La proposta di assistenza sanitaria di Biden-Harris offre un piano di opzione pubblica per i non assicurati e per coloro che lo preferiscono alle alternative per cui hanno diritto. Sosteniamo fortemente le caratteristiche e i principi del piano di opzione pubblica di Biden-Harris per espandere la copertura assicurativa, ma crediamo che non dovrebbe essere basato sul tradizionale modello di pagamento fee-for-service. Sappiamo per lunga esperienza che il pagamento a pagamento promuove più cure, ma non promuove, sostiene, riconosce o premia le cure migliori.
Il sistema sanitario statunitense ha bisogno di un approccio di pagamento che promuova, sostenga, misuri e premi le cure migliori che sono in continuo miglioramento. Abbiamo bisogno di pagare i fornitori, le reti di fornitori e i sistemi di assistenza una somma di denaro anticipata per mantenere le persone in salute. Abbiamo bisogno di pagare i fornitori, come team, un importo predeterminato e adattato al rischio per persona al mese che fornisca agli ospedali e alle organizzazioni di medici un flusso di entrate prevedibile e incentivi per migliorare continuamente le cure. Noi lo chiamiamo Better Care Plan. Si basa sul successo, sugli approcci di miglioramento delle cure e sugli alti livelli di lealtà e soddisfazione dei clienti dell’attuale programma Medicare Advantage (MA). Discutiamo i vantaggi del Better Care Plan, notiamo le prove della sua capacità di fornire una maggiore qualità dell’assistenza a costi inferiori rispetto ai modelli basati sul servizio a pagamento, ed evidenziamo alcuni problemi associati alla sua attuazione.
Grandi vantaggi del Better Care Plan
Il Better Care Plan fornirebbe i seguenti grandi vantaggi rispetto a qualsiasi proposta di copertura basata sul servizio a pagamento:
- Incentivi a fornire cure basate su prove in continuo miglioramento con un’enfasi sulla prevenzione;
- Incentivi all’innovazione per sviluppare nuovi modelli di cura; e,
- Flusso di cassa anticipato e prevedibilità delle entrate per i fornitori in un momento in cui la COVID-19 ed eventi simili minacciano seriamente la redditività finanziaria di molti fornitori.
Prepagare un importo mensile per membro adeguato al rischio per mantenere, ripristinare e migliorare la salute degli iscritti impegna la motivazione intrinseca dei medici e di altri professionisti della salute a fornire la migliore evidenza attuale e il giudizio clinico. Tale pagamento crea un “budget per la salute” per i fornitori di lavorare con i pazienti sulla prevenzione, incoraggiando i comportamenti per mantenerli in buona salute, e fornendo cure basate sull’evidenza quando necessario. Il risultato naturale di non essere pagati per ogni “pezzo” di cura fornita è quello di eliminare visite, test, procedure, servizi e ricoveri che non sono necessari e che non aggiungono valore. L’obiettivo dell’approccio di pagamento più ampio è quello di mantenere i pazienti al sicuro dai danni perché i fornitori beneficiano finanziariamente quando i pazienti sfuggono ai danni.
Il pagamento anticipato, adeguato al rischio, per membro e per mese, per la cura di un gruppo definito di assicurati crea anche incentivi per l’innovazione e lo sviluppo di nuovi modelli di cura. Quando non ci si deve più preoccupare di quante cure si devono produrre per essere finanziariamente sostenibili, si è liberi di riprogettare le cure in modi che soddisfino al meglio le esigenze dei pazienti. Gli esempi includono l’aumento delle visite telefoniche e video (telesalute); l’uso di navigatori di pazienti, manager della transizione di cura e operatori sanitari della comunità; l’aggiunta di farmacisti come membri del team di cura per assistere l’aderenza ai farmaci; lo sviluppo di programmi ospedale-casa; e innovazioni correlate. Ognuna di queste innovazioni produce un’assistenza più coordinata e integrata. Ognuna di esse è potenziata dall’uso di cartelle cliniche elettroniche per facilitare la condivisione di informazioni e conoscenze tra pazienti e fornitori. Le limitazioni del servizio a pagamento di chi paga e le esigenze di flusso di cassa dei fornitori attualmente impediscono questo scambio di informazioni. Avere dei “bilanci di salute” anticipati promuove l’assistenza tecnologica basata sul team di cui i pazienti hanno bisogno. L’assistenza in team basata sulla tecnologia sarà necessaria anche per trarre vantaggio dai progressi dell’intelligenza artificiale basata su grandi database clinici e sui determinanti sociali della salute usati per promuovere la salute della popolazione.
