Cefaléia pós-traumática persistente: um laço migrainous ou não? A evidência clínica

Como discutido anteriormente, o PTH persistente pode assemelhar-se às características clínicas da enxaqueca, cefaléia tipo tensão ou outros distúrbios primários da cefaléia, mas os sinais e sintomas são muitas vezes de natureza mista e podem ser desafiadores de lidar. Além disso, deve-se levar em conta o impacto de fatores externos, como circunstâncias psicossociais e legais em torno da lesão, uma vez que o transtorno de estresse pós-traumático é conhecido por co-ocorrer e afetar a intensidade do PTH persistente. Atualmente, não há dados disponíveis de estudos controlados randomizados avaliando a eficácia terapêutica de intervenções médicas específicas para o PTH persistente, portanto, a terapia espelha as abordagens convencionais de tratamento para distúrbios não-traumáticos de cefaléia primária. Muitos especialistas concordam que o PTH persistente deve ser tratado “de acordo com a classe de dor de cabeça que mais se assemelha às suas características”. No entanto, esta abordagem carece de evidências e muitas vezes resulta em más respostas ao tratamento. Também é importante utilizar uma medicina personalizada que requer uma abordagem clínica integrada com o uso de estratégias farmacológicas e fisioterapêuticas, bem como intervenções educativas e comportamentais, muitas vezes combinadas entre elas, porque a abordagem multidisciplinar do tratamento provavelmente será mais eficaz no tratamento do PTH persistente .

A seleção de uma terapia farmacológica apropriada para o tratamento do PTH persistente inclui a consideração de medicamentos abortivos que interrompam o ataque de dor aguda, e muitas vezes uma medicação profilática que focalize na diminuição da frequência do ataque. A escolha de determinados agentes depende da sua eficácia para a dor de cabeça primária que se assemelha, perfis de efeitos colaterais e comorbidades do paciente. Como acreditamos que o PTH persistente não é um laço migratório, e tem sido demonstrado que muitas vezes imita um fenótipo do tipo migraine-like ou tension-type headache, discutimos tratamentos de PTH persistentes com base nas diferentes apresentações da dor de cabeça.

Tratamento farmacológico de PTH persistente

Persistente PTH semelhante à dor de cabeça tipo tensão (TTH)

Intervenções farmacológicas padrão para a TTH incluem preparações de venda livre, anti-inflamatórios não esteróides e raramente opióides. Independentemente do agente empregado, o tratamento da dor de cabeça com sucesso é mais provável se o medicamento for tomado no início de uma dor de cabeça, em vez de esperar que a dor de cabeça aumente. Medicamentos comuns de venda livre experimentados por pacientes incluem acetaminofen (paracetamol), aspirina, ibuprofeno e naproxeno, todos os quais podem vir em combinação com cafeína. Os medicamentos opióides são raramente indicados para tratar uma dor de cabeça refratária grave; deve-se ter cuidado, entretanto, pois o uso repetido de opióides pode levar à dependência e, similar a outros analgésicos, ao MOH, portanto devem ser evitados no tratamento do PTH .

Como discutido acima, o PTH persistente, semelhante à dor de cabeça tipo tensão crônica, é uma das apresentações mais ou mais comuns em estudos realizados em PTH . Pacientes com HTT crônica ou de muito alta frequência necessitam de terapias profiláticas . O tratamento é baseado principalmente no tratamento da dor de cabeça do tipo de tensão crônica. Estudos retrospectivos em populações com PTH persistente mostraram que a medicação profilática com amitriptilina é um tratamento eficaz . Especialistas na área também recomendam o uso de nortriptilina, o metabolito da amitriptilina, que mostra melhor tolerabilidade devido aos menores efeitos colaterais anticolinérgicos .

Persistente PTH semelhante à enxaqueca

Na enxaqueca, os potenciais agentes abortivos incluem os mesmos medicamentos que na dor de cabeça tipo tensão, mas também triptanos, e, menos comumente, derivados do ergot ou opióides, entre outros. Os triptanos são agonistas receptores seletivos de serotonina atuando nos receptores 5-HT1B/1D/(1F) presentes no sistema trigeminovascular. Estes agentes têm demonstrado uma eficácia bem definida em múltiplos ensaios clínicos e possuem uma recomendação de nível A para o uso no tratamento abortivo da enxaqueca. Outras opções de tratamento para as enxaquecas incluem agentes antieméticos. Agentes como metoclopramida, prometazina e proclorperazina também podem ser testados em pacientes que são refratários a tratamentos de enxaqueca específicos. Uma vantagem potencial para o uso destes medicamentos é a falta de risco de dor de cabeça de rebote .

