先に述べたように、持続性PTHは片頭痛、緊張型頭痛、その他の一次性頭痛疾患の臨床的特徴に似ていることがあるが、兆候と症状はしばしば混合性で、管理が困難であることがある。 また、心的外傷後ストレス障害が併発し、持続性PTHの強度に影響を及ぼすことが知られているため、傷害を取り巻く心理社会的・法的状況などの外的要因の影響も考慮する必要がある 。 現在のところ、持続性PTHに特異的な医学的介入の治療効果を評価した無作為比較試験のデータはないため、この治療法は非外傷性一次性頭痛障害に対する従来の治療アプローチを反映している。 多くの専門家は、持続性PTHは「その特徴が最もよく似ている頭痛のクラスに従って」治療されるべきであると考えている。 しかし、このアプローチはエビデンスに乏しく、しばしば治療効果が得られないことがあります。 また、薬物療法、理学療法、教育的・行動的介入を統合した臨床的アプローチを必要とする個別化医療を用いることが重要であり、その中でも集学的な治療アプローチが最も効果的であると考えられるからである。 特定の薬剤の選択は、似ている一次的な頭痛に対する有効性、副作用のプロファイル、患者の併存疾患によって決まる。 持続性PTHは片頭痛ループではないと考えており、片頭痛様または緊張型頭痛様の表現型をしばしば模倣することが示されているため、異なる頭痛の表現に基づいて持続性PTHの治療法を議論します。
持続性PTHの薬物療法
緊張型頭痛（TTH）に似た持続性PTH
TTHに対する標準的な薬物療法には市販薬、非ステロイド抗炎症薬、まれにオピオイドがある。 採用する薬剤にかかわらず、頭痛の治療が成功する可能性が高いのは、頭痛の痛みがエスカレートするのを待つのではなく、頭痛の始まりに薬を服用した場合である。 患者が試用する一般的な市販薬には、アセトアミノフェン（パラセタモール）、アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセンがあり、これらはすべてカフェインと併用されることがあります。 しかし、オピオイドの反復使用は中毒を引き起こし、他の鎮痛剤と同様にMOHを引き起こす可能性があるため、PTHの治療では避けるべきである
上述のように、慢性緊張型頭痛に似た持続性PTHはPTHで行われた研究において最も、あるいは最も多い頭痛タイプの提示の1つである
。 慢性または非常に高い頻度のTTHを持つ患者は、予防的な治療が必要である 。 治療は、主に慢性緊張型頭痛の治療に基づいています。 PTHが持続する集団におけるレトロスペクティブスタディーでは、アミトリプチリンによる予防的投薬が効果的な治療法であることが示された . また、専門家はアミトリプチリンの代謝物であるノルトリプチリンの使用を推奨しており、抗コリン作用の副作用が少ないため、より優れた忍容性を示す。
Persistent PTH resembling migraine
片頭痛では、緊張型頭痛と同じ薬剤のほか、トリプタンや、頻度は低いがエルゴットの派生物、オピオイドなどの中止薬も候補となる。 トリプタンは、三叉神経系に存在する5-HT1B/1D/(1F)受容体に作用する選択的なセロトニン受容体アゴニストである。 これらの薬剤は、複数の臨床試験で明確な有効性が示されており、片頭痛の頓挫治療への使用は推奨レベルAとなっている。 片頭痛に対するその他の治療法としては、制吐剤があります。 メトクロプラミド、プロメタジン、プロクロルペラジンなどの薬剤は、特定の片頭痛治療に抵抗性を示す患者に対して試験的に使用されることもある。 これらの薬剤を使用する潜在的な利点は、リバウンド頭痛のリスクがないことである。
PTHの予防療法を開始することが決定された場合、特定の薬剤の選択は通常、併存疾患（すなわち, 不眠症を合併している場合はアミトリプチリン、高血圧を合併している場合はβ遮断薬を検討する）、禁忌（動脈性低血圧の場合はβ遮断薬/カルシウムチャネル遮断薬、過労、QT延長、眼球緊張の増大などの場合は三環系抗うつ薬を避けるべき）などを考慮した上で、薬剤を選択することになる。
予防的な選択肢としては、β-ブロッカー（不安の身体的自律神経症状を減少させるため、不安のある患者には特に有効）、うつ病または睡眠障害のある患者に特に有効な三環系抗うつ薬、カルシウムチャネル遮断薬、バルプロ酸、トピラマート、ガバペンチン、オナボツリン トキシン A があります。 しかし、PTHが主に片頭痛に似ている研究では、低用量の三環系抗うつ薬（アミトリプチリン1日25〜50mg）は効果がないことがわかり、著者らは、アミトリプチリンを使う場合は高用量に漸増しないと効果がないと結論付けている 。
