What You Can Do for Your Fibromyalgia Patient

Share

By Carmen E. Gota, MD

Fibromialgia può sembrare una diagnosi nebulosa, con la sua serie di sintomi e dolore refrattario ai farmaci. Ma la fibromialgia è una sindrome definita di disregolazione neuronale. Può essere diagnosticata dalla storia e dall’esame fisico e gestita in un contesto di cure primarie.

Caso 1: Molti sintomi

Una donna di 43 anni si presenta al suo medico di base con lamentele multiple: dolore a tutte le articolazioni, alla schiena e alle anche, gonfiore alle mani e ai piedi, rigidità mattutina, dolore al petto e respiro corto (non necessariamente legato allo sforzo), affaticamento, debolezza generalizzata, mal di testa, difficoltà di memoria e concentrazione, bocca e occhi secchi, sensazione di debolezza e svenimento al sole, intolleranza al freddo con decolorazione viola delle estremità, un’eruzione auto-descritta “a farfalla” sul viso, e capelli che si stanno diradando e cadono a ciocche.

Perché molti dei suoi sintomi potrebbero riflettere un processo infiammatorio o una malattia autoimmune, 1 il suo medico di base ordina diversi test. Il suo livello di proteina C-reattiva, la velocità di sedimentazione di Westergren, la conta completa delle cellule del sangue e il pannello metabolico completo sono normali. L’analisi delle urine mostra tracce di esterasi leucocitaria. Il test di immunofluorescenza indiretta sulle cellule del tumore laringeo umano (HEp-2) è positivo per l’anticorpo antinucleare (ANA), con un titolo di 1:320 (intervallo di riferimento ≤ 1:40) e un pattern nucleare denso a macchie sottili.

In considerazione del test ANA positivo, la paziente viene informata che potrebbe avere il lupus eritematoso sistemico (SLE) e sarà inviata da un reumatologo. Nei giorni precedenti l’appuntamento reumatologico, diventa estremamente ansiosa. Cercando ossessivamente il LES online, si convince che il LES sia la diagnosi corretta.

Valutazione reumatologica

Il reumatologo valuta il dolore della paziente e riferisce quanto segue:

Localizzazione e durata: Mani, polsi, gomiti, spalle, parte superiore e inferiore della schiena, lati delle anche, ginocchia e piedi; è in corso da 10 anni, ma peggiore negli ultimi 3 mesi.

Carattere: La paziente descrive il suo dolore come “come un rompighiaccio conficcato nelle mie articolazioni”, “a volte insopportabile” e “come essere investita da un camion”. Riferisce anche un dolore intorpidito, formicolante e bruciante nella parte superiore del collo e della schiena.

Variazione con il tempo, l’attività e il tempo: Peggiora di notte, facendola svegliare e rigirarsi tutta la notte; meglio con lo sforzo, ma dopo l’attività o l’esercizio fisico, è esausta per il resto della giornata e a volte fino a una settimana; peggio con i cambiamenti del tempo, specialmente durante il tempo freddo o umido.

Sintomi associati: Gonfiore occasionale percepito di mani e piedi, specialmente al risveglio al mattino, e rigidità da 2 a 3 ore al mattino che a volte dura tutto il giorno.

Esame fisico. I suoi risultati non sono coerenti con i suoi sintomi.

Il paziente mostra un range di movimento limitato. Quando le si chiede di piegarsi in avanti, ruotare il collo, o flettere ed estendere il collo e la schiena, lo fa solo leggermente. Tuttavia, il range di movimento passivo è normale in tutte le articolazioni.

Quando le sue articolazioni vengono esaminate, anticipa il dolore e ritira le mani. Ma quando è distratta, l’esame non rivela alcuna prova di articolazioni gonfie o sinovite. Ha tenerezza in 12 dei 18 tender points. Le sue pulsazioni periferiche sono buone, la forza è normale e i riflessi sono vivaci. Il suo rash facciale assomiglia più alla rosacea che all’eruzione a farfalla del LES. Non vi è alcuna indicazione di perdita di capelli a chiazze. Gli esami del cuore e dei polmoni sono normali. Sembra avere un buon pool salivare senza glossite.