Quando se decide iniciar uma terapia profilática para o PTH, a seleção de um agente específico geralmente depende das comorbidades (ou seja amitriptilina deve ser considerada se os pacientes têm insônia concomitante ou β-bloqueadores se hipertensão concomitante) e contra-indicações (β -bloqueadores/bloqueadores do canal de cálcio devem ser evitados se o paciente tiver hipotensão arterial, antidepressivos tricíclicos em caso de fadiga excessiva, prolongamento do QT, aumento do tônus ocular, etc.). Há muitas classes de medicamentos, que têm sido empregados para a profilaxia de dores de cabeça migratórias.

As escolhas profiláticas incluem β-bloqueadores (que têm particular utilidade em pacientes com ansiedade, pois podem diminuir os sintomas físicos autonômicos de ansiedade); antidepressivos tricíclicos, que são particularmente eficazes em pacientes com depressão ou distúrbios do sono; bloqueadores dos canais de cálcio, ácido valpróico, topiramato, gabapentina e toxina A onabotulínica. Entretanto, em um estudo onde os PTHs se assemelhavam principalmente à enxaqueca, os antidepressivos tricíclicos em baixas doses (25-50 mg de amitriptilina diariamente) não foram considerados eficazes e os autores concluem que a amitriptilina, quando usada, deve ser titulada até doses maiores para ser eficaz.

Existiu alguma exploração de agentes naturopáticos como o febresco e o butterbur, assim como suplementos como magnésio, riboflavina (vitamina B2) e coenzima Q10. O magnésio pode ser eficaz como tratamento profilático com 400 mg diários de magnésio quelatado, óxido de magnésio ou magnésio de liberação lenta em pacientes com sintomas sugestivos de hipomagnesemia, como enxaquecas, síndrome pré-menstrual, extremidades frias e cãibras musculares na perna ou pé. Existem ensaios positivos mas pequenos e controlados para riboflavina e coenzima Q10 e evidências mais fortes para butterbur . Infelizmente, foram levantadas preocupações quanto ao processo de preparação para butterbur comercialmente disponível com potencial para hepatotoxicidade .

Persistente PTH semelhante a Cefaleias Autonómicas do Trigémeo (TACs)

Existem poucos relatos de casos de dores de cabeça de cluster que ocorrem após um trauma e a maioria destes não preenchem os critérios de sete dias para PTH, mas tem sido relatada uma correlação entre lesões na cabeça e dores de cabeça de cluster, embora não seja claro se o trauma de cabeça é causador do desenvolvimento de dores de cabeça de cluster ou se a dor de cabeça de cluster está associada a um maior risco de trauma de cabeça . Nos casos com dor de cabeça de cluster após o incidente em 7 dias, a dor de cabeça sempre apareceu no lado do trauma e o tratamento de escolha são os mesmos agentes que na dor de cabeça de cluster primária, com sumatriptan, oxigênio ou dihidroergotamina intravenosa como medicação abortiva e verapamil como agente preventivo .

Há um pequeno número de relatos de casos de tratamento bem sucedido de PTH com indometacina aparecendo como hemicrania continua e hemicrania paroxística . Há dois casos relatados com PTH persistente aparecendo como cefaléia unilateral de curta duração com Sintomas Autonômicos Cranianos (SUNA) mostrando tratamento bem sucedido com gabapentina ou carbamazepina .

Cefaléia de uso excessivo de medicação (MOH)

Existe um risco significativo de MOH na população de PTH , com o uso de venda livre e outros analgésicos levando a um aumento geral da frequência da cefaléia. O MOH no PTH assemelha-se frequentemente ao tipo de dor de cabeça subjacente, parecendo-se portanto também com TTH ou enxaqueca . O uso excessivo de analgésicos foi registrado em 19 a 42% das populações do estudo e uma parte significativa desses pacientes melhorou após a interrupção do uso excessivo. Portanto, a HPP deve ser sempre considerada na avaliação de pacientes com HPP persistente e a retirada de medicação analgésica é o tratamento de escolha.

