IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, oktober, 2013

Pages: 132-142

Datum van publicatie: 19-okt-2013

Print Article Download XML Download PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Author: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Laat)

Categorie: Gezondheidszorg

Abstract:Inleiding: Het is een vaststaand feit dat vagotomie in verschillende mate een beslissende verlichtende chirurgische ingreep is bij patiënten met een maagzweer. Mislukking van vagotomie of terugkeer van de symptomen van maagzweer is te wijten aan de variaties in het patroon van de verdeling van de maagzenuwen naar de maag. De complexiteit van het variërend patroon van de maagzenuwen die de maag bevoorraden dwingt een grondig onderzoek in deze context af. Materialen en Methoden: Totaal 30 Magen met onderste deel van de slokdarm en pylorus werden gebruikt voor de studie van de afdeling anatomie van Narayana Medical College, Nellore, en Andhra Pradesh. Elk specimen werd kort na de verzameling geëtiketteerd en vervolgens bewaard in een kleine tank met 10% formaline. De zenuwstammen en hun takken werden getraceerd met standaard dissectiemethoden. Resultaten en Conclusie: In de huidige studie van 30 exemplaren in 20% van de maag zenuwen variatie werden gevonden in het verloop, patroon en communicatie, die afscheiding van zuur kan produceren ondanks conventionele vagotomie. Het zou kunnen worden gesuggereerd dat hoge selectieve vagotomie kan een methode van keuze voor de behandeling van specifieke gevallen van paptische maagzweer als gevolg van de variaties gevonden in de verdeling van vagi naar de maag.

Keywords: Stomach, Vagus zenuw, Vagotomy.

Full Text:

Vagale stammen onder het niveau van de slokdarmopening van het diafragma

De anterieure vagale stam loopt door het diafragma en geeft hepatische, maag-, pylori- en celiacale takken die de lever, de galwegen, de twaalfvingerige darm, de pancreas en het pylorische antrum via de plexus celiacus of de plexus hepaticus van bloed voorzien. De meest mediale van de maagtak, die parallel loopt aan de kleine kromming, staat bekend als de zenuw van de latarjet of de voornaamste anterior zenuw van de kleine kromming.

De posterieure vagale stam geeft hepatische, gastrische en celiacale takken af onder het diafragma. De levertakken bereiken de leverplexus hetzij zelfstandig, hetzij door aansluiting op de levertak van de voorste vagale stam. De maag- en coeliakieftakken van de achterste vagale stam zijn dezelfde als die van de voorste vagale stam.

MATERIALEN EN METHODEN

Totaal 30 magen, met intact ondergedeelte van slokdarm en pylorus, werden voor de studie verzameld bij de afdeling anatomie van het Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Alle verzamelde specimens behoorden tot kadavers van volwassen Zuid-Indiërs van onbekend beroep en voedingsgewoonten.

De verzamelde specimens werden geëtiketteerd en vervolgens geconserveerd in 10% formaline. De specimens hadden voor hun dood geen operatieve ingrepen ondergaan. Vagale stammen werden zorgvuldig opgespoord vanaf het onderste deel van de slokdarm plexus tot het niveau van het middenrif. De dissectie werd voortgezet tot de takken van vagale slurven de wand van de maag bereikten. Maag en pylorische takken, zenuwen van latarjet, Anterior en posterior vagale stammen met hun communicatie werden ook opgespoord.

De vagi en zijn takken werden gekleurd en gefotografeerd vanaf het onderste einde van de plexus oesophagealis. Kleine dunne vezels die tijdens de dissectie waren gescheurd, waren niet te zien op de foto’s. De lengte van de vagale strengen werd gemeten van het niveau van het diafragma tot het onderste uiteinde van de plexus oesofagus met behulp van een gewone weegschaal. Communicerende takken en zenuwen van de latarjet werden ook geobserveerd en gemeten.

RESULTATEN

In de huidige studie van 30 specimens, werd gemiddeld Type-A (eenvoudig patroon) gevonden in 59,9% en Type-B (intermediair patroon) in 18,3%. Type-C en Type-D werden bij respectievelijk 9,9% en 21,6% van de specimens aangetroffen. De gemiddelde lengte en het percentage van AVT en PVT van alle types werden getoond in Tabel nr.1. De lengte van de ondergrens van de slokdarmplexus gemeten vanaf de bovengrens van het middenrif zijn weergegeven in tabel nr.2.

Single trunks werden gemeten op hun vorm en positie die varieerde ten opzichte van de middellijn op de slokdarm. Ze worden getoond in tabel nr.3 en diagram nr.2 respectievelijk.

