Is Gewichtsverlies een Geneesmiddel voor Type 2 Diabetes?

Verschat wordt dat ∼10% van de Amerikaanse bevolking in het jaar 2010 gediagnosticeerd zal zijn met type 2 diabetes. Hart- en vaatziekten zijn verantwoordelijk voor 75% van alle gerelateerde sterfgevallen bij diabetespatiënten. Hoewel het gebruik van HMG CoA-reductaseremmers heeft bijgedragen tot een duidelijke vermindering van de mortaliteit bij cardiovasculaire sterfgevallen, is het voordeel bij type 2-diabetes teleurstellend geweest. Patiënten met diabetes type 2 hebben een zes maal hoger risico van een eerste myocardinfarct in vergelijking met patiënten zonder diabetes (1). Bovendien hebben diabetespatiënten een twee keer zo groot risico op een myocardinfarct. Aangezien cardiovasculaire mortaliteit de belangrijkste doodsoorzaak is in de VS en patiënten met type 2 diabetes een drie- tot achtvoudig verhoogd risico op overlijden hebben, moeten nieuwe behandelingsstrategieën voor deze ziekte en de preventie ervan worden overwogen (1).

Dixon en O’Brien (2) beschrijven de effecten van laparoscopische verstelbare maagbandchirurgie op de ontwikkeling van type 2 diabetes. Alle patiënten hadden ernstige obesitas (BMI ≥35,0 kg/m2). Een jaar na de operatie was bij 64% van de patiënten de diabetes verdwenen. De prevalentie van diabetes daalde van 10 naar 5,6%. Nog eens 26% van de patiënten met diabetes had een verbetering in hun controle van diabetes. De maagbandoperatie resulteerde in een gemiddeld gewichtsverlies van 27 kg. Het HbA1c daalde van 7,8 naar 6,2%. De daling van 1,6% in HbA1c ging ook gepaard met een daling van 58 mg/dl in de nuchtere bloedglucoseconcentratie. Sjostrom et al.(3) toonden aan dat over een periode van 8 jaar de prevalentie van type 2 diabetes toenam van 8 tot 25% bij patiënten met ernstige obesitas. In tegenstelling tot de voordelen op korte termijn die in de studie van Dixon en O’Brien werden beschreven, was de prevalentie van diabetes echter 11% bij het begin en 11% na 8 jaar na een aanhoudend gewichtsverlies van 40 pond. Dit zou suggereren dat gewichtsverlies alleen geen remedie is voor type 2 diabetes. Echter, een grotere hoeveelheid gewichtsverlies (100 pond) vermindert de prevalentie van type 2 diabetes van 27 tot 9% na 6 jaar follow-up (4). Het is duidelijk dat meer klinisch onderzoek nodig is om te bepalen welke diabetespatiënten in remissie zullen gaan met gewichtsverlies. Bijvoorbeeld, zijn de patiënten die geen remissie ondergaan antilichaam-positieve patiënten of patiënten met ouderdomsdiabetes van jonge leeftijd?

Waarschijnlijk belangrijker dan de behandeling van type 2 diabetes, verminderde gewichtsverlies de incidentie van een nieuwe diagnose van type 2 diabetes van 19% tot slechts 3,6% na 8 jaar (3). Bij patiënten met verminderde glucosetolerantie (IGT) kwam type 2 diabetes na 7,6 jaar slechts bij 1% voor (4). In de studie van Dixon en O’Brien ontwikkelde niemand met een verminderde nuchtere glucose zich tijdens de follow-up tot diabetes (2). Bovendien was de verminderde nuchtere glucose na 1 jaar bij 89% van de patiënten verdwenen en na 2 jaar bij 100%.

In de studie van Dixon en O’Brien verbeterde gewichtsverlies de insulinegevoeligheid en de β-celcapaciteit (78 tot 119%), zoals bepaald door de homeostasis model assessment-methode (HOMA). Bij type 2 diabetes verliest de β-cel ∼4% van zijn capaciteit om insuline af te scheiden per jaar (5). Verbetering van de capaciteit van de β-cellen om insuline af te scheiden kan de diagnose van type 2-diabetes vertragen. Van sulfonylureum is aangetoond dat het de β-celfunctie verhoogt, maar het verlies van de β-cel blijft 4% per jaar (6). Als, zoals voorspeld door de HOMA, de β-celcapaciteit met 41% toeneemt, dan zou substantieel gewichtsverlies het ontstaan van diabetes met ∼10 jaar moeten uitstellen.