Anti-CGRP monoclonal anticorpos

Calcitonina O Peptídeo Relacionado ao Gene (CGRP) é um potente vasodilatador endógeno e neurotransmissor, que está envolvido na fisiopatologia da enxaqueca e tem sido um alvo para o desenvolvimento de medicamentos nos últimos anos . Em experimentos, foi demonstrado que a ativação do gânglio trigêmeo leva à liberação da CGRP. Anticorpos monoclonais anti-CGRP como erenumabe, eptinezumabe, fremanezumabe e galcanezumabe demonstraram ser eficazes para o tratamento preventivo da enxaqueca episódica e crónica e estão actualmente aprovados (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe) ou espera-se que procurem aprovação (eptinezumabe) da Comissão Europeia para o tratamento preventivo da enxaqueca episódica e crónica. Como descrito anteriormente, o aspecto clínico do PTH assemelha-se muitas vezes à enxaqueca, pelo que é comum assumir-se que pode haver um caso de uso semelhante no tratamento do PTH com características semelhantes às da enxaqueca. Experiências recentes em modelos de roedores demonstraram o envolvimento e eficácia dos anticorpos monoclonais anti-CGRP no PTH . Atualmente, há apenas um estudo clínico observacional concluído, avaliando o tratamento do PTH que aparece como fenótipo de enxaqueca com erenumabe em 7 pacientes, que mostrou uma eficácia excepcional de 140 mg de erenumabe medido na redução dos dias de cefaléia e no Teste de Impacto na Cabeça – 6 . Impressionantemente, na maioria destes casos houve apenas uma aplicação de erenumabe necessária para a remissão estável dos sintomas no seguimento de 6 meses, apenas em um paciente a dose de erenumabe foi administrada duas vezes. Entretanto, a pequena quantidade de pacientes e o fato de três deles terem enxaqueca pré-existente, limita a generalização destes resultados. Portanto, este trabalho deve ser interpretado com cautela, pois é pouco provável que reflita de forma confiável os dados dos ensaios clínicos em andamento com erenumabe para prevenção de PTH.

Na data de publicação desta revisão, existem atualmente dois estudos recrutando para tratamento de PTH com erenumabe (NCT03974360) e fremanezumabe (NCT03347188), embora apenas o estudo com fremanezumabe seja controlado por placebo . Em conclusão, no momento há uma grande necessidade dos resultados dos ensaios clínicos, mas há evidências crescentes da eficácia dos anticorpos monoclonais anti-CGRP no PTH persistente e é provável que sejam um tratamento futuro promissor do PTH persistente com fenótipo de enxaqueca.

Outras abordagens de tratamento

Existem diferentes técnicas de injecções com toxina A onabotulínica, anestésicos locais e esteróides actualmente utilizados no tratamento de distúrbios primários da enxaqueca e, portanto, também disponíveis em PTH persistente.

Injeções de toxina onabotulínica

No presente, a injecção de Toxina Botulínica (BTX) é o único medicamento aprovado pelo FDA para enxaquecas crónicas. Existem alguns relatos de casos que mostram a eficácia do BTX no tratamento de PTH persistente. O estudo mais extenso analisou os quadros de 64 homens de 20 a 50 anos de idade que se apresentaram na Clínica de Tratamento de Concussão do Centro Médico do Exército Womack em Fort Bragg Carolina do Norte, entre 2008 e 2012. Desses pacientes, 36 (56,3%) tinham mais de um tipo de dor de cabeça, dez (15,6%) tinham mais de duas dores de cabeça, e 48 sujeitos (75%) tinham dor de cabeça contínua. Quarenta e um pacientes (64%) relataram melhora após o tratamento, 18 (28%) permaneceram inalterados, dois (3%) pioraram, e três pacientes foram perdidos para acompanhamento. Os efeitos colaterais comuns incluíam dor de cabeça e dor no pescoço. Na experiência deste autor, estes pacientes mostraram uma melhora significativa em suas dores de cabeça e sintomas de concussão associados após o tratamento com BTX.