フィーバーフューやフキなどの自然療法薬や、マグネシウム、リボフラビン（ビタミンB2）、コエンザイムQ10などのサプリメントが検討されています。 マグネシウムは、片頭痛、月経前症候群、四肢の冷え、足腰の筋肉痛など、低マグネシウム血症を示唆する症状を持つ患者に対して、キレートマグネシウム、酸化マグネシウム、徐放マグネシウムを1日400mg投与する予防的治療として有効であると考えられる … リボフラビンやコエンザイムQ10については、肯定的ではあるが小規模な対照試験があり、フキについてはより強力なエビデンスがある … 残念ながら、懸念は、肝毒性の可能性と市販のフキの準備プロセスに関して提起されている 。
Persistent PTH resembling trigeminal autonomic Cephalgias (TACs)
外傷後に発生した群発頭痛の症例報告は少なく、そのほとんどがPTHの7日間基準を満たしていませんが、頭部外傷と群発頭痛の相関は、頭部外傷が群発頭痛の発症原因か群発頭痛が頭部外傷の高リスクと関連しているか不明であることが報告されています . 7日以内に発症した群発頭痛の症例では、頭痛は常に外傷側に出現し、治療には一次性群発頭痛と同じ薬剤が選択され、頓用薬としてsumatriptan、酸素、dihydroergotamine静注、予防薬としてverapamilが用いられる。
hemicrania continuaとparoxysmal hemicraniaとして現れるインドメタシンでPTH治療成功例報告が少数存在するが .
Medication overuse headache (MOH)
PTH患者では、市販薬や他の鎮痛剤の使用により、頭痛の頻度が増加し、MOHの重大なリスクが存在する。 PTHのMOHはしばしば基礎となる頭痛のタイプに類似しており，そのためTTHや片頭痛にも似ているように見える。 鎮痛剤の過剰使用は研究集団の19から42％で記録され、これらの患者のかなりの部分は過剰使用を中止した後に改善した。 抗CGRPモノクローナル抗体
Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) は、強力な内因性血管拡張薬および神経伝達物質で、片頭痛の病態生理に関与しており、近年、薬剤開発のターゲットとして注目されています … 実験では、三叉神経節が活性化されると CGRP が放出されることが示されています。 erenumab、eptinezumab、fremanezumab、galcanezumabなどの抗CGRPモノクローナル抗体は、エピソード性および慢性片頭痛の予防治療に有効であることが示されており、現在、エピソード性および慢性片頭痛の予防治療として欧州委員会から承認（erenumab、fremanezumab、galcanezumab）または承認を求める見込み（eptinezumab）である …………………………………………………………………. 上記のように、PTHの臨床症状は片頭痛に類似していることが多いため、片頭痛に類似した特徴を持つPTHの治療においても同様の使用例があるのではないかと一般的に考えられています。 最近の齧歯類モデルでの実験では、CGRPの関与と抗CGRPモノクローナル抗体のPTHに対する有効性が示されています 。 現在、片頭痛の表現型を示す PTH に対して erenumab を用いた 7 例での観察臨床試験が終了しており、erenumab 140mg による頭痛日数の短縮と Head Impact Test-6 による優れた有効性が確認されています。 また，6カ月以上の追跡調査において，ほとんどの症例で1回の投与で安定した寛解が得られ，1症例のみ2回の投与が必要であったことも印象的であった． しかし、症例数が少ないこと、3例に片頭痛の既往があったことから、本結果の一般化には限界がある。 このレビューの発行日現在、エレヌマブ（NCT03974360）およびフレマネズマブ（NCT03347188）によるPTH治療のための2つの試験が募集されているが、フレマネズマブの試験のみがプラセボ対照である。 結論として、現時点では臨床試験の結果に対するニーズが高いが、抗CGRPモノクローナル抗体の持続性PTHに対する有効性を示すエビデンスは増えており、片頭痛の表現型を持つ持続性PTHに対する将来の有望な治療法となる可能性が高いと考えられる。
その他の治療法