La storia rivela problemi psicologici di lunga data

La paziente riferisce una storia di attacchi di panico e una precedente diagnosi di ansia. Viene testata con la scala a 7 voci del Disturbo d’Ansia Generalizzato ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) e ottiene un punteggio di 17 su 21, indicando ansia grave.

Discussione: Caratterizzazione del dolore

Comprendere le categorie di sindromi del dolore può aiutarci a capire la fibromialgia. Il dolore può essere categorizzato in 3 tipi che a volte si sovrappongono 2:

Il dolore nocicettivo o periferico è legato al danneggiamento dei tessuti a causa di traumi o infiammazioni. Le sindromi includono l’osteoartrite, l’artrite reumatoide e il LES.

Il dolore neuropatico è associato al danno dei nervi periferici o centrali. Esempi sono la neuropatia da herpes, il diabete o la stenosi spinale.

Il dolore centralizzato non ha danni identificabili ai nervi o ai tessuti e si pensa che derivi da una disregolazione neuronale persistente, da vie del dolore ascendenti iperattive e da una carenza di vie del dolore discendenti inibitorie. Ci sono prove di cambiamenti biochimici nei muscoli, possibilmente legati all’ischemia cronica e a un sistema nervoso simpatico iperattivo. È stata anche implicata una disregolazione del sistema simpatico-adrenale e dell’asse ipotalamo-ipofisario. Ed è possibile una predisposizione genetica. Esempi di sindromi dolorose centralizzate includono la fibromialgia, la sindrome dell’intestino irritabile, la sindrome del dolore pelvico, la vescica neurogena e la cistite interstiziale.

Collega ad una sindrome dolorosa centralizzata

Per i pazienti con sospetta fibromialgia, distinguere il dolore periferico dal dolore centralizzato può essere una sfida ( Tabella 1 ). Per esempio, il LES non causa l’infiammazione della colonna vertebrale, quindi il dolore al collo o alla schiena non è tipico. Anche se entrambe le sindromi di dolore nocicettivo e centralizzato migliorano con lo sforzo, solo i pazienti con dolore centralizzato sono tipicamente esausti e legati al letto per giorni dopo l’attività. I pazienti con dolore centralizzato tendono a descrivere il loro dolore con un linguaggio molto più drammatico rispetto ai pazienti con dolore infiammatorio. Il dolore centralizzato tende ad essere intermittente; il dolore infiammatorio tende ad essere costante. I pazienti con dolore centralizzato spesso hanno avuto dolore per molti anni senza una diagnosi, ma questo è raro per i pazienti con una condizione infiammatoria.

Un paziente con fibromialgia ha tipicamente un esame fisico normale, anche se l’allodinia (provare dolore da stimoli normalmente non dolorosi), iperalgesia (aumento della percezione del dolore), e riflessi vivaci possono essere presenti. La fibromialgia può comportare lo scolorimento dei polpastrelli risultante da un sistema nervoso simpatico iperattivo. I risultati di laboratorio sono tipicamente normali con la fibromialgia.

I pazienti con dolore nocicettivo o centralizzato riferiscono rigidità, ma la causa probabilmente è diversa. Tipicamente pensiamo alla rigidità come derivante dal gonfiore delle articolazioni causato dall’infiammazione, ma la rigidità può anche essere causata da muscoli anormalmente tesi, come avviene nella fibromialgia.

La fibromialgia è una diagnosi clinica

Diagnosticare la fibromialgia non richiede molteplici esami di laboratorio e di imaging. Gli indicatori chiave sono derivati dalla storia del paziente e dall’esame fisico.

I criteri diagnostici per la fibromialgia pubblicati dall’American College of Rheumatology si sono evoluti negli anni. I criteri del 2011, sotto forma di un questionario auto-riferito dal paziente, hanno 2 componenti 3:

• Il Widespread Pain Index misura l’estensione del dolore in 19 aree.
• La scala di gravità dei sintomi valuta 3 sintomi chiave associati alla fibromialgia, cioè, fatica, problemi cognitivi, e sonno non ristoratore (scala di 0-3 per ogni sintomo).