Un terzo grande vantaggio dell’opzione pubblica Better Care Plan è che fornisce un flusso di entrate prevedibile e anticipato e un flusso di cassa per i fornitori. Da nessuna parte il bisogno di tale prevedibilità è stato più evidente che nell’esperienza di trattare con COVID-19. Basandosi sul modello decennale di pagamento fee-for-service, gli ospedali e le organizzazioni mediche di tutto il paese hanno perso centinaia di miliardi di dollari a causa della pandemia. Al contrario, quelli che operano con una base di bilancio negoziata in anticipo hanno ampiamente mantenuto la loro vitalità finanziaria. Inoltre, sono stati in grado di riassegnare le risorse a quelle aree e ai pazienti più bisognosi.
Le prove
C’è una crescente evidenza che i flussi di entrate pre-pagate, aggiustate al rischio, per membro al mese, portano a una migliore assistenza a un costo inferiore rispetto al pagamento fee-for-service. La prova si basa sugli studi dell’esperienza del piano MA e sui Centri pubblici per Medicare e Medicaid Services (CMS) e sull’esperienza del piano commerciale privato con le organizzazioni di cura responsabili (ACO) e i relativi modelli di pagamento. L’evidenza suggerisce che è meglio pagare per l’assistenza sanitaria “intera persona” piuttosto che per l’assistenza alle malattie “a pezzo”.
Medicare Advantage
Studi recenti indicano che, nonostante abbiano una percentuale più alta di fattori di rischio clinico e sociale, i beneficiari MA con condizioni croniche sperimentano un uso inferiore di servizi ad alto costo, costi medi comparabili e risultati migliori, rispetto ai beneficiari Medicare fee-for-service con condizioni simili. In particolare, i beneficiari dell’AM con condizioni croniche e doppiamente idonei hanno avuto risultati migliori per i pazienti e costi più bassi rispetto ai beneficiari del servizio a pagamento e doppiamente idonei. I costi di tasca propria per i pazienti MA sono inferiori a quelli di Medicare tradizionale. I pazienti MA che ricevono cure per la malattia renale allo stadio terminale nell’ambito del programma per le esigenze speciali hanno avuto una mortalità inferiore e un uso inferiore rispetto a un gruppo paragonabile di pazienti con servizio a pagamento che ricevono tali cure.
Humana ha recentemente riferito che i costi medici erano quasi il 19 per cento più bassi per gli anziani iscritti ai piani Humana MA che utilizzano metodi di pagamento basati sul valore con i medici, rispetto a quelli in Medicare tradizionale con servizio a pagamento. I pazienti del piano MA hanno trascorso 211.000 giorni di ospedale in meno e hanno avuto 10,3 visite di emergenza in meno rispetto ai pazienti paragonabili del servizio a pagamento. Più recentemente, uno studio sui pazienti con diabete che ricevono cure nell’ambito del Medicare tradizionale rispetto ai piani MA per un periodo di sei anni ha scoperto che i beneficiari dei piani MA hanno avuto un minore utilizzo annuale dell’assistenza sanitaria, comprese 22,0 visite mediche in meno e 3,4 visite ospedaliere ambulatoriali in meno, con nessuna o poca differenza nella soddisfazione per le cure o i risultati di salute. L’analisi di UnitedHealth Group trova che i costi MA sono circa il 40% in meno rispetto al tradizionale Medicare fee-for-service. C’è poca o nessuna prova che questi risultati siano dovuti ai piani di AM che arruolano o “scelgono” i pazienti più caldi, come è successo nei primi giorni del programma quando gli aggiustamenti del rischio erano basati solo sull’età e sul sesso del paziente. Successivamente, sono stati aggiustati per la diagnosi e la gravità delle categorie di condizioni, oltre ai requisiti che i beneficiari rimangano nel loro piano scelto per molti mesi.
Viste le prestazioni positive dei piani di assicurazione sanitaria nota sopra, i premi dell’assicurazione sanitaria dovrebbero diminuire di circa l’11% nel 2021. Le valutazioni dell’esperienza del cliente/paziente sono alte, con l’iscrizione prevista per crescere a circa 27 milioni di persone, che rappresentano quasi 4 su 10 dei beneficiari di Medicare. Sembra che molti americani stiano già votando con i loro piedi per un’assistenza migliore.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACOs accettano di fornire assistenza a un dato gruppo di pazienti per una somma di denaro fissa predeterminata. A seconda del rispetto dei criteri di qualità delle cure, le organizzazioni di medici e gli ospedali partecipanti possono condividere i risparmi con l’assicuratore senza essere responsabili di eventuali perdite (chiamato rischio positivo) o possono anche essere responsabili di perdite (chiamato rischio negativo).
Il consenso degli studi fino ad oggi è che le ACO hanno ridotto la spesa Medicare dell’1-2% all’anno, anche se parte di questo è stato compensato dai bonus di risparmio condiviso guadagnati dalle ACO. La maggior parte della spesa più bassa è dovuta alla riduzione dell’uso del ricovero, alla riduzione delle visite al pronto soccorso, al miglioramento delle cure preventive e alla gestione delle malattie croniche. Nel contratto commerciale ACO più a lungo studiato nel Massachusetts, ci sono stati risparmi dell’11,7% in un periodo di otto anni con un maggiore miglioramento della qualità delle misure di cura e dei risultati rispetto ai modelli di pagamento fee-for-service.