現在、一次性頭痛疾患の治療に用いられているオナボツリヌス・トキシンA、局所麻酔薬、ステロイドによる注射の手法はさまざまであり、したがって持続性PTHにも利用できる。
オナボツリヌス毒素注射
現在、慢性片頭痛に対する薬としてボツリヌス毒素（BTX）注射が唯一、FDAで承認されている。 持続性PTHの治療においてBTXの有効性を示す症例報告が数件ある。 最も大規模な研究では、2008年から2012年の間にノースカロライナ州フォートブラッグにあるWomack Army Medical CenterのConcussion Care Clinicを訪れた20～50歳の男性軍人64人のカルテを調査した。 そのうち36名（56.3％）が1種類以上の頭痛を、10名（15.6％）が2種類以上の頭痛を、48名（75％）が継続的な頭痛を有していた。 治療後、41名（64％）が良くなったと回答し、18名（28％）が不変、2名（3％）が悪化、3名がフォローアップ不能となった。 一般的な副作用は頭痛と頸部痛であった。 筆者の経験では、これらの患者はBTXによる治療後、頭痛と関連する脳震盪症状の有意な改善を示した。
神経ブロック
末梢神経ブロックは、持続性PTHの治療に最も広く用いられている介入処置の1つである。 一般的な部位としては、大後頭神経、小後頭神経、耳介側頭神経、眼窩上神経、上耳道神経、蝶形骨神経節（SPG）などが挙げられる。 介入方法としては、片側1本の神経をブロックする方法、両側の神経をブロックする方法、複数の神経をブロックする方法があります。 これらの神経に局所麻酔薬を投与すると、尾静脈三叉神経核への求心性フィードバックが減少し、侵害受容の伝達が減少することが理論的根拠である。 代表的な麻酔薬はブピバカイン（0.25～0.75％）またはリドカイン（2％）で、1部位あたり0.5～2ccの容量があります。 局所麻酔薬は、ナトリウムチャネルを可逆的に阻害することにより神経線維の伝導を阻害し、痛みを媒介する無髄C線維および薄髄Aδ線維に作用することができる。 局所麻酔薬は、単独投与、併用投与、および/またはステロイド剤との併用投与が可能である。 Ashkenaziらは、単盲検ランダム化比較試験において、変形片頭痛の患者において、リドカインとトリアムシノロンの併用とリドカイン単独の効果を比較した 。
トリガーポイント（TP）注射
一般的な部位としては、後頭部、前頭筋、咬筋、側頭筋、僧帽筋、肩甲挙筋、半月板、脾臓および胸鎖乳突筋が挙げられる。 TPの根底にある病態生理学的メカニズムは十分に理解されていない。 したがって、理論的には、頭頸部のTPを改善すると、頭痛が減少するはずである。 末梢神経ブロックの場合と同様に，TP注射はリドカインおよび/またはブピバカインで行うことができるが，ステロイドもしばしば使用される． 触診でトリガーポイントの位置を確認した後、0.5～1インチの針を用いて、1部位あたり1～2ccの注射を複数部位に行うことが多い。 残念ながら、PTHのトリガーポイントの治療を検討した研究はありません。
非薬物治療
薬物ベースの治療とは別に、いくつかの異なる非薬物治療が現在、特に片頭痛とTTHの一次頭痛の治療アプローチに使用されています。 したがって、持続性PTH患者のポリファーマシーを減らす方向に向かう体系的な管理プログラムは、患者の安全性を向上させ、頭痛の負担による入院を減らすことができる。 症例対照研究において、患者は非盲検の理学療法士による理学療法を受け、主要評価項目は頭痛の強さの変化であった。 患者さんは、頸部への手技療法（通常ケア群）と顎部への手技療法の追加を受ける群に無作為に割り付けられました。 治療群の患者さんは、通常のケア群と比較して、3ヵ月後と6ヵ月後に頭痛の強さが統計的に有意に減少しました。 このほか、脊椎マニピュレーションとモビライゼーションという2つの治療法についても、かなりの研究がなされている。 2376>
Youssef らは、頚性頭痛の患者において、マッサージ療法と脊柱 動員の有効性を比較した。 36人の被験者を無作為に割り付け、18人には30～40分の受動的脊髄モビライゼーションを、他の18人にはマッサージ療法、筋膜リリース、牽引、ストレッチ体操を施した。 両群とも12回のセッション（週2回、6週間）を受けた。 アウトカム評価には、頭痛の強度、頻度、持続時間の減少、頸部痛と可動域の改善が含まれた。 両グループともすべての測定値において有意な改善を示し、モビライゼーショングループはマッサージグループと比較して、すべての測定値において統計的に有意な減少を経験した。 さらに、Channellらによる症例報告では、薬物療法とオステオパシー療法を含む集学的アプローチが、慢性的なPTHを持つ38歳女性の治療に有効であることが示された。
