Persistierender posttraumatischer Kopfschmerz: eine Migräneschleife oder nicht? Die klinische Evidenz

Wie bereits erörtert, kann der persistierende posttraumatische Kopfschmerz den klinischen Merkmalen einer Migräne, eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp oder anderer primärer Kopfschmerzerkrankungen ähneln, aber die Zeichen und Symptome sind oft gemischt und können schwierig zu handhaben sein. Auch die Auswirkungen externer Faktoren wie psychosoziale und rechtliche Umstände im Zusammenhang mit der Verletzung müssen berücksichtigt werden, da eine posttraumatische Belastungsstörung bekanntermaßen gleichzeitig auftritt und die Intensität des persistierenden PTH beeinflusst. Derzeit liegen keine Daten aus randomisierten kontrollierten Studien vor, die die therapeutische Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen speziell bei persistierendem PTH bewerten, so dass sich die Therapie an konventionellen Behandlungsansätzen für nichttraumatische primäre Kopfschmerzerkrankungen orientiert. Viele Experten sind sich einig, dass persistierende PTH „entsprechend der Kopfschmerzklasse behandelt werden sollten, der sie am ehesten ähneln“. Dieser Ansatz ist jedoch nicht ausreichend belegt und führt häufig zu einem schlechten Ansprechen auf die Behandlung. Wichtig ist auch eine personalisierte Medizin, die einen klinischen Ansatz mit integrierten pharmakologischen und physiotherapeutischen Strategien sowie pädagogischen und verhaltenstherapeutischen Interventionen erfordert, die oft miteinander kombiniert werden, da ein multidisziplinärer Behandlungsansatz bei der Behandlung von persistierenden PTH wahrscheinlich am wirksamsten ist.

Die Auswahl einer geeigneten pharmakologischen Therapie zur Behandlung von persistierenden PTH umfasst die Berücksichtigung von abortiven Medikamenten, die die akute Schmerzattacke stoppen, und oft auch eine prophylaktische Medikation, die sich auf die Verringerung der Attackenfrequenz konzentriert. Die Wahl der einzelnen Wirkstoffe hängt von ihrer Wirksamkeit bei den primären Kopfschmerzen, die sie ähneln, dem Nebenwirkungsprofil und den Begleiterkrankungen der Patienten ab. Da wir davon ausgehen, dass es sich bei der persistierenden PTH nicht um eine Migräne-Schleife handelt und gezeigt wurde, dass sie häufig einen migräneartigen oder spannungsartigen Kopfschmerz imitiert, diskutieren wir die Behandlung der persistierenden PTH auf der Grundlage der verschiedenen Kopfschmerzformen.

Pharmakologische Behandlung von persistierendem PTH

Persistierender PTH, der dem Kopfschmerz vom Spannungstyp (TTH) ähnelt

Standardmäßig werden bei TTH rezeptfreie Präparate, nichtsteroidale Entzündungshemmer und selten Opioide eingesetzt. Unabhängig vom verwendeten Wirkstoff ist eine erfolgreiche Kopfschmerzbehandlung am wahrscheinlichsten, wenn das Medikament zu Beginn der Kopfschmerzen eingenommen wird, anstatt zu warten, bis der Kopfschmerz eskaliert. Zu den gängigen rezeptfreien Medikamenten, die von den Patienten ausprobiert werden, gehören Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen und Naproxen, die alle auch in Kombination mit Koffein eingenommen werden können. Opioid-Medikamente sind nur selten zur Behandlung eines schweren refraktären Kopfschmerzes indiziert; es ist jedoch Vorsicht geboten, da die wiederholte Einnahme von Opioiden zur Abhängigkeit und, ähnlich wie bei anderen Analgetika, zu MOH führen kann, weshalb sie bei der Behandlung von PTH vermieden werden sollten.

Wie bereits erwähnt, ist anhaltender PTH, der dem chronischen Spannungskopfschmerz ähnelt, eine der häufigsten oder die häufigste Kopfschmerzart, die sich in den bei PTH durchgeführten Studien präsentiert. Patienten mit chronischem oder sehr hochfrequentem TTH bedürfen einer prophylaktischen Therapie. Die Behandlung stützt sich in erster Linie auf die Behandlung des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp. Retrospektive Studien in Populationen mit persistierendem PTH haben gezeigt, dass eine prophylaktische Medikation mit Amitriptylin eine wirksame Behandlung darstellt. Fachleute empfehlen auch die Verwendung von Nortriptylin, dem Metaboliten von Amitriptylin, der aufgrund geringerer anticholinerger Nebenwirkungen besser verträglich ist.