Zoals bij alle chirurgische ingrepen zijn er risico’s. In het rapport van Dixon en O’Brien hadden drie patiënten vroege postoperatieve complicaties, en 30% had een chirurgische revisie nodig als gevolg van maagprolaps (20%), banderosie (6%), of buislekkage (4%). Ter vergelijking, de open gastric bypass operatie heeft een sterftecijfer van 1,5% en een complicatiepercentage van 8,5% (4).

In het rapport van Dixon en O’Brien werd gewichtsverlies geassocieerd met een verhoging van het serum HDL-cholesterol (1,03 tot 1,22 mmol/l of 39,8 tot 47,2 mg/dl) en een verlaging van het serum triglyceridengehalte (2,43 tot 1,39 mmol/l of 215 tot 123 mg/dl). Zoals te verwachten was, was er geen effect op het LDL-cholesterol (3,45 tot 3,67 mmol/l of 133 tot 142 mg/dl).

Naast de verbetering van het lipidenprofiel verbeterden ook de leverfunctietests. AST, ALT, en GGT daalden alle met 40-50%. We weten dat 15% van de patiënten met niet-alcoholische leversteatose (NASH) evolueert naar levercirrose. De normalisatie van de LFTs suggereert dat gewichtsverlies de progressie van NASH naar cirrose kan voorkomen.

In een zelf-gerapporteerde vragenlijst rapporteerden 15 van de 35 diabetische patiënten slaapapneu te hebben. Alle 15 patiënten meldden resolutie van slaapapneusymptomen op 1 jaar na de operatie.

De auteurs hebben in totaal 500 patiënten bestudeerd, en het rapport in het tijdschrift documenteert het effect van gewichtsverlies bij 50 patiënten met ernstige obesitas en diabetes type 2. Naast deze 50 patiënten met diabetes type 2, rapporteerden de auteurs resultaten voor 67 patiënten met de diagnose van verminderde nuchtere glucose (110-125 mg/dl). Patiënten met een verminderde nuchtere glucose kunnen sneller dan IGT overgaan naar type 2 diabetes. Bij gebruik van IGT ontwikkelt slechts 24% van de Pima-indianen zich na 5 jaar tot type 2-diabetes (7). Wanneer echter de nieuwere criteria voor verminderde nuchtere glucose worden gebruikt, ontwikkelt 37% zich na 5 jaar tot type 2 diabetes, ofwel 7,4% per jaar (7). Zoals hierboven vermeld, meldden Dixon en O’Brien dat 91% van de patiënten met een verminderde nuchtere glucose een normale nuchtere glucose had toen deze 1 jaar na de operatie werd gemeten. Slechts 6 van 67 patiënten hadden na 1 jaar nog steeds een verminderde nuchtere glucose. Van de patiënten die na 2 en 3 jaar werden gevolgd, had geen enkele patiënt een verminderde nuchtere glucose. Ook ontwikkelde geen van de 67 patiënten diabetes type 2.

In de Nurses Health studie is het risico voor de ontwikkeling van diabetes type 2 38-voudig verhoogd als men morbide obesitas (BMI ≥35 kg/m2) heeft. Het risico op type 2-diabetes is 20,1-voudig verhoogd bij patiënten met obesitas (BMI van 30,0-34,9 kg/m2) (8). Een gemiddeld verlies van 4,2 kg lichaamsgewicht gedurende 3,2 jaar kan de ontwikkeling naar type 2 diabetes met 50% verminderen (9). Over een periode van 4 jaar evolueerde slechts 11% van de mensen met IGT naar type 2 diabetes, vergeleken met 23% in de controlegroep (9). In de studie van Dixon en O’Brien ontwikkelde niemand met een verminderde nuchtere glucose zich tot type 2 diabetes na laparoscopische chirurgie. In feite had 91% van degenen met verminderde nuchtere glucose normale nuchtere glucose na 1 jaar.

Hoewel maagbandchirurgie hoopvol kan zijn voor ernstig zwaarlijvige mensen, moet het prospectief worden getest bij zwaarlijvige individuen voordat het kan worden aanbevolen als een behandeling voor type 2 diabetes. Nog belangrijker is dat er nieuwe strategieën nodig zijn om de progressie van verminderde nuchtere glucose en verminderde glucosetolerantie naar type 2-diabetes te voorkomen. Laparoscopische maagbandchirurgie biedt misschien als eerste een belofte.