Ci sono anche domande sui sintomi della sindrome dell’intestino irritabile, della depressione e del mal di testa.

La fibromialgia è diagnosticata se un paziente riporta almeno 7 aree dolorose e ha un punteggio di gravità dei sintomi di almeno 5. Un paziente può anche soddisfare i criteri 2011 3 e 2016 4 se ha 4 aree dolorose e il dolore è percepito in 4 delle 5 aree e il punteggio della Symptom Severity Scale è 9 o superiore. 4Questo questionario non è solo uno strumento diagnostico rapido per la fibromialgia, ma aiuta anche a identificare e concentrarsi su questioni specifiche – per esempio, avere un forte dolore in poche aree localizzate, o avere il mal di testa come problema predominante.

Questi criteri sono utili per una varietà di pazienti, ad esempio, un paziente con artrite dell’anca può ottenere un punteggio elevato sul questionario, indicando che è presente anche una componente di dolore centralizzato. Inoltre, le persone che hanno subito un intervento chirurgico ortopedico che hanno un punteggio elevato tendono a richiedere più narcotici per soddisfare gli obiettivi di miglioramento del dolore.

I criteri 2016, 4 i più recenti, mantenere che il dolore deve essere generalizzato, cioè, presente in almeno 4 delle 5 aree del corpo. Essi sottolineano anche che la fibromialgia è una diagnosi valida indipendentemente da altre condizioni.

Caso 1 Continua: Il paziente rifiuta la diagnosi

Il nostro paziente soddisfa la definizione di fibromialgia secondo ogni iterazione dei criteri clinici dell’American College of Rheumatology. Ha anche un disturbo d’ansia generalizzato e un test ANA positivo. Le viene consigliato di partecipare a un programma educativo sulla fibromialgia, di iniziare un programma di esercizio aerobico e di considerare l’assunzione di un farmaco antidepressivo con effetti ansiolitici.

Tuttavia, la paziente rifiuta la diagnosi di fibromialgia. Crede che la diagnosi di LES sia stata trascurata e che la gravità dei suoi sintomi sia stata scontata.

In risposta, il reumatologo ordina ulteriori test per valutare un disturbo autoimmune: pannello di antigeni nucleari estraibili, complemento C3 e C4, anticorpi del DNA a doppio filamento ed elettroforesi delle proteine. I risultati sono tutti nella norma. La paziente è ancora preoccupata di avere il LES o un’altra malattia autoimmune a causa del suo risultato anomalo del test ANA e rimane insoddisfatta della sua valutazione. Dichiara che si lamenterà con il difensore civico della clinica.

Significato del test ANA

I pazienti con risultati positivi del test vanno sempre più spesso online per ottenere informazioni. Il significato del test ANA può confondere, ed è fondamentale capire ed essere in grado di spiegare i risultati anormali ai pazienti preoccupati. Di seguito sono riportate le risposte ad alcune domande comuni sul test ANA:

La positività degli ANA è specifica per il LES o per un’altra malattia autoimmune?

No. Gli ANA vengono solitamente testati tramite un test di immunofluorescenza indiretta su cellule HEp-2. Il test può identificare circa 150 antigeni bersaglio degli anticorpi, ma solo una piccola percentuale è associata a una malattia autoimmune, e gli altri non hanno un’associazione clinica nota. Il test ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) ANA è anche disponibile, ma è considerato meno sensibile.

Abeles e Abeles 5 hanno valutato retrospettivamente 232 pazienti tra il 2007 e il 2009 che sono stati inviati ai reumatologi per la valutazione a causa di un risultato elevato del test ANA. Nessuna malattia reumatica associata agli ANA è stata trovata nei pazienti che avevano un risultato di meno di 1:160, e più del 90% dei rinvii per un test ANA positivo non ha avuto alcuna evidenza di malattia associata agli ANA. Il valore predittivo positivo era del 9% per qualsiasi malattia del tessuto connettivo, e solo il 2% per il LES. Il motivo più comune per ordinare il test era il dolore diffuso (23%). Gli autori hanno concluso che il test ANA è spesso ordinato in modo inappropriato per i pazienti con una bassa probabilità pre-test di una malattia reumatica associata agli ANA.

