Vomito di nuova insorgenza dopo palpitazioni e mancanza di respiro

I sintomi cardiopolmonari della paziente erano migliorati, ma ora il suo tratto GI si comportava male.

All’età di 78 anni, la signora W aveva una storia di fibrillazione atriale, neuropatia periferica dolorosa, osteoartrite, uso cronico di steroidi, CAD e anemia da carenza di ferro dovuta al clopidogrel (Plavix). Recentemente, le palpitazioni e la mancanza di respiro avevano portato a un soggiorno in ospedale. La valutazione ha rivelato una fibrillazione atriale ricorrente con una rapida risposta ventricolare e una lieve insufficienza cardiaca congestizia. La diuresi endovenosa, la titolazione del metoprololo e la digossina hanno portato la frequenza cardiaca sotto controllo. L’aggiunta di lisinopril e spironolattone ha stabilizzato sia la frequenza ventricolare che l’insufficienza cardiaca. Dopo la dimissione, è stata ricoverata nella sezione della casa di cura della sua comunità di pensionati per la terapia fisica.

SUFFICIENZA GIURIDICA PERDITA

Un giorno dopo il suo soggiorno in casa di cura, la signora W. ha iniziato a lamentarsi di anoressia e non voleva mangiare. Il giorno successivo, vomitò dopo la colazione. Nonostante un cambio di dieta con liquidi chiari, ha continuato a vomitare. I suoi farmaci al momento dell’ammissione alla casa di cura erano solfato ferroso 325 mg due volte al giorno e metoprololo 100 mg; lisinopril 5 mg al giorno, digossina 0,125 mg, furosemide 40 mg, spironolattone 12,5 mg, lansoprazolo 30 mg, e aspirina 81 mg; così come gabapentin 600 mg al mattino, prednisone 5 mg al mattino e 2,5 mg alla sera, e un cerotto al fentanil. A causa della sua scarsa assunzione orale, la furosemide è stata interrotta.

RICERCA DELLA CAUSA

Il suo medico ha concentrato la sua attenzione sul cerotto di fentanyl perché i narcotici sono una causa ben nota di nausea e vomito. Era preoccupato, tuttavia, che interrompere completamente l’oppioide avrebbe peggiorato il dolore neuropatico nelle sue estremità inferiori. Poiché gli oppioidi differiscono un po’ nei loro effetti collaterali, il fentanyl fu interrotto e fu sostituito dall’ossicodone. La nausea e il vomito continuarono. Il dosaggio di lansoprazolo della signora W. fu aumentato a due volte al giorno. Ad eccezione di una lieve tenerezza epigastrica, il suo esame è rimasto normale. Un’ecografia addominale era irrilevante. La dietista si offrì di procurarle qualsiasi cibo che la signora W. avrebbe mangiato, ma questo non suscitò alcun interesse. Infatti, la menzione del cibo era a volte sufficiente a provocare l’emesi.

L’attenzione rimase concentrata sui farmaci della signora W. Il lisinopril e lo spironolattone sono stati interrotti, poiché queste erano le aggiunte più recenti al suo regime. Ulteriori test hanno rivelato una conta dei globuli bianchi leggermente elevata attribuita all’uso cronico di steroidi. Il solfato ferroso, un noto irritante gastrico, è stato interrotto. L’unico risultato degno di nota era un basso livello terapeutico di digossina.

Durante i giorni successivi, il vomito della signora W. continuò. Era in grado di bere piccoli sorsi d’acqua, ma anche le più piccole quantità di cibo causavano emesi. A volte la sua frequenza cardiaca era >100 battiti al minuto, ma clinicamente parlando, la sua insufficienza cardiaca era ben controllata. La signora W. non era in grado di partecipare alla terapia fisica o occupazionale. Sia lei che la sua famiglia dubitavano della sua capacità di tornare a una vita indipendente.