Repetitive Transcranial magnetic stimulation (TMS)
TMS は、パルス磁場で脳の電気活動に影響を与える非侵襲性の神経刺激法である。 銅線コイルに短時間の電流を流すことで磁場を発生させます。 このコイルを頭部に装着すると、その磁場によってコイルの直下にある脳の領域に小さな電流が誘導される。 反復性TMS（rTMS）では、同様の強度の単一磁気パルスを、標的とする脳領域上で繰り返し送ります。 彼らは、ベースラインと比較して、rTMS後1週間と4週間の両方で、毎日の持続的な頭痛の強度が平均して減少したことを報告した。 さらに、彼らは1週間後に抑うつ評価スコアの有意な減少を見出した。
同様に、Stilingらは、持続性PTHと持続性脳震盪後症状（PPCS）を持つ20人の参加者（18～65歳）に対して二重盲検、無作為、偽対照、パイロット臨床試験を実施した。 10回のrTMS治療（10Hz、600パルス）が左DLPFCに行われた。 主要アウトカムは、rTMS後1ヶ月における頭痛の頻度または重症度の変化であった。 2週間にわたる毎日の頭痛日記と、機能、PPCS、認知、QOL、気分を評価する臨床質問票を、ベースライン、治療後、RTMS後1、3、6カ月目に記入した。 副次的アウトカムでは、頭痛の影響、うつ病、脳震盪後の症状、QOLについて、全体的な時間的相互作用が認められた。 このパイロット研究では、持続性PTH患者におけるrTMS治療後の頭痛の重症度、機能的影響、うつ病、PPCS、QOLに対する全体的な時間効果を実証したが、所見は臨床的有意差の閾値以下であった。 回答率は100％であり、脱落者はなく、副作用も最小限であったため、今後の大規模研究が望まれる。
Surgical decompression
4種類の減圧法が、頭痛の部位（前頭、側頭、後頭、洞）に応じて行われる。 頭頸部の末梢神経圧迫が片頭痛の引き金になるというのが、これらの手技の背景にある理論です。 これまでに2つの研究が発表されている。 最初の研究（プラセボ対照）は、BTXに対する反応に基づいて76人の患者を登録し、49人が実際の手術を受け、26人が偽の手術を受けた。 主要エンドポイントは片頭痛の日数が50％減少したことである。 ベースラインの頭痛頻度は、介入群9.9（±6.0）/月、対照群9.5（±4.4）/月であり、介入群に比べ対照群の頭痛頻度が減少した。 手術後1年で，28人の被験者が片頭痛の完全な消失を報告し，41人が有意な改善を報告した． 偽手術を受けた26名のうち、1名が片頭痛の完全な消失を報告し、15名が有意な改善を報告した。
2番目の研究は、5年間の結果研究で、125名のランダムに割り付けられた患者が含まれていた。 治療群では1回の手術、または複数の手術を組み合わせて1年と5年のフォローアップを行い、プラセボ群では生理食塩水の注射を行った。 最終的に69名の患者が最終解析に組み込まれ、9％が1部位、22％が2部位、44％が3部位、26％が4部位の手術を受けていた。 20人(29%)は頭痛が完全に消失し、41人(59%)は頻度、強度、または持続時間の50%減少として定義される有意な改善を示した。 このケースでは、すべての患者が少なくとも3～6ヶ月間PTHが持続しており、大後頭神経、小後頭神経、第3後頭神経の減圧または切除を含む後頭神経手術が行われた。 こめかみを中心とした頭痛の患者には耳介側頭神経前枝または頬骨側頭神経を、前頭部の頭痛の患者には眼窩上神経、眼窩上神経、眼窩下神経の減圧術が行われた。 術前術後の頭痛は，6ヵ月以上経過した24名の患者を対象に，VAS（visual analog scale）で評価した． これらの患者のうち，21名（88％）は末梢神経手術後にVASが50％以上減少し，12名（50％）はフォローアップ終了時に無痛であったが，8名は再手術を必要とし，4名は後頭部の再処置を含む3次処置を受けた． 著者らは、脳震盪の患者は末梢神経の牽引伸張損傷を経験し、それが潜在的な痛みの発生源として作用する可能性があることを示唆している