Persistierender PTH, der einer Migräne ähnelt

Bei der Migräne kommen die gleichen Medikamente wie beim Kopfschmerz vom Spannungstyp in Frage, aber auch Triptane und, seltener, Mutterkornderivate oder Opioide und andere. Triptane sind selektive Serotoninrezeptor-Agonisten, die an den 5-HT1B/1D/(1F)-Rezeptoren im trigeminovaskulären System wirken. Diese Wirkstoffe haben in mehreren klinischen Studien eine gut definierte Wirksamkeit gezeigt und werden für die abortive Behandlung der Migräne mit Stufe A empfohlen. Weitere Behandlungsmöglichkeiten für Migränekopfschmerzen sind antiemetische Mittel. Wirkstoffe wie Metoclopramid, Promethazin und Prochlorperazin können auch bei Patienten erprobt werden, die refraktär auf spezifische Migränebehandlungen reagieren. Ein möglicher Vorteil dieser Medikamente ist das fehlende Risiko eines Rebound-Kopfschmerzes.

Wenn die Entscheidung getroffen wurde, eine prophylaktische Therapie für PTH einzuleiten, hängt die Auswahl eines bestimmten Wirkstoffs in der Regel von den Begleiterkrankungen ab (d.h., Amitriptylin sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Patient gleichzeitig unter Schlaflosigkeit leidet, oder β-Blocker bei gleichzeitiger Hypertonie) und Kontraindikationen (β-Blocker/Kalziumkanalblocker sollten vermieden werden, wenn der Patient unter arterieller Hypotonie leidet, trizyklische Antidepressiva bei übermäßiger Müdigkeit, QT-Verlängerung, erhöhtem Augentonus usw.). Es gibt viele Medikamentenklassen, die zur Prophylaxe von Migränekopfschmerzen eingesetzt werden.

Zu den prophylaktischen Möglichkeiten gehören β-Blocker (die bei Patienten mit Angstzuständen besonders nützlich sind, da sie die körperlich-autonomen Symptome der Angst verringern können); trizyklische Antidepressiva, die bei Patienten mit Depressionen oder Schlafstörungen besonders wirksam sind; Kalziumkanalblocker, Valproinsäure, Topiramat, Gabapentin und Onabotulinumtoxin A. In einer Studie, in der die PTH in erster Linie an Migräne erinnerte, erwiesen sich jedoch trizyklische Antidepressiva in niedrigen Dosen (25-50 mg Amitriptylin täglich) als nicht wirksam, und die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Amitriptylin, wenn es eingesetzt wird, auf höhere Dosen hochtitriert werden sollte, um wirksam zu sein.

Es gibt einige Untersuchungen zu naturheilkundlichen Mitteln wie Mutterkraut und Pestwurz sowie zu Nahrungsergänzungsmitteln wie Magnesium, Riboflavin (Vitamin B2) und Coenzym Q10. Magnesium kann bei Patienten mit Symptomen, die auf eine Hypomagnesiämie hindeuten, wie Migräne, prämenstruelles Syndrom, kalte Extremitäten und Muskelkrämpfe in den Beinen oder Füßen, als prophylaktische Behandlung mit 400 mg Magnesium in Chelatform, Magnesiumoxid oder Magnesium mit langsamer Freisetzung wirksam sein. Es gibt positive, aber kleine kontrollierte Studien für Riboflavin und Coenzym Q10 und stärkere Belege für Pestwurz . Leider wurden Bedenken hinsichtlich des Zubereitungsverfahrens für handelsübliche Pestwurz geäußert, die auf eine mögliche Hepatotoxizität hindeuten .

Persistierende PTH, die trigemino-autonomen Cephalalgien (TACs)

Es gibt nur wenige Fallberichte über Clusterkopfschmerzen, die nach einem Trauma auftreten, und die meisten von ihnen erfüllen nicht die Sieben-Tage-Kriterien für PTH, aber es wurde über eine Korrelation zwischen Kopfverletzungen und Clusterkopfschmerzen berichtet, obwohl unklar ist, ob ein Kopftrauma ursächlich für die Entwicklung von Clusterkopfschmerzen ist oder ob Clusterkopfschmerzen mit einem höheren Risiko für ein Kopftrauma verbunden sind. In den Fällen mit Clusterkopfschmerz, die innerhalb von 7 Tagen nach dem Vorfall auftraten, traten die Kopfschmerzen immer auf der Seite des Traumas auf, und die Behandlung der Wahl sind die gleichen Mittel wie bei primärem Clusterkopfschmerz, mit Sumatriptan, Sauerstoff oder intravenösem Dihydroergotamin als abortive Medikation und Verapamil als präventives Mittel.

