2. Indagine I medici del pronto soccorso avevano attribuito il sodio basso della paziente, o iponatriemia, al vomito e alla disidratazione. Avevano iniziato una lenta infusione di liquidi per via endovenosa. Certamente la disidratazione è una delle cause più comuni di iponatriemia – specialmente in un paziente come questo che ha vomitato o avuto diarrea. Un’ipotesi ragionevole, ma Musher non la riteneva giusta. L’esame fisico non supportava una diagnosi di disidratazione: la sua pressione sanguigna era alta, la frequenza cardiaca era normale e le sue urine erano diluite. Date queste prove, Musher pensava che il vomito fosse causato dal sodio basso piuttosto che il contrario. Ma allora cosa ha causato il sodio basso?
Musher si è concentrato sulle possibilità più probabili per la donna anziana. Prima di tutto: i farmaci. Molti farmaci comuni possono causare il sodio basso, e questa paziente prendeva molti farmaci. I due medici hanno esaminato attentamente la lista ordinatamente scritta a mano delle medicine che la paziente portava con sé, ma nessuna era associata all’iponatriemia. Alcune malattie insolite del sistema ormonale possono causare iponatriemia: Il morbo di Addison – che si verifica quando le ghiandole surrenali smettono di produrre i loro ormoni – può causare la perdita di sodio nel corpo. Anche troppo poco ormone tiroideo può diminuire i livelli di sodio. Un semplice esame del sangue mostrerebbe se uno di questi fosse la causa. Ma ciò che preoccupava di più Musher era la possibilità di cancro. La lunga storia di fumo della paziente la metteva a rischio di cancro ai polmoni, che può causare iponatriemia. Le cellule cancerose producono un ormone che imita quello prodotto dal corpo per regolare l’acqua. Troppo di questo ormone (chiamato vasopressina) farà sì che i reni trattengano l’acqua. Avrebbero bisogno di altri studi per fare una diagnosi. Nel frattempo, hanno interrotto i liquidi e hanno istruito la paziente a limitare l’assunzione di acqua per dare al rene rimasto la possibilità di ripristinare il giusto equilibrio di sale e acqua.
La mattina dopo, durante il giro di visite, i due medici si sono fermati a vedere la loro nonagenaria. Si sentiva molto meglio, disse. E lo sembrava: i suoi capelli bianchi erano pettinati per rivelare un taglio elegante, e il suo rossetto era appena applicato. Il suo sodio stava migliorando, anche se era ancora lontano dalla normalità. Gli altri esami del sangue – per controllare la tiroide e le ghiandole surrenali – erano normali. Mentre considerava cosa fare dopo, la figlia della paziente gli si avvicinò. Sua madre sembrava stare molto meglio, diceva di sentirsi molto meglio… Stava meglio? Era la vigilia di Natale. Poteva tornare a casa per passare le vacanze con la sua famiglia?
Musher esitò. A questo punto, sentiva che la causa più probabile della sua iponatremia era il cancro. Aveva bisogno di un’analisi. D’altra parte, era Natale — se fosse rimasta, sarebbe stato fatto davvero qualcosa?
Dopo aver istruito la figlia sulla restrizione dei liquidi, Musher permise alla paziente di andare a casa. “Se fosse stato un cancro ai polmoni, c’era una buona possibilità che questo sarebbe stato davvero il suo ultimo Natale con la sua famiglia”, mi ha spiegato. Ha incoraggiato la paziente a seguire i suoi medici al suo ritorno in Florida; avrebbero dovuto determinare la causa dei suoi sintomi.