Lo screening con test ANA genera molti risultati falsi positivi e ansia inutile per i pazienti. La prevalenza del LES nella popolazione generale è di circa lo 0,1%, e le altre malattie autoimmuni ammontano a circa il 5% – 7%. Con il test di immunofluorescenza indiretta, usando un cutoff di 1:80 (lo standard alla Cleveland Clinic), circa il 15% della popolazione generale risulta positivo. Tramite ELISA, con un cutoff di 20 unità ELISA, il 25% dei controlli sani risulta positivo.

È vero che la positività degli ANA può precedere l’inizio del LES. 6,7Arbuckle et al 8 hanno valutato campioni di siero dell’US Department of Defense Serum Repository ottenuti da 130 persone prima di ricevere una diagnosi di LES; in 115 (88%), almeno 1 autoanticorpo correlato al LES era presente prima della diagnosi (fino a 9,4 anni prima). Tuttavia, in coloro che risultano positivi agli ANA, la percentuale che alla fine sviluppa la malattia autoimmune è piccola. 5

Il titolo degli ANA è significativo e di valore diagnostico?

La probabilità di malattia autoimmune aumenta con l’aumentare del titolo. Ma titoli alti possono essere visti in persone sane. Mariz et al 9 hanno esaminato i risultati del test ANA di 918 controlli sani e 153 pazienti con una malattia reumatica autoimmune. Di questi, gli ANA erano positivi nel 13% delle persone sane e nel 90% dei pazienti con una malattia autoimmune. Titoli elevati erano più probabili nei pazienti con una malattia autoimmune, ma si sono verificati anche nei controlli sani.

Il modello di immunofluorescenza fornisce informazioni diagnostiche?

Il nostro paziente ha un modello nucleare denso a macchie fini, riducendo ulteriormente la probabilità che abbia una malattia autoimmune.

Caso 2: Fibromialgia mal controllata e di lunga data

Una donna di 43 anni che ha sofferto di fibromialgia per 15 anni viene indirizzata ad un nuovo fornitore di cure primarie. Riferisce di forti dolori in tutto il corpo, dolori lombari, affaticamento, sonno non ristoratore, emicrania cronica, costipazione alternata a diarrea, bruciore di stomaco, intorpidimento e formicolio intermittente alle mani e ai piedi, e depressione. In questo momento, valuta il suo dolore su una scala analogica visiva come 9 su 10, e la sua fatica come 8 su 10.

Negli ultimi 6 mesi, ha fatto 25 visite a specialisti in 8 reparti: colonna vertebrale, gestione del dolore, anestesia, neurologia, clinica del mal di testa, gastroenterologia, medicina del sonno e terapia fisica.

Le sue medicine giornaliere sono duloxetina 120 mg, bupropione 300 mg, pregabalin 450 mg, ciclobenzaprina 30 mg, tramadolo 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptilina 50 mg, acetaminofene 3.000 mg, e ossicodone 30 mg. Ha anche provato gabapentin e milnacipran senza successo. Ha riferito di aver assunto in precedenza diversi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e antidepressivi triciclici, ma non ricorda perché sono stati sospesi.

Come dovrebbe essere gestito questo paziente complesso?

Gestione biopsicosociale

Gestire il dolore della fibromialgia richiede un modello diverso da quello utilizzato per il dolore periferico da lesioni, in cui la fonte del dolore può essere identificata e trattata con iniezioni o terapia orale.

La disregolazione neuronale non è attualmente suscettibile di misurazione clinica o di trattamento con farmaci. Ma fortunatamente, molti fattori associati alla fibromialgia possono essere affrontati: eventi di vita stressanti, disturbi del sonno, decondizionamento fisico, disturbi dell’umore e risposte disadattive al dolore, compreso il comportamento di “catastrofizzazione” (affrontare il dolore in modo altamente drammatico e ossessivo). Modificare questi fattori può essere molto più produttivo che concentrarsi sul trattamento del dolore.