Es gibt eine kleine Anzahl von Fallberichten über eine erfolgreiche Behandlung von PTH mit Indomethacin, die als Hemikrania continua und paroxysmale Hemikranie auftraten. In zwei Fällen wurde über persistierende PTH berichtet, die sich als kurz andauernder einseitiger Kopfschmerz mit kranialen autonomen Symptomen (SUNA) darstellten und erfolgreich mit Gabapentin oder Carbamazepin behandelt werden konnten.

Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (MOH)

Es besteht ein erhebliches Risiko für MOH in der PTH-Population, wobei die Verwendung von rezeptfreien und anderen Analgetika zu einem allgemeinen Anstieg der Kopfschmerzhäufigkeit führt. MOH bei PTH ähneln häufig dem zugrundeliegenden Kopfschmerztyp, so dass sie auch einer TTH oder Migräne ähneln. Ein übermäßiger Gebrauch von Analgetika wurde bei 19 bis 42 % der Studienpopulationen festgestellt, und bei einem erheblichen Teil dieser Patienten trat nach Absetzen des übermäßigen Gebrauchs eine Besserung ein. Daher sollte bei der Beurteilung von Patienten mit persistierendem PTH immer eine MOH in Betracht gezogen werden, und das Absetzen von Analgetika ist die Behandlung der Wahl.

Anti-CGRP monoklonale Antikörper

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ist ein potenter endogener Vasodilatator und Neurotransmitter, der an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt ist und in den letzten Jahren ein Ziel für die Entwicklung von Medikamenten war. In Experimenten wurde gezeigt, dass die Aktivierung des Trigeminusganglions zur Freisetzung von CGRP führt. Monoklonale Anti-CGRP-Antikörper wie Erenumab, Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab haben sich als wirksam für die präventive Behandlung von episodischer und chronischer Migräne erwiesen und sind derzeit (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab) für die präventive Behandlung von episodischer und chronischer Migräne zugelassen bzw. werden voraussichtlich von der Europäischen Kommission zugelassen (Eptinezumab). Wie oben beschrieben, ähnelt das klinische Erscheinungsbild der PTH häufig der Migräne, weshalb allgemein angenommen wird, dass es einen ähnlichen Anwendungsfall bei der Behandlung von PTH mit migräneähnlichen Merkmalen geben könnte. Jüngste Experimente an Nagetiermodellen haben die Beteiligung von CGRP und die Wirksamkeit von monoklonalen Antikörpern gegen CGRP bei PTH gezeigt. Derzeit gibt es nur eine abgeschlossene klinische Beobachtungsstudie, in der die Behandlung von PTH mit migräneähnlichen Erscheinungen mit Erenumab bei 7 Patienten untersucht wurde. Dabei zeigte sich eine außergewöhnliche Wirksamkeit von 140 mg Erenumab, gemessen an der Verringerung der Kopfschmerztage und dem Head Impact Test-6 . Beeindruckend ist, dass in den meisten dieser Fälle nur eine einzige Verabreichung von Erenumab erforderlich war, um eine stabile Remission der Symptome in der Nachbeobachtungszeit von über 6 Monaten zu erreichen, nur bei einem Patienten wurde die Erenumab-Dosis zweimal verabreicht. Die geringe Zahl der Patienten und die Tatsache, dass bei drei von ihnen bereits eine Migräne vorlag, schränkt die Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse jedoch ein. Daher sollte diese Arbeit mit Vorsicht interpretiert werden, da sie wahrscheinlich nicht zuverlässig die Daten aus den laufenden klinischen Studien mit Erenumab zur PTH-Prävention widerspiegelt.

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Übersichtsarbeit gibt es derzeit zwei Studien, die für die Behandlung von PTH mit Erenumab (NCT03974360) und Fremanezumab (NCT03347188) rekrutieren, wobei allerdings nur die Studie mit Fremanezumab placebokontrolliert ist. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass derzeit ein hoher Bedarf an klinischen Studienergebnissen besteht, aber es gibt immer mehr Beweise für die Wirksamkeit von monoklonalen Anti-CGRP-Antikörpern bei persistierender PTH, und sie sind wahrscheinlich eine vielversprechende zukünftige Behandlung von persistierender PTH mit Migränephänotyp.