Bloqueios nervosos

Bloqueios nervosos periféricos são um dos procedimentos intervencionistas mais amplamente utilizados para tratar PTH persistente. Os locais mais comuns incluem o nervo occipital maior, nervo occipital menor, nervo auriculotemporal, nervo supraorbital, nervo supratoclear e gânglio esfenopalatino (SPG). As intervenções incluem o bloqueio unilateral, bilateral ou de múltiplos nervos de um único nervo. A lógica é que a anestesia local desses nervos resulta em uma diminuição do feedback aferente ao núcleo do trigêmeo caudal, diminuindo a transmissão nociceptiva. Os anestésicos típicos incluem bupivacaína (0,25 a 0,75%) ou lidocaína (2%), com volumes variando de 0,5 a 2 cc por local. Os anestésicos locais inibem a condução das fibras nervosas ao inibirem reversivelmente os canais de sódio e podem agir sobre as fibras C não mielinizadas e as fibras Aδ mielinizadas finamente que medeiam a dor. Os anestésicos locais podem ser administrados sozinhos, combinados uns com os outros e/ou com um esteróide. Em um ensaio clínico aleatório e controlado, Ashkenazi et al. compararam o efeito da lidocaína com triamcinolona versus lidocaína sozinha em pacientes com enxaqueca transformada. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em nenhuma das medidas de resultado entre os dois grupos.

Injeções de ponto de acionamento (TP)

Situações comuns incluem o occipitalis, frontalis, masseter, temporalis, trapézio, escápula levator, semispinalis capitis, esplenius e esternocleidomastoideo. Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes aos TPs são mal compreendidos. Portanto, em teoria, a melhoria dos TP na cabeça e pescoço deve resultar em uma diminuição da dor de cabeça. Como é o caso dos bloqueios nervosos periféricos, as injeções de TP podem ser realizadas com lidocaína e/ou bupivacaína, mas esteróides também são frequentemente utilizados. Após a localização do ponto de gatilho através da palpação, vários locais são frequentemente injectados, 1 a 2 cc por local usando uma agulha de 0,5 a 1″. Infelizmente, não existem estudos sobre o tratamento dos pontos de gatilho em PTH.

Tratamentos sem drogas

Parte de terapias baseadas em drogas, vários tratamentos diferentes sem drogas são atualmente utilizados na abordagem terapêutica em dores de cabeça primárias, especialmente em enxaquecas e TTH. O PTH persistente é frequentemente sobre-medicado, tanto com prescrição como nas farmácias de balcão, portanto, um programa sistemático de gestão que se dirige à redução da polifarmácia em pacientes com PTH persistente pode melhorar a segurança do paciente e reduzir as hospitalizações devido à carga de dores de cabeça .

Medicina física

Existem muito poucos estudos que analisem especificamente a fisioterapia, a massagem terapêutica, a manipulação da coluna vertebral e a mobilização como tratamento para PTH persistente. Num estudo de caso-controlo, os pacientes foram submetidos a fisioterapia por fisioterapeutas não cegos, sendo o principal desfecho a alteração da intensidade da dor de cabeça. Os pacientes foram designados aleatoriamente para receberem terapia manual para a região cervical (grupo de cuidados habituais) ou técnicas adicionais de terapia manual para a região temporomandibular. Os pacientes do grupo de tratamento experimentaram diminuições estatisticamente significativas na intensidade da dor de cabeça aos 3 e 6 meses, quando comparados com o grupo de cuidados habituais. Duas outras modalidades que receberam um estudo considerável são a manipulação e mobilização da coluna vertebral. Ao abordar a coluna cervical, as técnicas de mobilização são mais seguras do que as técnicas de manipulação, que podem estar associadas a efeitos adversos (ou seja, hérnia de disco e dissecção arterial).