L’obiettivo per i fornitori di cure è quello di cambiare l’attenzione dalla riduzione del dolore a un modello biopsicosociale di controllo del dolore volto ad aumentare la funzione. 10

Modifica dell’umore

Non solo i disturbi dell’umore sono comuni nei pazienti con fibromialgia, ma anche la prevalenza di condizioni psichiatriche complesse è elevata. Fino all’80% dei pazienti con fibromialgia soddisfano i criteri per i disturbi dell’asse I (psicologici clinici), e fino a circa il 30% dei pazienti soddisfano i criteri per i disturbi dell’asse II (personalità). Circa il 22% dei pazienti ha una depressione maggiore esistente, e circa il 58% la sviluppa durante la vita. In uno studio di 678 pazienti con fibromialgia, il 21% aveva un disturbo bipolare. 11-15

La gravità della fibromialgia aumenta linearmente con la gravità della depressione. 16 I pazienti con fibromialgia e uno “stile di equilibrio dell’affetto depressivo” hanno risultati peggiori in tutti i domini dei sintomi principali di Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT), riportando più dolore, fatica, insonnia, ansia, depressione e funzionalità. 17,18

La fibromialgia combinata con disturbi dell’umore può anche essere costosa. In uno studio, i pagamenti medi annuali del datore di lavoro (costi diretti e indiretti) per paziente erano di 5.200 dollari per i pazienti con sola fibromialgia, 8.100 dollari per i pazienti con sola depressione e 11.900 dollari per i pazienti con entrambi. 19

Avere una storia psichiatrica è importante quando si valuta un paziente con sintomi di fibromialgia. Ai pazienti dovrebbe essere chiesto se hanno una storia di depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico, o altre condizioni. Il Patient Health Questionnaire – Depression 9 e il Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (entrambi disponibili su www.mdcalc.com) possono essere utili per valutare i disturbi dell’umore.

I pazienti con depressione moderata e fibromialgia che non sono ancora stati trattati dovrebbero essere prescritti con duloxetina per i suoi potenziali benefici per entrambe le condizioni.

I pazienti che sono già stati trattati con più farmaci ad alte dosi senza beneficio, come il nostro paziente, dovrebbero essere inviati ad uno psichiatra. Non c’è alcun beneficio aggiuntivo nel riferire questo paziente ad un reumatologo o ad una clinica della colonna vertebrale.

Addossare i problemi di sonno

I problemi di sonno non sono facili da gestire ma spesso possono essere aiutati. Studi epidemiologici indicano che una scarsa qualità del sonno porta al dolore cronico diffuso in persone altrimenti sane. 20-22 Inoltre, la privazione sperimentale del sonno porta ad affaticamento, difficoltà cognitive e una ridotta soglia del dolore. 23 Nei nostri pazienti con fibromialgia, abbiamo osservato una relazione inversa tra il numero di ore dormite e la gravità della depressione.

La quantità e la qualità del sonno possono essere valutate chiedendo ai pazienti se hanno problemi a dormire, quante ore dormono e se è stato loro diagnosticato un disturbo del sonno.

Perché molti pazienti con fibromialgia sono sovrappeso o obesi, dovrebbero anche essere valutati per l’apnea del sonno, la narcolessia e la sindrome delle gambe senza riposo. 24,25

I farmaci che hanno dimostrato di migliorare il sonno includono pregabalin o gabapentin (presi al momento di coricarsi), amitriptilina a basso dosaggio, trazodone, ciclobenzaprina, melatonina e nabilone. 26-29

I pazienti dovrebbero essere consigliati sull’igiene del sonno. 30 Anche l’esercizio fisico può aiutare il sonno.

Targeting delle risposte disadattive al dolore

I pazienti che catastrofizzano tendono ad avere un più alto numero di tender point, una risposta iperalgesica, più depressione e ansia, e più disabilità auto dichiarata. Hanno anche meno probabilità di tornare al lavoro. 31 Di solito rispondono male ai farmaci e sono buoni candidati per la terapia cognitivo-comportamentale.