Andere Behandlungsansätze

Es gibt verschiedene Injektionstechniken mit Onabotulinumtoxin A, Lokalanästhetika und Steroiden, die derzeit bei der Behandlung von primären Kopfschmerzerkrankungen eingesetzt werden und daher auch bei persistierender PTH zur Verfügung stehen.

Onabotulinumtoxin-Injektionen

Die Injektion von Botulinumtoxin (BTX) ist derzeit das einzige von der FDA zugelassene Medikament bei chronischer Migräne. Es gibt einige Fallberichte, die die Wirksamkeit von BTX bei der Behandlung von persistierender PTH zeigen. Die umfangreichste Studie untersuchte die Krankenblätter von 64 männlichen Soldaten im Alter von 20 bis 50 Jahren, die sich zwischen 2008 und 2012 in der Concussion Care Clinic des Womack Army Medical Center in Fort Bragg, North Carolina, vorstellten. Von diesen Patienten hatten 36 (56,3 %) mehr als eine Art von Kopfschmerzen, zehn (15,6 %) hatten mehr als zwei Kopfschmerzen, und 48 Personen (75 %) litten unter ständigen Kopfschmerzen. Einundvierzig Patienten (64 %) berichteten, dass es ihnen nach der Behandlung besser ging, bei 18 (28 %) blieb die Situation unverändert, bei zwei (3 %) verschlechterte sich die Situation, und drei Patienten konnten nicht weiter beobachtet werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehörten Kopf- und Nackenschmerzen. Nach den Erfahrungen des Autors zeigten diese Patienten nach der Behandlung mit BTX eine signifikante Verbesserung ihrer Kopfschmerzen und der damit verbundenen Gehirnerschütterungssymptome.

Nervenblockaden

Periphere Nervenblockaden sind eines der am häufigsten angewandten interventionellen Verfahren zur Behandlung persistierender PTH. Übliche Stellen sind der Nervus occipitalis major, der Nervus occipitalis minor, der Nervus auriculotemporalis, der Nervus supraorbitalis, der Nervus supratrochlearis und das Ganglion sphenopalatina (SPG). Zu den Eingriffen gehört die Blockade eines einzelnen Nervs einseitig, beidseitig oder mehrerer Nerven. Der Grundgedanke dabei ist, dass die Lokalanästhesie dieser Nerven zu einer Verringerung der afferenten Rückkopplung zum Nucleus caudalis trigeminus führt, wodurch die nozizeptive Übertragung verringert wird. Typische Anästhetika sind Bupivacain (0,25 bis 0,75 %) oder Lidocain (2 %) mit einem Volumen von 0,5 bis 2 ml pro Stelle. Lokalanästhetika hemmen die Nervenfaserleitung durch reversible Hemmung der Natriumkanäle und können auf nicht myelinisierte C-Fasern und dünn myelinisierte Aδ-Fasern wirken, die den Schmerz vermitteln. Lokalanästhetika können allein, in Kombination miteinander und/oder mit einem Steroid verabreicht werden. In einer randomisierten, kontrollierten Einzelblindstudie verglichen Ashkenazi et al. die Wirkung von Lidocain mit Triamcinolon im Vergleich zu Lidocain allein bei Patienten mit transformierter Migräne. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt.

Injektionen von Triggerpunkten (TP)

Gängige Stellen sind Okzipitalis, Frontalis, Masseter, Temporalis, Trapezius, Levator scapulae, Semispinalis capitis, Splenius und Sternocleidomastoid. Die pathophysiologischen Mechanismen, die den TPs zugrunde liegen, sind nur unzureichend bekannt. Theoretisch sollte daher eine Verbesserung der TP im Kopf- und Halsbereich zu einem Rückgang der Kopfschmerzen führen. Wie bei peripheren Nervenblockaden können TP-Injektionen mit Lidocain und/oder Bupivacain durchgeführt werden, aber auch Steroide werden häufig verwendet. Nach der Lokalisierung des Triggerpunktes durch Palpation werden häufig mehrere Stellen mit einer 0,5 bis 1-Zoll-Nadel mit 1 bis 2 ml pro Stelle injiziert. Leider gibt es keine Studien, die sich mit der Behandlung von Triggerpunkten bei PTH befassen.

Nichtmedikamentöse Behandlungen

Abgesehen von medikamentösen Therapien werden derzeit verschiedene nichtmedikamentöse Behandlungen im Rahmen des therapeutischen Ansatzes bei primären Kopfschmerzen eingesetzt, insbesondere bei Migräne und TTH. Daher kann ein systematisches Managementprogramm, das auf die Verringerung der Polypharmazie bei Patienten mit persistierenden PTH abzielt, die Patientensicherheit verbessern und die Zahl der Krankenhausaufenthalte aufgrund von Kopfschmerzen verringern.

