Is Weight Loss a Cure for Type 2 Diabetes?

2010年までに米国人口の約10％が2型糖尿病と診断されると推定されています。 糖尿病患者の死亡原因の75%は心血管疾患です。 HMG CoA還元酵素阻害薬の使用は、心血管疾患による死亡率の顕著な減少に寄与しているが、2型糖尿病における効果は期待はずれであった。 2型糖尿病患者は、非糖尿病患者に比べ、初発の心筋梗塞のリスクが6倍高くなる(1)。 さらに、糖尿病患者の心筋梗塞のリスクは2倍である。 心血管系死亡は米国における単一死因の第一位であり、2型糖尿病患者は死亡リスクが3～8倍上昇するため、この疾患とその予防のための新しい治療戦略を検討する必要がある（1）。

Dixon and O’Brien （2）は、腹腔鏡下調節可能胃バンド手術が2型糖尿病の発症に及ぼす影響について述べている。 患者はすべて重度の肥満（BMI ≥35.0 kg/m2）であった。 手術の1年後、64％の患者は糖尿病が寛解していた。 糖尿病の有病率は10％から5.6％に減少した。 さらに26％の糖尿病患者において糖尿病のコントロールが改善された。 胃バンド手術により、平均27kgの体重減少が見られた。 HbA1cは7.8から6.2%に減少した。 HbA1cの1.6％低下は、空腹時血糖値の58mg/dl低下にも関連していた。 Sjostromら(3)は、8年間で、高度肥満患者の2型糖尿病有病率が8から25％に増加したことを実証した。 しかし、Dixon and O’Brienの研究で述べられた短期的な利益とは異なり、糖尿病の有病率はベースラインで11％、40ポンドの持続的減量後8年では11％であることが示された。 このことは、減量だけでは2型糖尿病の治療にはならないことを示唆していると思われる。 しかし、より大量の減量（100ポンド）を行うと、6年間の追跡調査後に2型糖尿病の有病率が27％から9％に減少する(4)。 どのような糖尿病患者が減量によって寛解するのかを明らかにするためには、より多くの臨床研究が必要であることは明らかである。 例えば、寛解に至らない患者は、抗体陽性の患者なのか、若年性成熟型糖尿病の患者なのか。

2型糖尿病の治療よりもおそらく重要なことは、減量によって、8年後に2型糖尿病の新規診断の発生率が19％からわずか3.6％に減少したことである(3)。 耐糖能異常（IGT）患者では、7.6年後に2型糖尿病の発症はわずか1％であった（4）。 Dixon and O’Brienの研究では、追跡期間中に空腹時血糖値異常が進行して糖尿病を発症した人はいなかった(2)。 また、空腹時血糖障害は1年後に89％、2年後に100％で消失した。

Dixon and O’Brienの研究では、減量によりインスリン感受性とβ細胞能（78～119％）が向上し、HOMA（恒常性モデル評価法）で判定された。 2型糖尿病では、β細胞は1年に約4％のインスリン分泌能力を失うと言われています（5）。 β細胞のインスリン分泌能の改善は、2型糖尿病の診断を遅らせる可能性がある。 スルホニル尿素はβ細胞の機能を高めることが知られているが、β細胞の損失は年間4％にとどまっている(6)。 HOMAで予測されるように、β細胞能が41%増加するならば、大幅な体重減少は糖尿病の発症を約10年遅らせるはずである。

すべての外科手術と同様に、リスクはある。 Dixon and O’Brienの報告では，3名に術後早期の合併症があり，胃脱出（20%）、バンド浸食（6%）、チューブ漏れ（4%）のため30%が再手術を必要とした。 DixonとO’Brienの報告では，体重減少は血清HDLコレステロールの増加（1.03→1.22 mmol/l, 39.8→47.2 mg/dl）と血清トリグリセリド濃度の減少（2.43→1.39 mmol/l, 215→123mg/dl）に関連していた． LDLコレステロール（3.45～3.67mmol/l、133～142mg/dl）には予想通り影響はありませんでした。

脂質プロファイルの改善に加えて、肝機能検査も改善されました。 AST、ALT、GGTはいずれも40～50％低下しました。 非アルコール性肝脂肪症（NASH）患者の15％が肝硬変に移行することが分かっています。 また、自己申告によるアンケートでは、糖尿病患者35名中15名が睡眠時無呼吸症候群であった。 15人全員が術後1年で睡眠時無呼吸症候群の症状が消失したと報告しています。

これらの著者らは合計500人の患者を研究し、雑誌の報告には重度の肥満と2型糖尿病を持つ50人の患者における減量の効果が記されています。 この2型糖尿病患者50人に加え、空腹時血糖値異常（110-125mg/dl）と診断された患者67人の結果も報告されています。 空腹時血糖値異常の患者さんは、IGTよりも速い速度で2型糖尿病へ進行する可能性がある。 IGTを用いた場合、ピマ・インディアンの24％のみが5年後に2型糖尿病へ進行する(7)。 しかし、新しい基準であるimpyaired fasting glucoseを用いると、5年後に37％、つまり1年あたり7.4％が2型糖尿病へと進行する(7)。 前述のように、DixonとO’Brienは、空腹時血糖値異常の患者の91％が術後1年目に測定したときに空腹時血糖値が正常であったことを報告している。 67例中6例だけが1年後に空腹時血糖値異常のままであった。 2年後、3年後に追跡調査された患者のうち、空腹時血糖値が低下していた患者はいなかった。 また、67名のうち2型糖尿病に移行した人はいなかった。

Nurses Health Studyでは、病的な肥満（BMI≧35kg/㎡）があると2型糖尿病の発症リスクが38倍高くなる。 肥満（BMI 30.0-34.9 kg/m2）の場合、2型糖尿病のリスクは20.1倍に増加する(8)。 平均3.2年間、わずか4.2kgの体重減少を継続するだけで、2型糖尿病への移行を約50％抑制することができます（9）。 4年間で、IGT患者の2型糖尿病への進展は11％であったのに対し、対照群では23％であった(9)。 DixonとO’Brienの研究では、腹腔鏡手術後に空腹時血糖値異常が2型糖尿病へ進行した者はいなかった。 実際，空腹時血糖値異常のあった人の91％が1年後には空腹時血糖値が正常であった。

胃バンド手術は高度肥満の人には希望が持てるかもしれないが，2型糖尿病の治療法として推奨するには肥満の人を対象に前向きに検証する必要がある。 さらに重要なことは，空腹時血糖値異常や耐糖能異常から2型糖尿病への進行を防ぐための新たな戦略が必要であることである。 腹腔鏡下ガストリックバンド手術は、もしかしたらその可能性を最初に提示してくれるかもしれません」

Sjostrom CENTRE, 2002