DISCUSSION
Deze retrospectieve cohortstudie is de enige epidemiologische langetermijnstudie die de auteurs bekend is, waarin specifiek wordt gekeken naar de klinische uitkomsten en prognose van VBD in vergelijking met een controlegroep. In een kleine case-serie zonder controlegroep bleek de actuariële overlevingskans bij VBD na 3 jaar follow-up 60% te zijn.12 Een andere studie van intracraniële dolichoectasia suggereerde verlaagde gemiddelde en piek transcraniële Doppler stroomsnelheden in vergelijking met een leeftijdsgecorrigeerde controlegroep en suggereerde een verhoogde prevalentie van beroerte in dit cohort.19
VBD is een potentieel ernstige aandoening die ernstige invaliditeit kan veroorzaken als gevolg van ischemische of compressiedisfunctie in de fossa posterior. Dit kan een aandoening zijn die niet gemakkelijk wordt herkend door neurologen of radiologen als gevolg van de “normale” variatie in de tortuositeit of kaliber van de vertebrale en basilaire slagaders bij gezonde personen. De in deze studie gebruikte radiologische diagnose was gebaseerd op een semi-kwantitatieve beoordeling met extrapolatie van CT- en MRI-criteria voor de BA,1718 aangezien er geen gedefinieerde criteria voor distale vertebrale slagaders of MRA-criteria voor de diagnose van VBD zijn. Dit kan resulteren in een verminderde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij de radiologische diagnose met MRA. Afhankelijk van de aanwezigheid van PCD bij klinische presentatie, met of zonder gelijktijdige atherosclerotische aandoening van de vertebrobasilaire circulatie, kan er sprake zijn van onder- of overdiagnose van deze ziekte. De klinische diagnose van symptomatische VBD moet worden gesteld op basis van PCD in afwezigheid van significante stenotische of occlusieve ziekte van de posterieure circulatie met ectatische en tortueuze vaten die aanwezig zijn op angiografie, en van andere mogelijke oorzaken voor de symptomen. Asymptomatische VBD moet worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van dolichoectatische vaten bij afwezigheid van symptomen die naar de posterieure circulatie kunnen verwijzen.
MRA is niet rechtstreeks vergeleken met contrastangiografietechnieken voor het herkennen van VBD, zodat de sensitiviteit en specificiteit onbekend zijn. Het is echter een aanvaardbare methode voor identificatie en vermindert de morbiditeit die gepaard gaat met een invasieve procedure.1719 In onze studie wordt één enkele radiologische techniek gebruikt voor de diagnose, waardoor mogelijke methodologische gebreken die in eerdere kleinere studies zijn waargenomen, worden vermeden.1219-21 De ernst van VBD werd in deze studie niet uniform gedocumenteerd, aangezien gepubliceerde CT/MRI-criteria anatomische grenzen vereisen die routinematig worden geëlimineerd door de maximale intensiteitsprojectietechnieken die worden gebruikt bij het verkrijgen van driedimensionale TOF MRA-beelden. Het gebruik van abnormale stroomleemten op MRI kan enige informatie over de ernst opleveren, maar geeft niet het volledige beeld van de betrokken vasculatuur. De mate van atherosclerose kan aan de hand van MRA worden bepaald door de luminale diameter van het meest vernauwde deel van de slagader af te trekken van de proximale normale vaatdiameter en de verhouding van dit verschil tot de normale diameter te vermenigvuldigen met 100%, zoals vastgesteld met contrastangiografie.22
De prevalentie in VBD in dit cohort kan hoger zijn dan in de algemene bevolking, omdat cohorten die zijn verkregen uit ziekenhuisgebaseerde databases gewoonlijk ouder zijn, zoals in deze studie, en een grotere kans hebben op pathologie (selectie- en verwijzingsbias). De prevalentie in dit cohort is vergelijkbaar met die gepubliceerd in een cohort van 385 personen die zich tussen 1985 en 1989 meldden met hun eerste ischemische beroerte in Rochester, MN, USA (4,4% v 3,1%).20 Echter, die studie includeerde alle gevallen van intracraniële dolichoectasie in een symptomatische beroerte populatie, en de diagnostische mogelijkheden voor VBD op de beschikbare MRI-scanners in die tijd kunnen verminderd zijn geweest in vergelijking met modernere scanners. Het algemeen lage prevalentiecijfer dat in de literatuur wordt gerapporteerd, kan te maken hebben met een verhoogd potentieel voor onderdiagnose van VBD of het gebrek aan gecontroleerde en uniform aanvaarde angiografische criteria. Dit artikel benadrukt de noodzaak van strikte criteria voor het angiografisch identificeren van VBD.