Un punteggio elevato su una scala di catastrofizzazione del dolore auto-riferita 32 può aiutare a determinare se è consigliabile un approccio multidisciplinare, anche se nessuna soglia definisce un punteggio anormale.

Educare i pazienti sulla neurobiologia sottostante il loro dolore può essere terapeutico. 33-37 La terapia cognitivo-comportamentale può aiutare i pazienti a riconoscere i loro processi di pensiero difettosi e la relazione tra dolore e stress, e a imparare meccanismi di coping migliori. 38,39 I pazienti che ottengono i maggiori miglioramenti nella catastrofizzazione del dolore tendono a trarre i maggiori benefici dalla terapia cognitivo-comportamentale. 40

L’esercizio fisico migliora i sintomi

L’esercizio fisico migliora la fibromialgia su molti fronti ed è associato ad una serie di effetti positivi nel cervello e nei muscoli periferici. L’esercizio migliora i punteggi del Fibromyalgia Impact Questionnaire, aumenta la funzione fisica e la forma fisica, e riduce il numero di tender point, la depressione e la catastrofizzazione. 41-52 Non c’è consenso sul miglior tipo di esercizio, ma sia gli esercizi di rafforzamento che quelli aerobici sembrano essere importanti.

Dico ai pazienti che la fibromialgia è una sindrome da privazione di esercizio. Molti hanno paura di fare esercizio perché lo associano al dolore e all’esaurimento dopo. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a iniziare con qualcosa a basso impatto, come un esercizio leggero in una piscina di acqua calda. Si dovrebbe sottolineare che l’esercizio è un trattamento che dura tutta la vita.

Terapia farmacologica

La US Food and Drug Administration ha approvato 3 farmaci per la gestione della fibromialgia: 2 inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (duloxetina e milnacipran) e 1 gabapentinoide (pregabalin). Il nostro paziente nel caso 2 ne sta prendendo 2 senza apparente beneficio e non ha avuto successo con il terzo. Questo non è sorprendente. Un riassunto delle ricerche pubblicate sul trattamento di questi farmaci ha trovato che solo dal 50% al 60% dei pazienti testati ha riportato più del 30% di riduzione del dolore. 53 Gli studi hanno anche mostrato una risposta al placebo dal 30% al 40%. A seconda dello studio, il numero necessario per trattare per vedere un beneficio da questi farmaci è da 8 a 14. 53

Valutare la gravità della fibromialgia

Focalizzarsi sulle caratteristiche chiave della storia del paziente può aiutare a valutare la fibromialgia e determinare una strategia di trattamento ( Tabella 3 ). Il Fibromyalgia Impact Questionnaire è anche un utile strumento di valutazione.

E’ importante valutare la gravità della fibromialgia perché i pazienti con fibromialgia grave non sono buoni candidati per ulteriori riferimenti ad altri specialisti. Hanno invece bisogno di servizi di riabilitazione cronica, dove possono imparare a funzionare meglio con una sindrome da dolore cronico.

In generale, i pazienti con le seguenti caratteristiche hanno condizioni di alta gravità:

Sintomi: Alto carico e intensità

Funzione: Disabili, disoccupati, interferenza con le attività della vita quotidiana

Omore: Depressione grave, disturbo bipolare, disturbo dell’asse II, disturbo post traumatico da stress

Medicazioni: Polifarmacia, farmaci oppioidi, interventi multipli falliti

Attitudini disadattive: Alta catastrofizzazione, rifiuto di accettare la diagnosi

Punteggio del Fibromyalgia Impact Questionnaire: 60 o superiore.

La fibromialgia del nostro paziente nel Caso 2 sarebbe classificata come grave.

Gestione multiforme

I pazienti con fibromialgia sono un gruppo eterogeneo, e la sindrome non si presta ad una singola strategia di gestione. 54 Sono state pubblicate diverse linee guida per la gestione della fibromialgia. 55-57 Thieme et al 58 hanno esaminato le linee guida esistenti e la forza delle loro raccomandazioni. Le linee guida unanimemente favoriscono fortemente l’esercizio fisico e la maggior parte favorisce anche la terapia cognitivo-comportamentale. La maggior parte favorisce il trattamento con amitriptilina e duloxetina; le raccomandazioni per altri antidepressivi variano. I farmaci antinfiammatori non steroidei, i farmaci oppioidi e le benzodiazepine non sono raccomandati.

