Abstract
La tecnologia di imaging con i suoi progressi nel campo dell’urologia è una manna per i pazienti che richiedono approcci minimamente invasivi per vari disturbi renali. Questi approcci richiedono una conoscenza precisa dell’anatomia normale e variegata delle strutture vascolari all’ilo del rene in termini del loro modello di disposizione e divisione. Il presente articolo descrive una disposizione anomala bilaterale delle strutture all’ilo renale e il loro peculiare modello di ramificazione che è di rilevanza clinica e chirurgica. La ramificazione multipla dei vasi renali è stata osservata in entrambi i reni a causa della quale l’ilo era congestionato. L’arteria renale destra subito dopo la sua origine si è divisa in 2 rami. Il ramo superiore rappresentava un’arteria aberrante mentre il ramo inferiore dava 5 divisioni. L’arteria renale sinistra si divideva anch’essa in 2 rami molto prima dell’ilo come divisioni anteriori e posteriori. Il ramo anteriore ha preso un corso arcuato e ha dato 6 rami. Il ramo posteriore ha dato 3 rami terminali prima di entrare nella sostanza renale. Oltre alle strutture ilari anomale, la normale architettura di entrambi i reni era alterata e l’ilo del rene sinistro si trovava sulla sua superficie anteriore.
1. Introduzione
I reni sono una coppia di organi escretori situati uno su ogni lato della colonna vertebrale retroperitoneale. Essendo a forma di fagiolo, presentano un polo superiore spesso e arrotondato e un polo inferiore sottile e appuntito. L’ilo renale è una profonda fessura verticale situata nel suo bordo mediale che si trova a circa 5 cm dalla linea mediana di fronte al bordo inferiore della vertebra L1. Comunica con il seno renale all’interno del rene. Secondo la descrizione convenzionale nei libri di testo di anatomia standard, all’ilo, di solito la vena renale è l’anteriore per lo più con l’arteria renale posteriore ad essa e la pelvi del rene che si trova più indietro Sono stati pubblicati vari casi che riportano possibili variazioni nella disposizione delle strutture all’ilo. Tuttavia le variazioni anomale bilaterali dei vasi renali insieme alla forma anormale dell’ilo non sono ancora state segnalate.
Conoscere l’anatomia della giunzione ureteropelvica del rene è essenziale per comprendere i disturbi del tratto urinario e le varie procedure chirurgiche che risparmiano il nefrone. Il presente studio descrive la disposizione anomala bilaterale delle strutture all’ilo del rene che è di rilevanza clinica e chirurgica.
2. Case Report
Durante la dissezione di un cadavere maschio di circa 60 anni, abbiamo osservato posizioni anomale e un modello di ramificazione dei vasi renali che causano un ilo renale congestionato. La variazione era bilaterale (Figura 1). La regione ilare è stata sezionata con attenzione e le strutture e le loro relazioni sono state chiaramente definite. La normale architettura del rene a forma di fagiolo era totalmente distorta bilateralmente. La formazione della pelvi renale era normale su entrambi i reni, ma la variazione è come riportato qui sotto.
Modello di ramificazione vascolare anomalo e loro corso nell’ilo del rene bilaterale. IVC: vena cava inferiore, AA: aorta addominale, RU: uretere destro, RTV: vasi testicolari destri, LTV: vasi testicolari sinistri, RRV: vena renale destra, LRV: vena renale sinistra, e LSRV: vena sovra renale sinistra.
2.1. Sul lato destro
L’arteria renale (RA) con la sua origine e il suo corso normale dall’aorta addominale si divideva immediatamente in 2 rami (Figura 2). Il ramo superiore perforava il polo superiore del rene senza passare attraverso l’ilo. Rappresentava l’arteria aberrante (AA). Dava un ramo sottile che scendeva fino all’ilo. Il ramo inferiore correva in avanti verso l’ilo e appena prima di entrare nella sostanza del rene dava sei divisioni. I 4 rami superiori raggiungevano l’ilo passando anteriormente alla vena renale, mentre i 2 rami inferiori passavano posteriormente ad essa. I 2 affluenti della vena renale (RV) dopo essere emersi dall’ilo si unirono per formare un unico tronco come vena renale destra fuori dall’ilo e drenarono nella vena cava inferiore.
Rene destro: mostra ilo congestionato a causa della ramificazione multipla dell’arteria renale (RA). AA: arteria aberrante, RV: vena renale, IVC: vena cava inferiore, e U: uretere.
2.2. Sul lato sinistro
L’ilo era largo e situato sulla superficie anteriore invece della sua normale situazione anatomica nel bordo mediale (Figura 3).
Rene sinistro: mostra ilo congesto e forma distorta del rene. RA: arteria renale, RV: vena renale, IVC: vena cava inferiore, U: uretere, e LTV: vena testicolare sinistra.
L’arteria renale sinistra nasce dall’aorta addominale, prima di entrare nell’ilo si ramifica in 2 divisioni. La divisione anteriore presentava un corso arcuato superficiale agli affluenti delle vene renali e dava 6 rami. I 2 rami superiori di essa rappresentavano le arterie aberranti ed entravano nel polo superiore del rene. Una delle arterie aberranti prima di perforare la sostanza del rene dava l’arteria surrenale inferiore destra. La divisione posteriore correva dietro la pelvi renale e la divisione posteriore della vena renale e dava 3 rami. Così, complessivamente, 8 rami hanno perforato l’ilo renale e 2 rami hanno perforato il polo superiore del rene.