Communicerende takken tussen anterior en posterior vagale stammen werden gemeten en beschreven als lage, midden, hoge en lange communicerende takken die worden getoond in tabel nr.4

Variaties waargenomen in het vertakkingspatroon van de anterieure vagale stam:

Normaal passeert de anterieure vagale stam het diafragma als een enkele stam en geeft gastrische, pylorische en celiacale en lever takken af.

Bij 4 exemplaren ontstonden de bovenste maag takken op of boven het niveau van de oesofageale hiatus van het diafragma. Er waren geen maagtakken in de 3 specimens. De zenuw van latarjet was aanwezig in 76.6% van de specimens. Bij 50% van de specimens bleek hij te communiceren met de recurrente tak van de hepatogastrische zenuw. Bij 2 specimens splitste hij zich bij zijn oorsprong ongeveer 3 tot 4 cm gemeenschappelijk met de nervus pyloricus. De lengte van de zenuw varieerde van 2,5 cm tot 9 cm.

Er werd vastgesteld dat de coeliacale takken van de nervus vagus anterior de plexus coeliacus bereiken langs ten minste 3 routes.

1. 1. Bevingen stegen op naar de plexus coeliacus via de plexus hepaticus en de arteria hepatica.
   2. Vezels sloten zich aan bij de sympathische vezels die langs de linker maagslagader lopen vanaf pylorische takken.
   3. Vezels die rechtstreeks van de anterieure vaguszenuwen naar de plexus coeliacus gingen.

Pylorische takken van de anterieure vagus waren aanwezig bij 8 specimens. Bij 7 specimens waren ze afkomstig van lagere hepatische takken of takken van de nervus latarjet.

De hepatische takken werden waargenomen op een afstand van 1,5 cm tot 2,5 cm van de mindere kromming. Sommige takken ontstonden gemeenschappelijk met pylorische takken. Een paar lever takken ontstonden gemeenschappelijk met de zenuw van latarjet.

Variaties waargenomen in het vertakkingspatroon van de posterieure vagale stam:

De variaties van PVT werden als volgt gezien:

1. Hij ontsprong boven het niveau van de slokdarm hiatus.
2. Hij ontsprong met de zenuw van latarjet.
3. Bij 2 exemplaren was er geen duidelijke scheiding en hij daalde rechtstreeks af naar de plexus coeliacus en talrijke fijne maagtakken ontsprongen er uit.
4. In één exemplaar daalde de hoofdstam rechtstreeks af naar de plexus coeliacus.
5. In één exemplaar was de nervus vagus anterior dun en leverde de nervus vagus posterior zowel aan de oppervlakte van de maag.

De levertakken werden getraceerd naar de plexus hepaticus via de plexus coeliacus en het ligament hepatogastricus. Bij 10 exemplaren vergezelden de leververtakkingen de leververtakkingen van de linker maagslagader. De gastrische takken ontsprongen ter hoogte van de slokdarm hiatus van het diafragma of in de thorax. De vagus posterior gaf ook extra anterieure maag- of levertakken af. De coeliacale takken vormden het grootste deel van de posterieure vagus die een plexus vormde rond de linker maagslagader.

DISCUSSIE

Er werd een grote verscheidenheid van chirurgische procedures ingevoerd voor de behandeling van maagzweer. De invoering door dragstedt1, 2 en zijn medewerkers van de volledige scheiding van de toevoer van de nervus vagus naar de maag zijn aanvaard als een methode van keuze. Grimson3 en Moore4 rapporteerden dat vagotomie niet het definitieve antwoord was op de behandeling van maagzweer, hoewel er in een grote meerderheid van de gevallen een verlichting van maagpijn optrad na vagotomie.

1. Patroon van Anterieure vagale trunk (AVT) en Posterior vagale trunk (PVT) boven het diafragma.

De anatomische beschrijving van de nervus vagus en hun vertakkingen tussen anterieure en posterieure vagale stammen boven het niveau van het diafragma zijn beschreven door Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E en D’arcy McCrea20

Mitchell5 merkte op dat er geen constant aantal stammen boven het diafragma was. Kollman, zoals geciteerd door E. D’arcy McCrea, merkte op dat de voorste stammen waar waren en de achterste enkel. Chamberllein6 classificeerde de nervus vagus in een Eenvoudig patroon (60%), een Intermediair patroon (16%) en een Complex patroon (24%). Ruckley7 stelde vast dat bij ongeveer 66,6% van de specimens er een enkele voorste romp was. In 91,6% van de gevallen was PVT enkelvoudig. Jackson8 beschreef 4 typen AVT en PVT als type A, B, C en D en mat de gemiddelde lengte van de vagale stammen en stelde ook vast dat een groter deel van de posterieure communicerende takken van het lange type zijn dan de anterieure takken.

