a vagotomia não foi a resposta final para o tratamento da úlcera péptica, embora na grande maioria dos casos tenha havido alívio da dor gástrica após a vagotomia.

1. Padrão do tronco vagal anterior (AVT) e do tronco vagal posterior (PVT) acima do diafragma.

A descrição anatômica do nervo vagal e seus ramos entre os troncos vagais anterior e posterior acima do nível do diafragma foi descrita por Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E e D’arcy McCrea20

Mitchell5 observou que não havia números constantes de troncos acima do diafragma. Kollman, como citado por E. D’arcy McCrea, observou que os troncos anteriores estavam onde, como tronco posterior, estavam para ser único. Chamberllein6 classificou o nervo vago em Padrão simples (60%), Padrão intermediário (16%) e Padrão complexo (24%). Ruckley7 observou que, em cerca de 66,6% dos espécimes, havia um único tronco anterior. Em 91,6% dos casos, o PVT era único. Jackson8 descreveu 4 tipos de TPV e TPV como tipo A, B, C e D e mediu os comprimentos médios dos troncos vagais e também observou que uma proporção maior dos ramos comunicantes posteriores são do tipo longo do que os ramos anteriores.

No presente estudo de 30 espécimes: Tipo A (padrão simples) foi encontrado em 59,9%. O tipo B foi (padrão intermediário) foi encontrado em 18,3%. O tipo C foi encontrado em 9,9% e o tipo D em 21,6%. O comprimento médio do AVT tipo A foi de 5,36 cms e do PVT foi de 3,68 cm. O AVT Tipo B foi de 6,23 cm e o PVT foi de 3,6 cm. O TVA Tipo C foi de 6,7 cm e a TVP foi de 4,1 cm. AVT Tipo D foi de 6,6 cm e PVT foi de 4,2 cm. 80% da TVA e 76,6% da TVP eram de troncos simples.

Análise da TVA mostrou, Tipo A em 53,3%, Tipo B em 26,6%, Tipo C em 6,6% e Tipo D em 13,3% dos espécimes. A análise do PVT mostrou Tipo-A 66,6%, Tipo-B 10%, Tipo-C 13,3% e Tipo-D em 10% dos espécimes.

AVT tornou-se único mais acima do diafragma quando comparado ao PVT. Mais AVTs do que PVTs dividem-se antes de passar através do diafragma. No tipo B, o AVT era único para uma distância maior antes da divisão, do que o PVT. Foi observado que não há um único tronco vagal posterior com mais de 5 cm de comprimento acima do diafragma.

II. O padrão de múltiplos troncos abaixo do diafragma

Jackson8 observou que, abaixo do diafragma, múltiplos troncos de AVT em 15 espécimes (30%) e múltiplos troncos de em PVT em 4 espécimes (8%) de um total de 50 espécimes. Ruckley7 observou múltiplos troncos de AVT em 3 espécimes (25%) de 12 e PVT em 1 espécime (8,3%). No presente estudo, o padrão de múltiplos troncos abaixo do diafragma foi encontrado em 12 (40%) de 30 espécimes em AVT e 6 (20%) de 30 espécimes em PVT.

III. Ramos comunicantes

De acordo com Mitchell5, não houve número constante de ramos comunicantes entre AVT e PVT. Chamberllein6 descobriu que os ramos comunicantes eram proeminentes em 70%, moderadamente proeminentes em 16% e obscuros em 14%. De acordo com Ruckley7, AVTs e PVTs estavam ligados por número de filamentos longos e curtos comunicantes. Segundo Jackson8, ramos comunicantes médios foram mais vistos posteriormente do que anteriormente (40%) e ramos comunicantes altos foram mais anteriormente (33,3%) do que posteriormente.

No presente estudo, observou-se que ramos comunicantes de vagos posteriores a anteriores estavam passando ao redor do esôfago ou através de suas fibras musculares. Ramos comunicantes não foram vistos em todas as dissecções. Os ramos comunicantes foram classificados conforme mencionado nos resultados (tabela no. 4). Os ramos comunicantes médios e longos eram mais do tronco vagal posterior (30% e 26,6%, respectivamente).

IV. Posição do AVT e do PVT no esôfago

A extremidade distal do esôfago foi geralmente fixada em posição. A posição do TVA e do TVP não foram constantes em relação à extremidade distal do esôfago.

Mitchell5 observou a posição do TVA e do TVP na porção distal do esôfago em relação aos aspectos anterior e posterior, respectivamente. O nervo vago anterior passou principalmente para o aspecto posterior do esôfago e o vago posterior passou ocasionalmente para o aspecto anterior do esôfago. Chamberllein6 observou que a posição do TVA no esôfago era normal em 88% e anormal em 12% das peças, enquanto a posição do TVA era normal em 82% e anormal em 18% das peças. De acordo com Jackson8 66% da TVA estava em posição normal e 30% estava em posição anormal 38% da TVA estava em posição normal e 29% estava em posição anormal. Walters9, 10 em seus estudos observaram que a TVP nem sempre era posterior, portanto foi chamada de nervo gástrico direito e a TVP foi chamada de nervo gástrico esquerdo. Em seu estudo de AVT ele descobriu que 32% estavam do lado direito e 62% estavam do lado esquerdo. No aspecto posterior, 44% dos TVP estavam do lado direito e 18% estavam do lado esquerdo do esôfago.