Gli affluenti anteriore e posteriore della vena renale dopo essere emersi separatamente dall’ilo del rene sinistro si sono uniti per formare un unico tronco che drenava nella vena cava inferiore. Prima dell’unione, la divisione posteriore si è unita alla divisione anteriore in modo contorto. La divisione anteriore ha ricevuto la vena testicolare sinistra (LTV). La vena surrenale sinistra (LSRV) drenava nel tronco della vena renale sinistra. Quindi la disposizione delle strutture nell’ilo del rene sinistro dall’aspetto anteriore a quello posteriore era divisione anteriore della vena renale-divisione anteriore dell’arteria renale-pelvi renali-divisione posteriore della vena renale-divisione posteriore dell’arteria renale (A-V-P-V-A).
La rappresentazione schematica del modello ilare renale bilaterale con forme distorte dei reni è mostrata nella Figura 4.
3. Discussione
Anche se forme anomale, posizioni e variazioni vascolari del rene sono state riportate in precedenza, a nostra conoscenza, non ci sono rapporti su variazioni anomale bilaterali dei vasi renali come presentato in questo articolo. Le variazioni qui riportate sono particolari e uniche. Le variazioni nel modello di ramificazione dei vasi renali probabilmente potrebbero essere la causa del cambiamento nella forma del rene dalla forma normale del fagiolo alla forma del pallone di storta che si vede qui. Morishima et al. hanno riportato un rene sinistro a forma di diamante situato più in basso del solito, il cui ilo era ampiamente aperto e rivolto anteriormente. Un rene ectopico a forma di discoide situato di fronte all’arteria iliaca comune destra è stato anche segnalato. Questo rene aveva anche variazioni vascolari associate dei vasi renali.
Le anomalie delle arterie renali sono dovute principalmente alle varie posizioni di sviluppo del rene. Una degenerazione insufficiente delle arterie mesonefriche porta alla presenza di più di un’arteria renale. Le variazioni delle arterie renali sono classificate in due tipi: “ramificazione precoce” e “arterie extra-renali”. Nella ramificazione precoce l’arteria renale principale è più prossimale all’ilo. Le arterie extra-renali sono raggruppate in arterie ilari (accessorie) e polari (aberranti). Le arterie ilari entrano nel rene attraverso l’ilo con l’arteria renale principale; le arterie polari penetrano nel rene direttamente attraverso la capsula dall’esterno dell’ilo. Le arterie aberranti rappresentano le arterie fetali. La persistenza di una delle arterie fetali è comune (30% degli individui), che di solito nasce dall’aorta al polo inferiore del rene. Ma nel presente caso, non proviene dall’aorta né perfora il polo inferiore. Nel presente caso, le arterie renali di entrambi i lati si dividevano in suddivisioni, alcune delle quali si dividevano nuovamente in rami più piccoli prima di penetrare nell’ilo e la divisione dell’arteria sul lato sinistro aveva un insolito decorso ad arco. Anche le divisioni anteriori e posteriori della vena renale dopo essere emerse separatamente dall’ilo del rene si sono unite per formare un unico tronco su entrambi i lati.
Lo studio condotto da Kaneko et al. ha presentato il 25% di arterie renali multiple che includevano le arterie renali polari. In letteratura, una significativa prevalenza di variazioni anatomiche sulla vena renale sinistra (circa il 92%) è stata trovata da Baptista-Silva et al., e la presenza di vene renali destre multiple (più di 2 vasi) è stata trovata in circa l’8% al 9,7% dei casi. D’altra parte, Bergman et al. hanno sottolineato che le vene renali mostrano meno variazioni rispetto alle arterie renali e le vene renali multiple sono rare sul lato sinistro (1%) e comuni sul lato destro (28%). Senecail et al. hanno descritto che le anomalie della vena renale possono rappresentare vere e proprie trappole nell’interpretazione dell’imaging addominale, in particolare nella scansione CT o MRI, dove non sono sempre riconosciute. Le anomalie di imaging possono essere la fonte di difficoltà tecniche nell’angiografia diagnostica o terapeutica. Secondo Bayramoglu et al. le variazioni nel numero di divisioni arteriose renali nella regione ilare sono generalmente associate a malformazioni renali nell’embrione.
Rouvière et al. hanno osservato il 29%-65% di incidenze con un decorso anomalo dei vasi renali che attraversano la pelvi renale causa di ostruzione ureteropelvica. L’ostruzione, le stenosi e la stenosi possono essere dovute a qualsiasi compressione esterna. La ragione più affidabile per l’ostruzione estrinseca da un vaso renale potrebbe essere attribuita alla rotazione incompleta del rene. Quindi il difetto di rotazione del rene testimonia il posizionamento anomalo delle strutture nell’ilo. L’intervento chirurgico che richiede la dissezione ilare necessita di un clampaggio separato dei vasi e della pelvi renale, che è preferibile alla pinzatura in blocco dell’ilo renale. Una dissezione ilare difficile può comportare la conversione dell’operazione laparoscopica in una procedura aperta. La conoscenza anatomica della distribuzione delle strutture nell’ilo renale è importante per varie procedure chirurgiche urologiche. Così, le variazioni descritte nell’osservazione corrente presentano un modello unico di varianti vascolari renali congenite che hanno importanza chirurgica e radiologica.
Riconoscimenti
Gli autori vorrebbero ringraziare la signora Sheetal Mohan, docente, MMMC, e il signor Ganesh Prasad, KMC, per il loro lavoro artistico.