Physikalische Medizin

Es gibt nur sehr wenige Studien, die sich speziell mit physikalischer Therapie, Massagetherapie, Wirbelsäulenmanipulation und Mobilisierung als Behandlung für persistierende PTH befassen. In einer Fall-Kontroll-Studie wurden die Patienten von unverblindeten Physiotherapeuten physiotherapeutisch behandelt, wobei der primäre Endpunkt die Veränderung der Kopfschmerzintensität war. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer manuellen Therapie für den Halswirbelbereich (übliche Behandlungsgruppe) oder zusätzlichen manuellen Therapietechniken für den Kiefergelenkbereich zugeteilt. Bei den Patienten in der Behandlungsgruppe ging die Kopfschmerzintensität nach 3 und 6 Monaten statistisch signifikant zurück, verglichen mit der Gruppe, die die übliche Behandlung erhielt. Zwei weitere Modalitäten, die in zahlreichen Studien untersucht wurden, sind die Manipulation der Wirbelsäule und die Mobilisierung. Bei der Behandlung der Halswirbelsäule sind Mobilisierungstechniken sicherer als Manipulationstechniken, bei denen es zu unerwünschten Wirkungen kommen kann (z.B. Bandscheibenvorfall und Arteriendissektion).

Youssef et al. verglichen die Wirksamkeit der Wirbelsäulenmobilisation mit der Massagetherapie bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen. Sechsunddreißig Probanden wurden nach dem Zufallsprinzip eingeteilt, wobei achtzehn eine passive Wirbelsäulenmobilisierung von 30-40 Minuten erhielten und die anderen achtzehn eine Massagetherapie, myofasziale Entspannung, Traktion und Dehnübungen. Beide Gruppen wurden 12 Sitzungen lang behandelt (2 x pro Woche über 6 Wochen). Zu den Ergebnismessungen gehörten die Verringerung der Kopfschmerzintensität, -häufigkeit und -dauer sowie die Verbesserung der Schmerzen in der Halswirbelsäule und des Bewegungsumfangs. Beide Gruppen erzielten signifikante Verbesserungen bei allen gemessenen Variablen, wobei die Mobilisierungsgruppe im Vergleich zur Massagegruppe eine statistisch signifikante Verringerung aller Variablen verzeichnete. Darüber hinaus zeigte ein Fallbericht von Channell et al., dass ein multidisziplinärer Ansatz, der Medikamente und osteopathische Manipulation einschloss, bei der Behandlung einer 38-jährigen Frau mit chronischer PTH wirksam war.

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (TMS)

TMS ist ein nichtinvasives Neurostimulationsverfahren, bei dem die elektrische Aktivität des Gehirns durch ein gepulstes Magnetfeld beeinflusst wird. Ein elektrischer Strom, der kurzzeitig durch eine Kupferdrahtspule fließt, erzeugt das Magnetfeld. Wenn diese Spule auf den Kopf gelegt wird, induziert ihr Magnetfeld kleine Ströme in einem Bereich des Gehirns direkt unter der Spule. Bei der repetitiven TMS (rTMS) werden wiederholte einzelne Magnetimpulse ähnlicher Intensität über eine bestimmte Hirnregion abgegeben.

In einer kürzlich durchgeführten Studie von Leung et al. wurde der Nutzen einer rTMS-Behandlung des DLPFC bei Teilnehmern mit leichten Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Trauma nachgewiesen. Sie berichteten über eine durchschnittliche Verringerung der täglich anhaltenden Kopfschmerzintensität sowohl eine als auch vier Wochen nach der rTMS-Behandlung im Vergleich zum Ausgangswert. Darüber hinaus stellten sie eine signifikante Verringerung des Depressionsratings nach einer Woche fest.