急性、慢性、難治性のPTH患者に対して、数多くの介入処置があるが、残念ながら、前向き比較試験は存在せず、これらが明らかに必要とされている。 そのため、急性期には理学療法と末梢神経ブロック、トリガーポイント注射、頓服薬の併用が提案されているが、場合によっては予防薬の方がより良い結果をもたらす可能性がある。 Cadyらによる二重盲検プラセボ対照研究では、慢性片頭痛の治療において0.5％ブピバカインによる反復SPGブロックが検討された。 38人の患者が週2回、6週間治療を受けた。 ブピバカインを投与された患者は、プラセボに比べて頭痛の日数が平均5.71日少なく、急性薬の使用量が減り、QOLが向上したと報告した。
行動療法
Martinらは、慢性原発性頭痛に対する新しい行動療法のアプローチを開発し、「Learning to Cope with Triggers」（LCT）と名づけた。 頭痛は、ストレス、ホルモン、光の明滅、騒音、におい、特定の食品、アルコール、天候の変化、疲労などが引き金となることが多い。 医療関係者や教育関係者は、頭痛の衛生管理として、このような誘因を避けるように助言しています。 しかし、回避行動が過剰になり、痛みに関連した恐怖や回避行動が慢性頭痛患者の障害の一因となることがある。 これに対し、Martinらは、誘因への段階的な曝露を伴う行動介入を考案した。 その根拠は、特定の誘因の性質に依存する。 段階的曝露は、どの誘因とされるものが実際に確実に頭痛を引き起こすかを知るための実験、慣れの促進、および/または新しい対処法を適用する練習の機会として役立つ可能性がある。 曝露の強度と頻度は、患者の協力のもと、頭痛を誘発するのに十分でないペースで徐々に増加させる。 脱水，アルコールの使用，不十分な睡眠などの不健康な誘因に対しては，暴露よりも回避が推奨される。
様々なタイプの慢性的な日常的頭痛を持つ患者を対象とした無作為化比較試験において，LCTは回避指導群および待機リスト対照群と比較して，頭痛評価の改善と薬物使用の減少をもたらした。 LCTのアプローチは，特に軽度TBI後の持続的なPTHに適していると思われる。 最近、軽度TBI後にPTHが持続する患者は、一次性頭痛障害の患者と同様の誘因パターンを認識しているが、精神的労作を特に強力な頭痛の前兆と認識し、避けようとすることが明らかになった。 この「認知恐怖症」は、頭痛の頻度や強さ、そしておそらく軽度TBI後の神経心理学的パフォーマンスの低下と関連している。 認知恐怖症は、LCTの治療対象として容易に追加することが可能である。 また、回避的対処スタイルが軽度TBI後の予後不良と関連するという新たな証拠も得られている。 頭痛管理という文脈で回避的対処の代替手段を導入することで，LCTは頭痛管理を超えて一般化し，軽度TBI後の他の症状を改善する適応的対処スキルを教えることができるかもしれない。 不眠症は、頭痛に関連したTBI後の集団で報告されることがあり、気分障害の進展、または頭部外傷自体の急性発症症状の一つとして報告されることがある。 TBI患者は、レム睡眠が減少し（徐波睡眠は増加）、夕方のメラトニンレベルが低くなる。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群、レストレスレッグ症候群、周期性四肢運動睡眠は、TBI患者でより一般的である。 睡眠障害は、頭痛障害や日中の認知機能愁訴の悪化に寄与している可能性がある。 また、不眠症は抑制性疼痛コントロールを減少させると推測されている . 不安，筋痙攣，不眠症などの適応症でベンゾジアゼピン系薬剤を同時に使用すると，外傷後の認知症状（中止後も）およびうつ病を悪化させる可能性があり，したがって，可能な限り避ける必要がある。 アルコールはTBI後の集団における認知能力の悪化と関連しており，回復過程を阻害する可能性がある。
急性PTHは大多数の患者にとって数週間以内に解決するが，中には重大な障害を引き起こす持続的PTHを発症する者もいる。 臨床医にとってさらに困難なことは、無作為化プラセボ対照試験の必要性が満たされていないこともあり、持続性PTHの管理に関するコンセンサスがないままであることである。 現在、持続性PTHの適切な管理には、持続性PTHに類似した主な頭痛のタイプを認識し、個々の患者に合わせた薬物および非薬物療法を行うことが必要です。 しかし、頭痛の二次的な原因を除外し、生活習慣の改善、心理的サポート、薬物療法など、個々の患者に合わせた多角的な治療計画を立てることが重要である。 これらの頭痛は身体障害を引き起こし，治療が困難であるため，罹患した患者の転帰を改善するために，この長い間無視されてきた研究分野に対するさらなる証拠に基づくアプローチが必要である
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