Youssef et al. compararam a eficácia da mobilização vertebral com a terapia de massagem em pacientes com dor de cabeça cervicogénica. Trinta e seis sujeitos foram randomizados com dezoito recebendo mobilização espinhal passiva durante 30-40 min, e os outros dezoito recebendo massagem terapêutica, liberação miofascial, tração e exercícios de alongamento. Ambos os grupos foram tratados durante 12 sessões (2× por semana durante 6 semanas). Os resultados incluíram a diminuição da intensidade, frequência e duração da dor de cabeça, bem como a melhoria da dor cervical e da amplitude de movimentos. Ambos os grupos experimentaram melhorias significativas em todas as variáveis medidas, tendo o grupo de mobilização experimentado reduções estatisticamente significativas em todas as variáveis quando comparado com o grupo de massagem. Além disso, um relato de caso de Channell et al. mostrou que uma abordagem multidisciplinar, incluindo medicações e manipulação osteopática, foi eficaz no tratamento de uma mulher de 38 anos de idade com HTP crônica .

Espiculação magnética transcraniana repetitiva (TMS)

TMS é um procedimento de neuroestimulação não invasivo no qual a atividade elétrica cerebral é influenciada por um campo magnético pulsado. Uma corrente elétrica passando brevemente através de uma bobina de fio de cobre gera o campo magnético. Quando esta bobina é colocada sobre a cabeça, seu campo magnético induz pequenas correntes em uma área do cérebro diretamente sob a bobina. Em TMS repetitivo (rTMS), pulsos magnéticos repetidos de intensidade similar são emitidos sobre uma região cerebral alvo.

Um estudo recente de Leung et al. mostrou os benefícios do tratamento rTMS para o DLPFC em participantes com dor de cabeça leve relacionada ao TCE. Eles relataram uma redução média diária da intensidade da dor de cabeça persistente em uma e quatro semanas após a rTMS, quando comparada à linha de base. Além disso, eles encontraram uma redução significativa no escore de depressão em 1 semana.

Similiarmente, Stilling et al. realizaram um ensaio clínico piloto duplo-cego, randomizado, controlado por sham, em vinte participantes (18-65 anos) com PTH persistente e sintomas pós-concussão persistentes (PPCS) . Dez sessões de terapia rTMS (10 Hz, 600 pulsos) foram entregues ao DLPFC esquerdo. O resultado primário foi uma mudança na frequência ou gravidade da dor de cabeça no período de um mês após a EMRT. Diários diários de duas semanas de cefaléia e questionários clínicos avaliando função, PPCS, cognição, qualidade de vida e humor foram completados na linha de base, pós-tratamento, e em um, três e seis meses após a rTMS. Os resultados secundários revelaram uma interação geral de tempo para o impacto da dor de cabeça, depressão, sintomas pós-concussão e qualidade de vida. Este estudo piloto demonstra um efeito global de tempo na gravidade da dor de cabeça, impacto funcional, depressão, PPCS e qualidade de vida após o tratamento com o EMRT em participantes com HTP persistente, entretanto, os achados estavam abaixo dos limiares de significância clínica. Como houve uma taxa de resposta de 100%, nenhuma desistência e efeitos adversos mínimos, futuros estudos maiores são justificados.

Descompressão cirúrgica

Quatro procedimentos diferentes de descompressão são realizados com base na localização da dor de cabeça, ou seja, regiões frontal, temporal, occipital e sinusal. A teoria por trás desses procedimentos é que a compressão do nervo periférico na cabeça e pescoço pode servir como um gatilho de enxaqueca. Dois estudos já foram publicados. O primeiro estudo (controlado por placebo) inscreveu 76 pacientes com base na sua resposta ao BTX, com 49 recebendo cirurgia real e 26 recebendo cirurgia falsa. O principal desfecho foi uma redução de 50% nos dias de enxaqueca. A freqüência de cefaléia basal dos sujeitos no grupo intervenção foi de 9,9 (±6,0) por mês e 9,5 (±4,4) no grupo controle. No pós operatório de 1 ano, 28 indivíduos relataram resolução completa das suas enxaquecas, sendo que 41 relataram melhora significativa. Dos 26 indivíduos que receberam cirurgia falsa, um relatou resolução completa de suas enxaquecas, e 15 relataram melhora significativa.