In de huidige studie van 30 specimens: Type-A (eenvoudig patroon) werd gevonden in 59,9%. Type-B was (intermediair patroon) werd gevonden in 18,3%. Type-C werd gevonden in 9,9% en Type-D in 21,6%. De gemiddelde lengte van Type-A AVT was 5,36 cm en PVT was 3,68 cm. Type-B AVT was 6,23 cm en PVT was 3,6 cm. Type-C AVT was 6,7 cm en PVT was 4,1 cm. Type-D AVT was 6,6 cm en PVT was 4,2 cm. 80% van de AVT en 76,6% van de PVT waren enkelvoudige stammen.

Analyse van de AVT toonde, Type-A in 53,3%, Type-B in 26,6%, Type-C in 6,6% en Type-D in 13,3% van de specimens. Analyse van de PVT toonde Type-A 66,6%, Type-B 10%, Type-C 13,3% en Type-D in 10% van de specimens.

AVT werden enkelvoudig verder boven het diafragma in vergelijking met PVT. Meer AVT’s dan PVT’s splitsen zich alvorens door het diafragma te gaan. In type-B was de AVT over een langere afstand alleenstaand alvorens te splitsen, dan de PVT. Er werd opgemerkt dat geen enkele posterieure vagale stam meer dan 5 cm lang was boven het diafragma.

II. Patroon van meervoudige stammen onder het diafragma

Jackson8 stelde vast dat, onder het diafragma, meervoudige stammen van AVT bij 15 specimens (30%) en meervoudige stammen van in PVT bij 4 specimens (8%) van de 50 specimens. Ruckley7 nam meervoudige stammen van AVT waar bij 3 specimens (25%) van de 12 en PVT bij 1 specimen (8,3%). In de huidige studie werd het patroon van meerdere stammen onder het diafragma gevonden bij 12 (40%) van de 30 specimens in AVT en 6 (20%) van de 30 specimens in PVT.

III. Communicerende takken

Volgens Mitchell5 was er geen constant aantal communicerende takken tussen AVT en PVT. Chamberllein6 vond dat de communicerende takken prominent waren in 70%, matig prominent in 16% en onduidelijk in 14%. Volgens Ruckley7 waren AVTs en PVTs verbonden door het aantal lange en korte communicerende takken. Volgens Jackson8 werden middentakken meer posterior dan anterior gezien (40%) en hoge communicerende takken werden meer anterior (33,3%) dan posterior gezien.

In de huidige studie werd waargenomen dat communicerende takken van posterior naar anterior vagus rond de slokdarm gingen of door de spiervezels. Communicerende takken werden niet in alle dissecties gezien. De communicerende takken werden geclassificeerd zoals vermeld in de resultaten (tabel nr.4). Middelste en lange communicerende takken waren meer afkomstig van de posterieure vagale stam (30% en 26.6% respectievelijk).

IV. Positie van AVT en PVTs op de slokdarm

Het distale einde van de slokdarm was meestal gefixeerd in positie. De positie van de AVT en PVT waren niet constant ten opzichte van het distale uiteinde van de slokdarm.

Mitchell5 observeerde de positie van AVT en PVT op het distale gedeelte van de slokdarm ten opzichte van respectievelijk het anterieure en het posterieure aspect. De anterieure nervus vagus bleek voornamelijk te passeren naar het posterieure aspect van de slokdarm en de posterieure nervus vagus bleek af en toe te passeren naar het anterieure aspect van de slokdarm. Chamberllein6 stelde vast dat de positie van de AVT op de slokdarm normaal was in 88% en abnormaal in 12% van de specimens, terwijl de positie van de PVT normaal was in 82% en abnormaal in 18% van de specimens. Volgens Jackson8 bevond 66% van de AVT zich in normale positie en 30% in abnormale positie 38% van de PVT bevond zich in normale positie en 29% in abnormale positie. Walters9, 10 merkte in zijn studie op dat PVT niet altijd posterieur was en daarom werd het rechter maagzenuw genoemd en AVT werd linker maagzenuw genoemd. In zijn studie van AVT vond hij dat 32% aan de rechterzijde en 62% aan de linkerzijde lag. Aan het posterieure aspect waren 44% van de PVT’s naar rechts gericht en 18% naar links van de slokdarm.