Offriamo una clinica mensile di un giorno per pazienti e familiari per fornire un’educazione sulla fibromialgia, discutere l’importanza dell’esercizio, consigliare le risposte disadattive e dimostrare le tecniche di consapevolezza. Ci concentriamo sulla funzione piuttosto che sul dolore. Interventi interattivi online che utilizzano tecniche cognitive comportamentali, come FibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , sviluppato all’Università del Michigan, si è dimostrato utile. 59

Raccomandazioni

Per la maggior parte dei pazienti, non concentrarsi sulla riduzione del dolore, perché è inefficace. Invece, bisogna mirare a fattori reversibili, come l’umore, il sonno, l’esercizio fisico, i fattori di stress e gli atteggiamenti disadattivi nei confronti del dolore. Possibili combinazioni di trattamento includono:

• Un inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (per esempio, duloxetina)
• Un antidepressivo triciclico a basso dosaggio al momento di coricarsi (per esempio, amitriptilina)
• Un gabapentinoide (pregabalin o gabapentin).

Se un farmaco all’interno di una classe non funziona, fermarlo e provarne un altro piuttosto che aggiungere altro.

Trattare la fibromialgia da lieve a moderata con interventi multidisciplinari, con o senza farmaci ad azione centrale. Trattare la fibromialgia grave con interventi psichiatrici o psicologici più intensivi, cure multidisciplinari e farmaci mirati alle comorbidità. Fornire a tutti i pazienti educazione e consigli sull’esercizio fisico.

Mantenere gli esami di laboratorio e gli studi di imaging al minimo: un conteggio completo delle cellule del sangue con differenziale, pannello metabolico completo, ormone stimolante la tiroide, proteina C reattiva e velocità di sedimentazione di Westergren. Non fare il test per gli ANA a meno che il paziente abbia caratteristiche oggettive che suggeriscono il LES.

Il dottor Gota fa parte dello staff del Dipartimento di Malattie Reumatologiche e Immunologiche.