L’angoscia porta alla depressione

Con il proseguire della sua angoscia, la signora W. divenne insolitamente depressa. Pensando di essere vicina alla morte, chiese di vedere i suoi nipoti. A quella visita, sua figlia notò che la signora W. sembrava triste. Non riusciva a concentrarsi. La presenza dei nipoti fece poco per migliorare il suo umore. Si lamentava di un forte affaticamento e di un aumento del dolore, anche se il suo regime comprendeva l’ossicodone 24 ore su 24. Appena prima che sua figlia se ne andasse, un’infermiera portò una nuova pillola che la signora W. accettò senza entusiasmo.

La mattina dopo, la figlia fu sorpresa di apprendere che entro un’ora dall’assunzione della nuova medicina, sua madre si era sentita meglio. Dormiva bene e aveva poco dolore. Dopo aver fatto una colazione completa e liquida, non ha avuto nausea.

UN PROCESSO DI PROVE ED ERRORI

Anche se spesso si pensa all’ultima spiaggia, le case di cura possono essere il posto perfetto per pazienti come la signora W. che hanno bisogno di riabilitazione con la supervisione di medici e infermieri. Tuttavia, quando emergono nuovi problemi, la valutazione può essere difficile. Un paziente simile in un ospedale verrebbe solitamente visitato da un gastroenterologo o forse sottoposto a una TAC dell’addome. Poiché questi non erano facilmente disponibili, il medico della signora W. ha dovuto essere creativo. Iniziò con la regola empirica comune ma troppo raramente invocata nella medicina geriatrica: Quando appare un nuovo problema, prima considera i farmaci.

Il clinico lentamente e metodicamente eliminò o cambiò quelle medicine di cui si poteva fare a meno, fino a quando la paziente prese solo ciò di cui aveva bisogno. Sfortunatamente, nessuno di questi farmaci si è rivelato essere il colpevole.

UN PAZIENTE ECCEZIONALE

La signora W era l’eccezione che confermava la regola. Invece di meno medicine, ne aveva bisogno di più. Dopo un’attenta considerazione, il suo medico curante ha ricordato che l’assunzione cronica di steroidi può sopprimere la produzione endogena di corticosteroidi inibendo il rilascio dell’ormone di rilascio della corticotropina. Dosi di prednisone fino a 7,5 mg al giorno per sole tre settimane possono essere soppressive. Lo stress della recente malattia della signora W. aveva aumentato il suo bisogno di steroidi ad un livello che la sua produzione endogena non era in grado di soddisfare. Questo viene definito “insufficienza surrenale funzionale”.

La crisi addisonica si presenta drammaticamente con ipotensione e stato mentale alterato, ma l’insufficienza corticosteroidea funzionale può presentarsi con sintomi aspecifici, tra cui anoressia, debolezza, dolore addominale, palpitazioni, vomito, dolore muscolare e articolare, e depressione. La signora W. aveva tutti questi sintomi. Poiché il test per l’insufficienza steroidea non è semplice, il suo medico ha deciso di provare un aumento significativo della dose abituale di prednisone della signora W a 20 mg per via orale due volte al giorno. La sua risposta drammatica fu la prova che l’intuizione del suo medico era corretta. La nuova pillola conteneva la dose maggiore di prednisone. I livelli di cortisolo nel siero possono essere ottenuti per confermare la diagnosi, ma non c’è consenso sulla quantità che indica insufficienza. È stato suggerito un livello di 15 µg/dl. Un test di stimolazione della corticotropina (cosintropina), o ACTH, è molto utile se non è possibile dimostrare alcun aumento o solo un piccolo aumento dei livelli di cortisolo, ma questo test può non essere facilmente disponibile.

Il consulto con un endocrinologo può aiutare in caso di dubbi sulla diagnosi o per organizzare test appropriati.

Il medico della signora W. ha ridotto rapidamente gli steroidi e sia il dolore che la fatica sono ricomparsi. Una volta che la sua dose di prednisone è stata ripristinata, ha progredito nelle sue terapie ed è stata in grado di tornare al suo appartamento.

Il dottor Richardson è capo della medicina geriatrica all’Union Memorial Hospital e professore clinico di medicina familiare presso l’Università del Maryland School of Medicine, entrambi a Baltimora.

Dal numero del 03 novembre 2006 di Clinical Advisor