De sterke statistische associatie tussen de aanwezigheid van VBD zoals gediagnosticeerd op MRA, PCD en mortaliteit door alle oorzaken is consistent met eerder gepubliceerde literatuur ondanks beperkingen van de studie. De kleine steekproefgrootte met de daaruit voortvloeiende verminderde studie power zou kunnen resulteren in niet-statistisch significante, maar klinisch relevante associaties. Het verdere verlies van 19 gevallen door weigering van de patiënt en onvolledige gegevens kan de resultaten onnauwkeurig hebben beïnvloed. Retrospectieve gegevensverzameling heeft empirische gebreken, aangezien patiënten met een ziekte zich een latere ziekte eerder zullen herinneren, en er een potentiële vertekening van de gegevensverzameling door de gegevensverzamelaar is. In dit cohort waren de gevallen van VBD zelden op de hoogte van die diagnose omdat de behandelende artsen de arteriële veranderingen als goedaardig en onbeduidend beschouwden. Ondanks deze moeilijkheden is deze studie de grootste epidemiologische studie van VBD gediagnosticeerd door een enkele radiologische modaliteit in een enkele instelling met een significante follow-up op lange termijn.
Deze cohortstudie suggereert dat VBD (gedefinieerd als BA of VA diameter >4.5 mm of afwijking van een deel >10 mm van het kortste verwachte verloop, BA-lengte >29,5 mm of intracraniële VA-lengte >23,5 mm) een onafhankelijke risicofactor kan zijn voor vaste of voorbijgaande PCD en mortaliteit door alle oorzaken in dit cohort. De aanwezigheid van traditionele risicofactoren voor beroerte was gelijkmatig verdeeld over de gevallen en de controles. Deze resultaten suggereren dat VBD een aangeboren vasculopathie van de elastische laag van de arteriële wand kan zijn, en PCD kan veroorzaken onafhankelijk van atherosclerotische ziekte die de intimale laag aantast.1321 De vermindering in cumulatieve overleving met de tijd suggereert dat patiënten met VBD hogere sterftecijfers hebben dan een leeftijd en geslacht gematcht cohort. De associatie van VBD met mortaliteit door alle oorzaken kan secundair zijn aan ischemische of drukkende PCD of kan erop wijzen dat VBD deel uitmaakt van een meer verspreide vasculopathie.21
De factoren die kunnen leiden tot de pathologische presentatie van VBD blijven onduidelijk. Bovencervicaal spinaal/hals trauma of ernstige systemische hypertensie met als gevolg arteriële dissectie,22021 door VBD veroorzaakte aneurysmavorming en ruptuur,12212324 of hersenstamcompressie door verergering van vaatvergroting en tortuositeit zijn potentiële mechanismen.269-121921 Terugkerende tromboses kunnen optreden als gevolg van turbulente bloedstroom, resulterend in vaatstenose of -occlusie. Trombose met lokale of distale micro-embolisatie kan ook een belangrijk pathogeen mechanisme zijn voor ischemische beroertes.1202124 Transiënte hypotensie in een maximaal gecompenseerde en autoregulerende achterste circulatie met abnormale stroming kan worden verondersteld als een onbewezen maar potentieel mechanisme voor klinische presentatie in VBD. Een andere hypothese die de ischemie van de achterste circulatie kan verklaren, zou verband kunnen houden met geïnduceerde atherosclerose2021 in dolichoectatische slagaders in de gebieden met maximale angulatie, hoewel histologische studies defecten in de inwendige elastische lamina laten zien met mediaverdunning secundair aan gladde spieratrofie en frequent gebrek aan atherosclerose.21
Involvement of the BA may be more significant, as there may be a lack of compensatory flow from either vertebral artery to perfuse distal to the ectatic vessel.19-21 De BA doorbloedt ook de pontine penetrator slagaders, die bij hun oorsprong afgesloten kunnen raken door micro-emboli die geassocieerd zijn met turbulente bloedstroming in de dolichoectatische vaten.202124 Sommige onderzoekers hebben de radiologische karakteristieken van BA dolichoectasie beoordeeld in associatie met achterste circulatie infarcten, inclusief de verticale hoogte van de BA en de aanwezigheid van concomitante atherosclerose.21 Deze kenmerken, gebaseerd op CT-criteria, zijn niet prospectief gevalideerd of wetenschappelijk gekwantificeerd, en houden geen rekening met de andere niet-ischaemische complicaties van VBD, maar zij geven wel verdere steun aan het belang van BA-betrokkenheid bij PCD. Compressie van het pons door een ectatische BA kan, afhankelijk van de anatomische positie, mogelijk bilaterale disfunctie veroorzaken en een slechtere klinische presentatie en prognose dan unilaterale compressie van de wervelslagader.