O segundo estudo, um estudo de resultados de 5 anos incluiu 125 pacientes designados aleatoriamente. O grupo de tratamento teve uma única cirurgia ou uma combinação de procedimentos com seguimento de 1 e 5 anos, enquanto o grupo placebo recebeu injeções de soro fisiológico. Sessenta e nove pacientes foram incluídos na análise final com 9% tendo um procedimento em um único local, 22% tendo cirurgia em dois locais, 44% em três locais, e 26% em quatro locais. Vinte sujeitos (29%) tiveram resolução completa de suas dores de cabeça, e 41 (59%) tiveram melhora significativa definida como uma redução de 50% de freqüência, intensidade ou duração.

Interessantemente, uma revisão retrospectiva recente de 28 casos consecutivos de pacientes com dores de cabeça pós-concussão espelha os estudos acima. Neste caso, todos os pacientes apresentaram HTP persistente por pelo menos 3 a 6 meses e foram submetidos a cirurgia do nervo occipital, incluindo descompressão ou excisão do maior, menor ou terceiro nervos occipitais. Aqueles com dores de cabeça centradas na área da têmpora foram submetidos à transecção do ramo anterior do nervo auriculotemporal ou zigomaticotemporal, e aqueles com dores de cabeça frontais foram submetidos à descompressão dos nervos supraorbital, supratoclear e infratoclear. A dor de cabeça pré-operatória e pós-operatória foi avaliada com a escala visual analógica (EVA) em 24 pacientes com seguimento mínimo de 6 meses. Destes pacientes, vinte e um (88%) tiveram um resultado bem sucedido de pelo menos 50% de redução da EVA após cirurgia do nervo periférico, e 12 pacientes (50%) estavam livres de dor ao final do acompanhamento, enquanto oito pacientes necessitaram de um segundo procedimento, e quatro foram submetidos a um terceiro procedimento, que incluiu a readaptação da região occipital. Os autores sugerem que os pacientes com concussão podem sofrer uma lesão por estiramento de tração em seus nervos periféricos, que pode então atuar como um potencial gerador de dor.

Existem inúmeros procedimentos intervencionistas disponíveis para pacientes com HTP agudo, crônico e refratário, infelizmente, não existem estudos prospectivos controlados e estes são claramente necessários. Uma abordagem multidisciplinar é preferível, portanto, na fase aguda, combinando fisioterapia com bloqueios nervosos periféricos, injeções de ponto de gatilho e medicamentos abortivos é sugerida, enquanto que em alguns casos, medicamentos preventivos provavelmente produzirão o melhor resultado.

Bloqueio intranasal da SPG

Esta intervenção tem se mostrado eficaz no tratamento da enxaqueca crônica. Um estudo duplo-cego placebo-controlado por Cady et al. analisou os blocos de SPG repetitivos com 0,5% de bupivacaína no tratamento da enxaqueca crónica. Trinta e oito pacientes receberam tratamento duas vezes por semana durante 6 semanas. Os pacientes que receberam bupivacaína relataram em média 5,71 dias a menos de dor de cabeça do que placebo, uma redução no uso de medicação aguda e melhoria das medidas de qualidade de vida.

Um relato de caso recente em PTH relacionado ao esporte encontrou eficácia similar em um paciente que não conseguiu medidas preventivas orais . Após o bloqueio SPG, este paciente experimentou resolução da dor de cabeça e finalmente retornou à escola e ao esporte sem recorrência dos sintomas durante 6 meses pós-procedimento.

Tratamento comportamental

Martin et al. desenvolveram uma nova abordagem de tratamento comportamental para dores de cabeça crônicas primárias, referidas como “Learning to Cope with Triggers” (LCT). Triggers, mais comumente estresse, fatores hormonais, cintilação leve ou ofuscamento, ruído, odores, certos alimentos, álcool, mudanças climáticas e fadiga muitas vezes precedem as dores de cabeça. Os profissionais de saúde e materiais educativos normalmente aconselham a evitar tais estímulos como uma boa “higiene da dor de cabeça”. No entanto, o comportamento de evitar pode tornar-se excessivo, onde o medo relacionado com a dor e o comportamento de evitar contribuem para a incapacidade em pessoas com dores de cabeça crónicas. Em resposta, Martin et al. desenharam uma intervenção comportamental que envolve uma exposição graduada aos ativadores. A lógica depende da natureza do gatilho em particular. A exposição graduada poderia servir como experimentos para aprender quais supostos gatilhos de fato precipitam de forma confiável as dores de cabeça, promovem a habituação, e/ou oferecem a oportunidade de praticar a aplicação de novas habilidades de lidar com a dor. A intensidade e frequência das exposições são progressivamente aumentadas a um ritmo insuficiente para provocar dores de cabeça, em colaboração com o paciente. Recomenda-se evitar a exposição excessiva a ativadores não saudáveis, como desidratação, uso de álcool e sono inadequado.