In ähnlicher Weise führten Stilling et al. eine doppelblinde, randomisierte, scheinkontrollierte, klinische Pilotstudie mit zwanzig Teilnehmern (18-65 Jahre) mit persistierendem PTH und anhaltenden Post-Concussion-Symptomen (PPCS) durch. Zehn Sitzungen rTMS-Therapie (10 Hz, 600 Impulse) wurden an den linken DLPFC verabreicht. Das primäre Ergebnis war eine Veränderung der Kopfschmerzhäufigkeit oder -schwere einen Monat nach der rTMS. Zwei Wochen lang wurden täglich Kopfschmerztagebücher geführt und klinische Fragebögen zur Bewertung von Funktion, PPCS, Kognition, Lebensqualität und Stimmung zu Beginn, nach der Behandlung sowie ein, drei und sechs Monate nach der RTMS ausgefüllt. Die sekundären Ergebnisse zeigten eine allgemeine Zeitinteraktion für die Auswirkungen von Kopfschmerzen, Depressionen, Post-Concussion-Symptomen und Lebensqualität. Diese Pilotstudie zeigt einen zeitlichen Gesamteffekt auf die Schwere der Kopfschmerzen, die funktionellen Auswirkungen, Depressionen, PPCS und die Lebensqualität nach einer rTMS-Behandlung bei Teilnehmern mit persistierender PTH, allerdings lagen die Ergebnisse unterhalb der klinischen Signifikanzschwelle. Da es eine 100-prozentige Rücklaufquote, keine Abbrüche und minimale unerwünschte Wirkungen gab, sind künftige größere Studien gerechtfertigt.

Chirurgische Dekompression

Auf der Grundlage der Kopfschmerzlokalisation werden vier verschiedene Dekompressionsverfahren durchgeführt, d. h. frontale, temporale, okzipitale und Sinusregion. Die Theorie hinter diesen Verfahren ist, dass eine periphere Nervenkompression im Kopf- und Halsbereich als Migräneauslöser dienen kann. Es wurden zwei Studien veröffentlicht. An der ersten (placebokontrollierten) Studie nahmen 76 Patienten teil, die auf BTX ansprachen. 49 von ihnen wurden tatsächlich operiert, 26 erhielten eine Scheinbehandlung. Der primäre Endpunkt war eine 50 %ige Verringerung der Migränekopfschmerztage. Die Kopfschmerzhäufigkeit der Probanden in der Interventionsgruppe betrug zu Beginn 9,9 (±6,0) pro Monat und 9,5 (±4,4) in der Kontrollgruppe. Ein Jahr nach dem Eingriff berichteten 28 Probanden über ein vollständiges Verschwinden ihrer Migränekopfschmerzen, 41 berichteten über eine deutliche Verbesserung. Von den 26 Probanden, die eine Scheinoperation erhielten, berichtete einer über ein vollständiges Verschwinden seiner Migränekopfschmerzen, und 15 berichteten über eine deutliche Verbesserung.

Die zweite Studie, eine 5-Jahres-Ergebnisstudie, umfasste 125 nach dem Zufallsprinzip ausgewählte Patienten. Die Behandlungsgruppe unterzog sich einer einzigen Operation oder einer Kombination von Eingriffen mit Nachuntersuchungen nach 1 und 5 Jahren, während die Placebogruppe Kochsalzlösungsinjektionen erhielt. Neunundsechzig Patienten wurden schließlich in die endgültige Analyse einbezogen, wobei 9 % an einer einzigen Stelle operiert wurden, 22 % an zwei Stellen, 44 % an drei Stellen und 26 % an vier Stellen. Bei zwanzig Patienten (29 %) verschwanden die Kopfschmerzen vollständig, und bei 41 (59 %) kam es zu einer signifikanten Verbesserung, die als 50 %ige Verringerung der Häufigkeit, Intensität oder Dauer der Kopfschmerzen definiert wurde.

Interessanterweise spiegelt eine kürzlich durchgeführte retrospektive Untersuchung von 28 aufeinanderfolgenden Fällen von Patienten mit Kopfschmerzen nach einer Gehirnerschütterung die oben genannten Studien wider. In diesem Fall hatten alle Patienten seit mindestens 3 bis 6 Monaten anhaltende PTH und unterzogen sich einem chirurgischen Eingriff am Okzipitalnerv, einschließlich Dekompression oder Exzision des großen, kleinen oder dritten Okzipitalnervs. Bei Patienten mit Kopfschmerzen im Schläfenbereich wurde der vordere Ast des Nervus auriculotemporalis oder des Nervus zygomaticotemporalis durchtrennt, und bei Patienten mit frontalen Kopfschmerzen erfolgte eine Dekompression des Nervus supraorbitalis, des Nervus supratrochlearis und des Nervus infratrochlearis. Die prä- und postoperativen Kopfschmerzen wurden bei 24 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Monaten anhand der visuellen Analogskala (VAS) bewertet. Von diesen Patienten waren 21 (88 %) nach der Operation am peripheren Nerv erfolgreich, d. h. ihre VAS verringerte sich um mindestens 50 %, und 12 Patienten (50 %) waren am Ende der Nachbeobachtungszeit schmerzfrei, während bei acht Patienten ein zweiter Eingriff erforderlich war und bei vier Patienten ein dritter Eingriff durchgeführt wurde, bei dem auch die Okzipitalregion neu adressiert wurde. Die Autoren vermuten, dass Patienten mit Gehirnerschütterung eine Zug-Dehnungs-Verletzung ihrer peripheren Nerven erleiden können, die dann als potenzieller Schmerzgenerator fungieren kann.