No presente estudo, verificou-se que a extremidade distal do esôfago estava na sua maioria fixada na posição. Os AVTs foram aplicados de perto no esôfago e ligeiramente à esquerda do esôfago distal. Os TVPs estavam à direita da linha média e separados do esôfago por tecido areolar solto. Os TVVs estavam em posição normal em 84% e em posição anormal em 16%. Os TVVs estavam em posição normal em 33,3% e em posição anormal em 66% (Diagrama No.1).

Ramas terminais do TVV e TVV

Mitchell5 descreveram que o TVV foi dividido em 4 ramos gástricos, pilóricos, hepáticos e celíacos abaixo do diafragma. O nervo do jato latar pode ser um ramo do ramo pilórico ou gástrico do AVT. E. D’Arcy McCrea20 afirmou que a presença do plexo gástrico anterior é variável, podendo estar presente ou ausente. Jackson8 traçou os ramos gástricos, ramos hepáticos, ramos pilóricos e ramos celíacos surgindo em níveis diferentes do AVT. O PVT deu ramos gástricos, hepáticos e celíacos como ramos terminais. O nervo anterior do jato posterior foi a continuação do AVT ou ramos pilóricos e o nervo posterior do latarjet segue a continuação dos ramos celíacos ou do PVT posteriormente. Jackson8 também observou, em dois casos, que não havia ramos gástricos anteriores e, nesses casos, ramos gástricos do PVT forneciam a superfície anterior do estômago. No estudo relatado por waltman walters 9, 10, o AVT e o PVT foram divididos em seus ramos terminais 3 cm abaixo do nível do diafragma. Johnstone11, 12 e Carter13 observaram que o AVT liberou ramos hepáticos na junção gasosa de esôfago. O AVT continuou como nervo anterior do Latarjet. O PVT liberou ramos gástricos e o nervo posterior do latarjet foi a continuação do PVT. De acordo com K C Shanthi14, et al, 11 dos 12 cadáveres mostraram ramificação do nervo do plexo latarjato formando o plexo sobre a superfície anterior do estômago, exceto um em que nenhuma ramificação foi observada.

Neste estudo, o AVT emitiu quatro ramos, 3 cm abaixo do diafragma, como ramos hepáticos, gástricos, pilóricos e celíacos. Esses ramos eram múltiplos, os números variaram de 2 a 5 ramos. O mais medial do tronco gástrico era o nervo anterior do jato latar. Era paralelo a menor curvatura e terminava no antro e seu comprimento variava de 2,5 a 6 cm do piloro. O nervo anterior do latar-jato estava presente em 76,6% dos espécimes. Não havia ramos gástricos em três espécimes.

Ramos celíacos entraram no plexo celíaco através dos ramos hepáticos do plexo celíaco e junto com a artéria hepática. Fibras de ramos pilóricos ou do nervo anterior do latar-jato foram encontradas para correr ao longo da artéria gástrica esquerda até o estômago. Os ramos pilóricos eram frequentemente ramos hepáticos ou do nervo anterior do jato latar.

O PVT deu ramos hepáticos, gástricos e celíacos. O número variou de 2 a 3 ramos. O ramo mais medial do nervo gástrico era o nervo posterior do latar-jato. O PVT era espesso e em poucos espécimes dividia-se em duas divisões e depois dava ramos.

No presente estudo não havia ramos gástricos em 3 espécimes. Em 4 corpos de prova os ramos gástricos superiores surgiram ao nível do hiato esofágico ou acima dele, ou do nervo posterior do jato latar que estava presente em 73,3% dos corpos de prova. Em um espécime o TEV foi muito fino e a vagina posterior também forneceu a superfície anterior do estômago.

As variações da divisão celíaca do TEV foram as seguintes:

1. Surgiu ao nível ou acima da abertura do esôfago.
2. Surgiu junto com o nervo do jato latar.
3. Em uma peça, a haste principal desceu diretamente em direção aos gânglios ou plexos celíacos.

SUMÁRIO

Vagotomia é o procedimento usual seguido para tratamento de úlcera péptica por muitos anos. W.J. Merle Scott15 observou que a recorrência dos sintomas de úlcera péptica após a vagotomia pode ocorrer em alguns casos devido a variações na distribuição do nervo vago.

No presente estudo, de 30 peças, concluiu-se que a distinta maioria dos troncos vagais seguia um padrão normal. No entanto, cerca de 20% apresentaram padrões variáveis de distribuição.