Em um estudo controlado aleatório com pacientes que tinham dores de cabeça crônicas diárias de vários tipos, o TCE resultou em melhores classificações de dor de cabeça e reduziu o uso de medicamentos em comparação com os grupos de controle de coaching e lista de espera. A abordagem do TCE pode ser especialmente adequada à persistência de TCE após um TCE leve. Foi recentemente demonstrado que pacientes com TCE persistente após TCE leve identificam um padrão de desencadeadores semelhante aos de distúrbios primários de cefaléia, mas percebem o esforço mental como um precipitante de cefaléia particularmente potente que tentam evitar. Esta “cognifobia” está associada à frequência e intensidade da dor de cabeça, e possivelmente a um desempenho neuropsicológico reduzido após um TCE leve. A cognifobia pode ser facilmente adicionada como um alvo de tratamento no TCE. Há também evidências emergentes de que um estilo de tratamento evitador está associado com um mau resultado após um TCE leve. Introduzindo alternativas para evitar a cegueira no contexto do tratamento da dor de cabeça, o TCE pode ensinar habilidades adaptativas que se generalizam além do tratamento da dor de cabeça e melhoram outros sintomas após um TCE leve.

Dormir

Dormir adequadamente pode desempenhar um papel importante na evolução dos distúrbios da dor de cabeça após o TCE. Insônia pode ser relatada na população pós-TBI associada a dores de cabeça, distúrbios de humor evolutivos, ou como um dos sintomas agudos do traumatismo craniano em si. Os pacientes com TCE têm reduzido o sono REM (com aumento do sono de onda lenta) e produzem níveis mais baixos de melatonina noturna. Apnéia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas e movimentos periódicos dos membros do sono são mais comuns também na população de TCE. A perturbação do sono pode contribuir para a exacerbação das dores de cabeça e das queixas cognitivas diurnas. Também tem sido postulado que a insónia reduz o controlo da dor inibitória . O uso simultâneo de benzodiazepinas para indicações como ansiedade, espasmo muscular ou insônia também pode agravar sintomas cognitivos pós-traumáticos (mesmo após a descontinuação), bem como depressão e deve, portanto, ser evitado quando possível .

Outras considerações sobre o estilo de vida

Comportamentos auto-medicantes de preocupação também podem envolver o uso de cafeína, estimulantes de venda livre, maconha, cocaína, álcool e outras substâncias controladas ou ilícitas. O álcool tem sido associado à piora do desempenho cognitivo em populações pós-TBI e pode interferir no processo de recuperação .

Embora o PTH agudo seja resolvido em poucas semanas para a maioria dos indivíduos, alguns podem desenvolver PTH persistente que pode causar incapacidade significativa. Tornando as coisas mais desafiadoras para os clínicos, continua a haver uma falta de consenso em relação ao tratamento do PTH persistente, também devido à necessidade não atendida de ensaios aleatórios controlados por placebo. O gerenciamento adequado atual do PTH persistente requer o reconhecimento do tipo de dor de cabeça primária que se assemelha ao PTH persistente e a adaptação de tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos ao paciente individual. Com base nas diferentes apresentações e nas diferentes respostas de tratamento para cada HPT persistente são entidades distintas da HPT.

Apesar disso, é criterioso completar uma avaliação completa e excluir outras causas secundárias de dor de cabeça e fornecer a cada paciente um plano de tratamento individualizado e multidimensional, compreendendo mudanças de estilo de vida, apoio psicológico e tratamentos farmacológicos. Como essas dores de cabeça podem ser incapacitantes e difíceis de tratar, outras abordagens baseadas em evidências para este campo de pesquisa há muito negligenciado são necessárias para melhorar os resultados para os pacientes afetados.