Es gibt zahlreiche interventionelle Verfahren für Patienten mit akuter, chronischer und refraktärer PTH, leider gibt es keine prospektiven kontrollierten Studien, und diese sind eindeutig erforderlich. Daher wird in der akuten Phase ein multidisziplinärer Ansatz bevorzugt, bei dem physikalische Therapie mit peripheren Nervenblockaden, Triggerpunktinjektionen und abortiven Medikamenten kombiniert wird, während in einigen Fällen präventive Medikamente höchstwahrscheinlich das beste Ergebnis erzielen.

Intranasale Blockade des SPG

Dieser Eingriff hat sich bei der Behandlung der chronischen Migräne als wirksam erwiesen. Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie von Cady et al. untersuchte wiederholte SPG-Blockaden mit 0,5%igem Bupivacain bei der Behandlung chronischer Migräne. Achtunddreißig Patienten wurden 6 Wochen lang zweimal pro Woche behandelt. Die Patienten, die Bupivacain erhielten, berichteten über durchschnittlich 5,71 weniger Kopfschmerztage als bei der Placebobehandlung, eine Verringerung des akuten Medikamentenverbrauchs und eine Verbesserung der Lebensqualität.

Ein kürzlich veröffentlichter Fallbericht über sportbedingte PTH ergab eine ähnliche Wirksamkeit bei einem Patienten, bei dem orale Präventivmaßnahmen versagt hatten. Nach der SPG-Blockade verschwanden die Kopfschmerzen und der Patient konnte 6 Monate nach dem Eingriff wieder zur Schule gehen und Sport treiben, ohne dass die Symptome erneut auftraten.

Verhaltenstherapie

Martin et al. entwickelten einen neuen verhaltenstherapeutischen Behandlungsansatz für chronische primäre Kopfschmerzen, der als „Learning to Cope with Triggers“ (LCT) bezeichnet wird. Auslöser, vor allem Stress, hormonelle Faktoren, Lichtflimmern oder -blendung, Lärm, Gerüche, bestimmte Nahrungsmittel, Alkohol, Wetterumschwünge und Müdigkeit, gehen den Kopfschmerzen häufig voraus. Mediziner und Aufklärungsmaterial raten in der Regel dazu, solche Auslöser im Sinne einer guten „Kopfschmerzhygiene“ zu meiden. Das Vermeidungsverhalten kann jedoch exzessiv werden, wobei schmerzbedingte Ängste und Vermeidungsverhalten zur Behinderung chronischer Kopfschmerzpatienten beitragen. Als Reaktion darauf haben Martin et al. eine Verhaltensintervention entwickelt, die eine abgestufte Exposition gegenüber Auslösern beinhaltet. Die Gründe dafür hängen von der Art des jeweiligen Auslösers ab. Die abgestufte Exposition könnte als Experiment dienen, um zu lernen, welche vermeintlichen Auslöser tatsächlich zuverlässig Kopfschmerzen auslösen, die Gewöhnung fördern und/oder Gelegenheit bieten, die Anwendung neuer Bewältigungsstrategien zu üben. Die Intensität und Häufigkeit der Exposition wird in Zusammenarbeit mit dem Patienten schrittweise erhöht, und zwar in einem Tempo, das nicht ausreicht, um Kopfschmerzen zu provozieren. Bei ungesunden Auslösern wie Dehydrierung, Alkoholkonsum und unzureichendem Schlaf wird eher eine Vermeidung als eine Belastung empfohlen.