Neste estudo, o TVA foi dividido em nível mais alto quando comparado ao TVP acima do diafragma. Nenhum tronco de PVT individual mediu 4,2 cm acima do nível do diafragma, mas os troncos de AVT mediram 6 cm.

Troncos múltiplos estavam presentes em 43,3% dos espécimes acima do diafragma e em 40% dos espécimes abaixo do diafragma. Portanto, foram encontrados mais 3,3% de múltiplos troncos acima do nível do diafragma quando comparados a múltiplos troncos abaixo do nível do diafragma. Múltiplos troncos foram encontrados mais dos PVTs acima do diafragma e mais dos AVTs abaixo do diafragma. A maioria dos troncos vagais tipo A não apresenta dificuldade técnica para vagotomia, enquanto que nos tipos B, C e D o cirurgião tem que procurar cuidadosamente por todos os ramos e localizar os troncos primários, então a divisão tem que ser feita, o que apresenta mais dificuldade técnica, mas a falha pode levar à recorrência dos sintomas de úlcera péptica.

Foram encontrados mais ramos de comunicação longa e média entre AVT e PVT em número posterior do que anterior. Ramos altamente comunicantes foram encontrados mais anteriormente..

A extremidade distal do esôfago foi, na maioria das vezes, fixada em posição. Os TVAs são aplicados de perto no esôfago e os TVAs são separados do esôfago por tecido areolar solto. Portanto é mais fácil palpar os TVPs do que os TVPs. A localização comum dos troncos vagais foi encontrada dentro da área logo acima do diafragma à direita da linha média anterior do esôfago para os TVPs e à direita da linha média posterior para os TVPs. Se o nervo vago fosse encontrado fora dessas áreas, eles eram considerados como anormais na posição. A posição anormal dos TVVs estava em 16% e nos TVVs em 20%. Foi observado que AVTs e PVTs foram encontrados dentro de uma área bastante limitada.

É preferível dividir a AVT acima do diafragma, porque geralmente é única e é maior que a PVT. O TVP poderia ser dividido logo abaixo do diafragma, porque foi encontrado que ele não se torna único até atingir o diafragma.

CONCLUSÃO

É difícil realizar uma vagotomia completa em troncos vagais Tipo C e Tipo D. No presente estudo, foram encontrados 10% de Tipo C e 4,9% de Tipo D. Amdrup, Jenson e Wilkison16 introduziram a vagotomia altamente seletiva (HSV), onde as fibras aberrantes que forneciam o estômago foram identificadas e ressecadas. T F Gorey17, et al e Falk GL18, et al, concluíram que o VHS é uma operação definitiva em ulceração duodenal complicada e crônica que permite a preservação do piloro.

O conhecimento das variações dos ramos gástricos do nervo vago ajudará os cirurgiões a melhorarem o seu desempenho. Assim, pode-se concluir que o VHS é o método de escolha para o tratamento da úlcera péptica em pacientes específicas, devido às variações encontradas na distribuição da vagina ao estômago no presente estudo.

Interesses Concorrentes

Os autores declaram que não temos interesses concorrentes

Desobstrução do comitê ético

Como o estudo incluiu apenas cadáveres humanos, a desobstrução do comitê ético não foi levada em consideração. Os autores assumirão a responsabilidade de quaisquer outras alegações relativas à depuração ética que surjam do estudo.

Atualizações

Eu agradeço ao Dr. Vimala (Atrasado) e aos meus colegas pelas suas preciosas sugestões e estendo a minha gratidão a todos os estudiosos / autores / editores / editores cujos artigos, periódicos são revisados, citados e incluídos nas referências deste manuscrito.

1. Dragstedt L. R. e Associados; Vagotomia para úlcera gastroduodenal, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Remoção da inervação vaginal da úlcera gastroduodenal, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F.D. e Chapman; Remoção de todo o sistema vaginal logo abaixo do diafragma para úlcera duodenal, cirurgia do arco 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Cirurgia gástrica e inervação do estômago, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., e Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomia dos nervos vaginais na região do esôfago inferior e do estômago, Departamentos de Anatomia e Cirurgia, Universidade de NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small e J. W. Wilson; Neurectomia gástrica para ulceração gástrica e duodenal. Estudo anatômico e clínico, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley., Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus, Arch surgery 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston e Goginger; innervation of human stomach wall. Citado por K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston e Wilkinson; Vagotomia altamente seletiva sem procedimento de drenagem no tratamento de úlcera péptica, Br. J cirurgia 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomia na prática cirúrgica moderna. Ir. J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott and John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Cirurgia operatória e manejo. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon e S. J. Heffernan; Vagotomia altamente selectiva na ulceração duodenal e suas complicações. Uma revisão de 12 anos. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Vagotomia altamente seletiva no tratamento de úlcera duodenal complicada. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Anatomia cinzenta, A base anatômica da prática clínica em: trato gastro intestinal, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 de outubro; 59(Pt 1): 18-40.