In de huidige studie werd vastgesteld dat het distale einde van de slokdarm meestal vast in positie was. De AVT’s lagen dicht tegen de slokdarm aan en iets links van de distale slokdarm. De PVT’s bevonden zich rechts van de middellijn en gescheiden van de slokdarm door los areolair weefsel. AVT’s waren in normale positie in 84% en in abnormale positie in 16%. De PVT’s waren in normale positie in 33,3% en in abnormale positie in 66% (Diagram No.1).

Terminale takken van AVT en PVT

Mitchell5 beschreef dat de AVT zich verdeelde in 4 takken gastric, pyloric, hepatic en coeliac onder het diafragma. De zenuw van latarjet kan een tak zijn van pylorische of maagtak van AVT. E. D’Arcy McCrea20 verklaarde dat de aanwezigheid van de anterieure maagplexus variabel is, zowel aanwezig als afwezig. Jackson8 traceerde de gastrische takken, hepatische takken, pylorische takken en coeliacale takken die op verschillende niveaus uit AVT voortkomen. PVT gaf maag-, lever- en coeliacale takken als terminale takken. De voorste zenuw van laterjet was de voortzetting van AVT of pylorische takken en de achterste zenuw van latarjet volgde de voortzetting van coeliacale takken of PVT posterieur. Jackson8 merkte ook in twee gevallen op dat er anterior geen maagtakken waren en in die gevallen leverden maagtakken van PVT het voorste oppervlak van de maag. In de studie gerapporteerd door waltman walters 9, 10 de AVT en PVT verdeeld in de eindtakken 3 cm onder het niveau van het diafragma. Johnstone11, 12 en Carter13 merkten op dat het AVT hepatische takken afgaf aan de oesophago gastic junction. AVT ging verder als anterieure zenuw van Latarjet. De PVT gaf maagtakken af en de achterste zenuw van Latarjet was de voortzetting van PVT. Volgens K C Shanthi14, et al, vertoonden 11 van de 12 kadavers vertakkingen van de zenuw van latarjet die een plexus over het voorste oppervlak van de maag vormde, behalve één waarin geen vertakkingen werden waargenomen.

In de huidige studie gaf het AVT vier takken af, 3 cm onder het diafragma, als hepatische, maag-, pylorische en coeliacale takken. Deze takken waren meervoudig, de aantallen varieerden van 2-5 takken. De meest mediale van de maagstam was de voorste zenuw van latarjet. Hij was evenwijdig aan de kleine kromming en eindigde in het antrum en zijn lengte varieerde van 2,5 tot 6 cm vanaf de pylorus. De voorste zenuw van latarjet was aanwezig in 76,6% van de specimens. Er waren geen maagtakken bij drie specimens.

Coeliacale takken kwamen de plexus coeliacus binnen via de hepatische takken van de plexus coeliacus en samen met de hepatische slagader. Vezels van pylorische takken of van anterieure zenuw van latarjet bleken langs de linker maagslagader naar de maag te lopen. Pylorische takken waren dikwijls hepatische takken of anterior zenuw van latarjet.

De PVT gaf hepatische, gastrische en coeliacale takken. Het aantal varieerde van 2-3 takken. De meest mediale tak van de maagzenuw was de posterieure zenuw van latarjet. De PVT was dik en in enkele specimens verdeelde hij zich in twee divisies en gaf dan takken af.

In de huidige studie waren er geen maagtakken in 3 specimens. Bij 4 specimens ontstonden er bovenste maagtakken op of boven het niveau van de oesofageale hiatus of van de posterieure zenuw van latarjet die aanwezig was in 73.3% van de specimens. In één specimen was AVT zeer dun en leverde de posterieure vagus ook de anterieure oppervlakte van de maag.

De variaties van de coeliacale divisie van PVT waren als volgt:

1. Hij ontstond ter hoogte van of boven de slokdarmopening.
2. Hij ontstond samen met de nervus latarjet.
3. Bij één exemplaar daalde de hoofdstam rechtstreeks af naar de ganglia coeliacus of plexus.

SUMMARY

Vagotomie is al vele jaren de gebruikelijke procedure voor de behandeling van een maagzweer. W.J. Merle Scott15 merkte op dat recidief van peptische ulcus symptomen na vagotomie in sommige gevallen kan voorkomen als gevolg van variaties in de distributie van de nervus vagus.

In de huidige studie, van 30 specimens, werd geconcludeerd dat de duidelijke meerderheid van de vagusstammen een normaal patroon volgden. Echter ongeveer meer dan 20% vertoonde variabele patronen van distributie.