Questo articolo è apparso originariamente su Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivazione e validazione dei criteri di classificazione Systemic Lupus International Collaborating Clinics per il lupus eritematoso sistemico. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Ripensare il dolore cronico nel setting di assistenza primaria. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromialgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
5. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test result. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Fattori di rischio per positività ANA in persone sane. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantibody-positivi individui sani visualizzare profili immunitari unici che possono regolare autoimmunità. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Sviluppo di autoanticorpi prima della comparsa clinica del lupus eritematoso sistemico. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Pattern del test anticorpo antinucleare-HEp 2 è un parametro critico per discriminare gli individui sani positivi agli anticorpi antinucleari e i pazienti con malattie autoimmuni. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Trattare a bersaglio nella fibromialgia: aprire il dialogo. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Fattori prognostici per lo sviluppo della fibromialgia nelle donne con dolore muscoloscheletrico auto riferito. Uno studio prospettico. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Depressione e ansia in comorbidità nella sindrome fibromialgica: relazione con variabili somatiche e psicosociali. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individui con fibromialgia e depressione: risultati di un sondaggio canadese rappresentativo a livello nazionale. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalenza di fibromialgia e co-morbidità disturbo bipolare: una revisione sistematica e meta-analisi. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
15. Corruble E, Guelfi JD. Denunce di dolore in pazienti depressi. Psicopatologia 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. L’impatto dei sintomi depressivi e bipolari sullo stato socioeconomico, i sintomi principali, la funzione e la gravità della fibromialgia. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. Un confronto dei sintomi della fibromialgia in pazienti con stili di equilibrio di affetto sano contro depressivo, basso e reattivo. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-based fibromialgia sottogruppi di sintomi: un’analisi cluster esplorativa. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depressione e fibromialgia: trattamento e costo quando diagnosticato separatamente o contemporaneamente. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
20. Choy EH. Il ruolo del sonno nel dolore e nella fibromialgia. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
21. Mork PJ, Nilsen TI. Problemi di sonno e rischio di fibromialgia: dati longitudinali di una popolazione femminile adulta in Norvegia. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predittori di nuovo-onset dolore diffuso negli adulti più anziani: risultati da una popolazione basata su studio di coorte prospettico nel Regno Unito. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effetti della restrizione del sonno e privazione di esercizio sui sintomi somatici e l’umore in adulti sani. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. L’ossibato di sodio allevia il dolore e migliora la funzione nella sindrome fibromialgica: uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. La terapia con ossibato di sodio fornisce un miglioramento multidimensionale nella fibromialgia: risultati di uno studio internazionale di fase 3. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabalin migliora i disturbi del sonno legati alla fibromialgia. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effetti della ciclobenzaprina a dosi molto basse a letto sui sintomi e la fisiologia del sonno in pazienti con sindrome fibromialgica: uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analisi: melatonina per il trattamento dei disturbi primari del sonno. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. Gli effetti del nabilone sul sonno nella fibromialgia: risultati di uno studio randomizzato controllato. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromialgia: a randomized controlled trial. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Dolore, catastrofismo e depressione nelle malattie reumatiche. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
32. Sullivan MJL. La scala di catastrofizzazione del dolore. Manuale utente. McGill University, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Accessed April 10, 2018.
33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. L’etichetta “fibromialgia” altera lo stato di salute, la funzione e l’utilizzo dei servizi sanitari? Un confronto prospettico all’interno del gruppo in una coorte comunitaria di adulti con dolore cronico diffuso. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effetti della terapia cognitivo-comportamentale sulla connettività cerebrale che supporta la catastrofizzazione nella fibromialgia. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000422
40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Cambiamenti nella catastrofizzazione del dolore predire successivi cambiamenti nel rapporto dolore fibromialgia clinica e sperimentale: cross-lagged panel analisi di catastrofi dispositive e situazionali. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
41. Vierck CJ. Un approccio basato sul meccanismo alla prevenzione e alla terapia della fibromialgia. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Aumento delle concentrazioni interstiziali di glutammato e piruvato nel vasto laterale delle donne con sindrome fibromialgica sono normalizzati dopo l’intervento di esercizio – uno studio caso-controllo. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Livelli di funzione fisica autovalutati delle donne con fibromialgia: un sondaggio nazionale. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Efficacia ed efficacia dell’esercizio sui tender point negli adulti con fibromialgia: una meta-analisi di studi randomizzati controllati. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effetti di esercizio fisico sui livelli sierici di serotonina e il suo metabolita nella fibromialgia: uno studio pilota randomizzato. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Esercizi di resistenza per la fibromialgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Associazione della forma fisica con il dolore nelle donne con fibromialgia: il Progetto al-Ándalus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacia di diversi tipi di esercizio aerobico nella sindrome fibromialgica: una revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Unraveling fibromialgia-passi verso la gestione individualizzata. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalizzazione della connettività funzionale aberrante allo stato di riposo in pazienti con fibromialgia dopo una terapia di esercizio fisico di tre mesi. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. L’effetto dell’esercizio fisico sulle concentrazioni a riposo del fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF) periferico: una meta-analisi. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Gestione della sindrome fibromialgica nel 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
54. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012 linee guida canadesi per la diagnosi e la gestione della sindrome fibromialgica: executive summary. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Trattamento della sindrome fibromialgica: raccomandazioni di recenti linee guida interdisciplinari basate sulle prove con particolare attenzione alle terapie complementari e alternative. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Linee guida basate sull’evidenza nel trattamento dei pazienti affetti da fibromialgia: sono coerenti e, in caso contrario, perché no? Sono stati trascurati trattamenti psicologici efficaci? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Internet-enhanced management della fibromialgia: uno studio controllato randomizzato. Dolore 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Condividi

sindrome del dolore centralizzato fibromialgia gestione fybromyalgia