I partecipanti al modello di investimento ACO, che operano per lo più in piccole aree rurali, ricevono fondi in anticipo dal CMS per investire nella riprogettazione della cura per aiutarli ad avere successo sotto pagamenti fissi. Mentre molti hanno abbandonato il programma, quelli che sono rimasti hanno avuto una riduzione netta aggregata della spesa totale di Medicare di 381,5 milioni di dollari in tre anni. Nelle aree rurali, la spesa è stata tra i 28 e i 38 dollari per beneficiario al mese più bassa rispetto a coloro che ricevevano cure sotto il tradizionale servizio a pagamento di Medicare, senza alcun declino nella qualità delle cure.
Infine, anche se non sono ACO in quanto tali, i gruppi medici modello delegato della California che operano sotto pieno pagamento anticipato sia per l’ospedale che per le cure mediche hanno avuto un costo totale delle cure significativamente più basso e una maggiore qualità delle cure di quelli che operano sotto pagamento parziale o completo del servizio a pagamento.
Attuazione del Better Care Plan
Nonostante la crescente evidenza a sostegno del pagamento anticipato dell’assistenza alla “persona intera”, il pagamento frammentario del servizio a pagamento rimane prevalente in tutto il paese. La scelta di offrire il modello prepagato Better Care Plan come opzione pubblica può accelerare notevolmente l’opportunità per più americani di ricevere cure migliori con meno soldi.
La chiave per implementare il Better Care Plan è la negoziazione dei pagamenti per membro e per mese tra assicuratori e organizzazioni di fornitori. I budget negoziati sarebbero inizialmente basati sugli aggiustamenti per il rischio negli attuali piani MA. Nel tempo, le misure dei determinanti sociali della salute come quelle rappresentate dall’indice di deprivazione possono essere incorporate. Una parte dei fondi basati sull’indice di deprivazione potrebbe essere utilizzata per ampliare la sensibilizzazione mirata per iscrivere e fornire un maggiore accesso alle cure per gli afroamericani non assicurati e sottoassicurati, gli ispanici e i latini, gli indiani nativi americani e le popolazioni affini. Sulla base dell’esperienza con l’opzione pubblica in stati come Washington, i pagamenti ospedalieri iniziali all’interno del bilancio complessivo potrebbero aver bisogno di essere da 1,5 a 2,0 volte le attuali tariffe Medicare.
Sono necessari dati trasparenti e uniformi su costi, qualità, sicurezza del paziente ed esperienza del paziente per promuovere la concorrenza tra gli assicuratori del Better Care Plan. I pazienti dovrebbero essere in grado di riferire direttamente sulla loro esperienza di cura. I dati dovrebbero essere riportati su base annuale a tutte le parti interessate – assicuratori, organizzazioni di fornitori e il pubblico in generale. Una serie ridotta di misure di qualità dell’assistenza standardizzate e comparabili è necessaria per minimizzare l’onere di segnalazione sui fornitori.
L’implementazione del Better Care Plan deve anche riconoscere i bisogni speciali dell’America rurale. All’inizio potrebbero essere necessari aggiustamenti a un approccio di bilancio globale totale per assicurare la vitalità finanziaria degli ospedali rurali essenziali. Reti strette o “selettive” di fornitori possono anche limitare l’accesso alle cure e la scelta dei fornitori nelle zone rurali. Un approccio per affrontare questa sfida è richiedere che gli assicuratori che vogliono offrire l’opzione pubblica del Better Care Plan debbano dimostrare l’adeguatezza delle loro reti per servire la popolazione rurale. L’espansione del servizio a banda larga e lo sviluppo di partenariati tra ospedali rurali e urbani possono aiutare a rendere il Better Care Plan attraente per i residenti rurali.
Conclusione
Pagare l’assistenza sanitaria pezzo per pezzo con il sistema fee-for-service ha portato al sistema sanitario più costoso del mondo con alcuni dei risultati di salute più poveri. Si ritiene che il noto epidemiologo britannico Archie Cochrane abbia detto: “È meglio avere approssimativamente ragione che precisamente torto”. La creazione di budget sanitari prepagati, commisurati al rischio, per membro e per mese, per l’intera persona, è il fondamento dell’opzione pubblica Better Care Plan. Metterà gli Stati Uniti sulla strada approssimativamente giusta per migliorare continuamente le cure per tutti gli americani. Aiuterà anche ad assicurare che la copertura universale prevista nel piano Biden-Harris sia sostenuta nel tempo.
Note degli autori
Gail Wilensky è nel consiglio di amministrazione di United Health. Steve M. Shortell fa parte del comitato consultivo di Centene.
Si tratta di un’altra persona.