In deze studie verdeelde AVT zich op een hoger niveau in vergelijking met PVT boven het diafragma. Geen enkele PVT-stam mat 4,2 cm boven het niveau van het diafragma, maar AVT-stammen maten 6 cm.

Meervoudige stammen waren aanwezig in 43,3% van de specimens boven het diafragma en in 40% van de specimens onder het diafragma. Er werden dus 3,3% meer meerstammige stammen boven het diafragma gevonden dan meerstammige stammen onder het diafragma. Meervoudige stammen werden meer aangetroffen bij PVT’s boven het diafragma en meer bij AVT’s onder het diafragma. De meerderheid van de vagale stammen van type A leveren geen technische moeilijkheden op voor vagotomie, terwijl in type B, C en D de chirurg zorgvuldig alle takken moet zoeken en de primaire stammen moet lokaliseren, waarna de scheiding moet worden gemaakt, wat meer technische moeilijkheden oplevert, maar waarvan het falen kan leiden tot herhaling van maagzweer symptomen.

Lange en middellange communicerende takken tussen AVT en PVT werden meer in aantal posterieur dan anterieur gevonden. Hoge communicerende takken werden meer anterior gevonden..

Het distale einde van de slokdarm was meestal gefixeerd in positie. De AVT’s liggen dicht tegen de slokdarm aan en de PVT’s zijn van de slokdarm gescheiden door los areolair weefsel. Daarom is het gemakkelijker om PVTs te palperen dan AVTs. De gebruikelijke plaats van de vagusstammen bleek te zijn in het gebied net boven het diafragma rechts van de anterieure middellijn van de slokdarm voor AVTs en rechts van de posterieure middellijn voor PVTs. Indien de nervus vagus buiten deze gebieden werd aangetroffen, werden zij als abnormaal in positie beschouwd. Abnormale positie van AVTs was in 16% en in PVTs 20%. Er werd opgemerkt dat AVT’s en PVT’s binnen een vrij beperkt gebied werden gevonden.

Het verdient de voorkeur het AVT boven het diafragma te splitsen, omdat het meestal enkelvoudig is en hoger ligt dan het PVT. De PVT zou net onder het diafragma kunnen worden gesplitst, omdat is gebleken dat deze pas bij het diafragma enkelvoudig wordt.

CONCLUSIE

Het is moeilijk om volledige vagotomie uit te voeren bij Type-C en Type-D vagale stammen. In de huidige studie werden 10% Type-C en 4,9% Type-D gevonden. Amdrup, Jenson en wilkison16 introduceerden de zeer selectieve vagotomie (HSV), waarbij de afwijkende vezels die de maag bevoorraden werden geïdentificeerd en weggesneden. T F Gorey17, et al en Falk GL18, et al, concludeerden dat HSV een definitieve operatie is bij gecompliceerde en chronische ulceratie van de twaalfvingerige darm die het behoud van de pylorus mogelijk maakt.

De kennis van de variaties van de maagtakken van de nervus vagus zal de chirurgen helpen om beter te presteren. Dus, kan worden geconcludeerd dat HSV is methode van keuze voor de behandeling van maagzweer in specifieke patiënten als gevolg van de variaties gevonden in de verdeling van vagi naar de maag in de huidige studie.

Competing Interests

De auteurs verklaren dat we geen concurrerende belangen

Ethische commissie goedkeuring

Aangezien de studie omvatte alleen menselijke kadavers, ethische commissie goedkeuring werd niet in aanmerking genomen. Auteurs zullen de verantwoordelijkheid nemen voor eventuele verdere aantijgingen met betrekking tot ethische goedkeuring die voortvloeien uit de studie.

ACKNOWLEDGEMENTS

Ik dank Dr. Vimala (Late) en mijn collega’s voor hun waardevolle suggesties en ik mijn dankbaarheid uit te breiden tot alle geleerden / auteurs / redacteuren / uitgevers waarvan de artikelen, tijdschriften zijn beoordeeld, aangehaald en opgenomen in de referenties van dit manuscript.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and on the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F.D. and Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragm for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., and Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomy of the vagus nerves in the region of the lower esophagus and the stomach, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatomische en klinische studie, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley., Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus., Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston en Goginger; innervatie van de menselijke maagwand. Geciteerd door K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston and Wilkinson; Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of peptic ulcer, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomy in modern surgical practice. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott and John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operatieve chirurgie en management. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon, and S. J. Heffernan, Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. A 12-year review. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 October; 59(Pt 1): 18-40.