In einer randomisierten kontrollierten Studie mit Patienten, die unter chronischen täglichen Kopfschmerzen verschiedener Art litten, führte LCT zu einer Verbesserung der Kopfschmerzbewertungen und zu einer Verringerung des Medikamentenverbrauchs im Vergleich zu einer Vermeidungscoaching- und einer Wartelisten-Kontrollgruppe. Der LCT-Ansatz eignet sich möglicherweise besonders gut für persistierende PTH nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma. Kürzlich wurde gezeigt, dass Patienten mit persistierendem PTH nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma ein ähnliches Muster von Auslösern identifizieren wie Patienten mit primären Kopfschmerzerkrankungen, aber geistige Anstrengung als besonders starken Auslöser von Kopfschmerzen wahrnehmen, den sie zu vermeiden versuchen. Diese „Kogniphobie“ steht in Zusammenhang mit der Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen und möglicherweise einer verminderten neuropsychologischen Leistungsfähigkeit nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma. Kogniphobie könnte leicht als Behandlungsziel bei LCT aufgenommen werden. Es gibt auch neue Hinweise darauf, dass ein vermeidender Bewältigungsstil mit einem schlechten Ergebnis nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma verbunden ist. Durch die Einführung von Alternativen zur vermeidenden Bewältigung im Rahmen der Kopfschmerzbehandlung kann LCT adaptive Bewältigungsfähigkeiten vermitteln, die über die Kopfschmerzbehandlung hinausgehen und andere Symptome nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma verbessern.

Schlaf

Ausreichender Schlaf kann eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Kopfschmerzstörungen nach einer Schädel-Hirn-Trauma spielen. Schlaflosigkeit kann in der Bevölkerung nach einer Schädel-Hirn-Trauma in Verbindung mit Kopfschmerzen, sich entwickelnden Stimmungsstörungen oder als eines der akut auftretenden Symptome der Kopfverletzung selbst vorkommen. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma haben einen verminderten REM-Schlaf (bei erhöhtem Slow-Wave-Schlaf) und produzieren geringere Mengen an Melatonin am Abend. Obstruktive Schlafapnoe, das Syndrom der unruhigen Beine und periodische Bewegungen der Gliedmaßen im Schlaf sind bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma ebenfalls häufiger anzutreffen. Schlafstörungen können zur Verschlimmerung von Kopfschmerzen und kognitiven Tagesbeschwerden beitragen. Es wurde auch postuliert, dass Schlaflosigkeit die hemmende Schmerzkontrolle verringert. Die gleichzeitige Einnahme von Benzodiazepinen zur Behandlung von Angstzuständen, Muskelkrämpfen oder Schlaflosigkeit kann ebenfalls die posttraumatischen kognitiven Symptome (auch nach Absetzen) sowie Depressionen verschlimmern und sollte daher nach Möglichkeit vermieden werden.

Andere Überlegungen zum Lebensstil

Selbstmedizierende Verhaltensweisen, die Anlass zur Sorge geben, können auch die Einnahme von Koffein, rezeptfreien Stimulanzien, Marihuana, Kokain, Alkohol und anderen kontrollierten oder illegalen Substanzen beinhalten. Alkohol wird mit einer Verschlechterung der kognitiven Leistung bei Menschen nach einer Schädel-Hirn-Trauma in Verbindung gebracht und kann den Genesungsprozess beeinträchtigen.

Während akute PTH bei der Mehrheit der Betroffenen innerhalb weniger Wochen abklingen, können einige eine anhaltende PTH entwickeln, die zu erheblichen Behinderungen führen kann. Erschwerend kommt hinzu, dass es nach wie vor keinen Konsens über die Behandlung der persistierenden PTH gibt, was auch darauf zurückzuführen ist, dass randomisierte, placebokontrollierte Studien noch nicht vorliegen. Eine angemessene Behandlung der persistierenden PTH erfordert derzeit die Erkennung des primären Kopfschmerztyps, der durch die persistierende PTH hervorgerufen wird, und die Anpassung der pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Behandlung an den einzelnen Patienten. Aufgrund der unterschiedlichen Erscheinungsformen und des unterschiedlichen Ansprechens auf die Behandlung der einzelnen Kopfschmerzen sind persistierende PTH Entitäten, die nicht mit PTH gleichzusetzen sind.

Dessen ungeachtet ist es ratsam, eine gründliche Untersuchung durchzuführen und andere sekundäre Kopfschmerzursachen auszuschließen sowie jedem Patienten einen individuellen und mehrdimensionalen Behandlungsplan zu erstellen, der Änderungen der Lebensweise, psychologische Unterstützung und pharmakologische Behandlungen umfasst. Da diese Kopfschmerzen behindernd und schwierig zu behandeln sein können, sind weitere evidenzbasierte Ansätze in diesem lange vernachlässigten Forschungsbereich erforderlich, um die Ergebnisse für die betroffenen Patienten zu verbessern.