Abstract
Segnaliamo un caso di un uomo di 71 anni con una storia di IPB che ha presentato con dolore al fianco, febbre, brividi, dolore addominale e nausea. Ha avuto una pulizia dentale 1 mese prima del ricovero e usa quotidianamente il filo interdentale. I dati di laboratorio hanno rivelato che sia le urine che le emocolture erano positive per lo streptococco sanguinis. La tomografia computerizzata ha rivelato un calcolo ureterale destro di 10 mm e un’ecografia ha dimostrato una moderata idronefrosi destra. È stato sottoposto a un’ureteroscopia con posizionamento di uno stent. Un ecocardiogramma transesofageo era negativo per l’endocardite. Ha completato 2 settimane di ceftriaxone IV e ha fatto un recupero completo.
1. Introduzione
La sepsi, secondaria all’infezione del tratto urinario (UTI), è più comunemente causata da batteri enterici e organismi Gram-positivi (in particolare specie di enterococco). L’ottanta per cento dei casi è dovuto all’uropatia ostruttiva e il quarantatre per cento è dovuto all’urolitiasi. I fattori di rischio per la sepsi urinaria includono l’età ≥65 anni, il diabete mellito, la soppressione immunitaria, l’infezione nosocomiale del tratto urinario acquisita nel reparto di urologia, e precedenti interventi urologici. Sono stati riportati rari rapporti di Streptococcus sanguinis (S. sanguinis), specificamente associati a procedure postureterali. A nostra conoscenza, questo è solo il secondo caso di S. sanguinis che causa sepsi con UTI come evento primario incitante.
2. Presentazione del caso
Rapporto del caso: Un uomo di 71 anni con una storia di iperplasia prostatica benigna, nefrolitiasi e stato di malattia coronarica / post innesto di bypass aorto-coronarico è stato ricoverato per la sepsi UTI e uropatia ostruttiva da nefrolitiasi. Tre giorni prima del ricovero, ha avvertito dolore al fianco destro, seguito da febbre, brividi, malessere, dolore addominale e nausea. Ha assunto acetaminofene per il dolore. Ha negato la disuria, l’ematuria grave, una precedente stenosi uretrale, la diarrea, la cattiva dentizione o l’uso di alcol. Ha negato l’anamnesi di sostituzioni di valvole o di altri dispositivi/cateteri induttivi. Usa il filo interdentale quotidianamente e si reca regolarmente dal suo dentista, con la pulizia dei denti 1 mese prima della presentazione. Ha negato un’attività sessuale recente. L’esame fisico era positivo per la febbre (38,0 gradi Celsius), tachicardia e diaforesi. Il riempimento capillare era normale. I risultati di laboratorio iniziali hanno mostrato una lieve leucocitosi, anemia normocitica, trombocitopenia, danno renale acuto con creatinina 2.2, e tasso di filtrazione glomerulare stimato 29. Le urine hanno mostrato ematuria microscopica e piccoli leucociti. La tomografia computerizzata addome/pelvi ha dimostrato una moderata idronefrosi destra (Figura 1(a)) e una pietra ureterale destra di 10 mm e calcoli renali multipli non ostruenti a sinistra Figura 1(b).
(a)
(b)
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Il paziente è stato trattato con un’idratazione endovenosa aggressiva e Ceftriaxone. È stata consultata l’urologia ed è stato posizionato uno stent ureterale destro. A causa della sepsi irrisolta, gli antibiotici sono stati ampliati a Vancomicina IV e Piperacillina/Tazobactam. Le colture del sangue e delle urine sono risultate positive per S. sanguinis. La malattia infettiva è stata consultata per il trattamento della sua batteriemia da streptococco. Il workup supplementare era negativo per l’endocardite infettiva compreso un ecocardiogramma transesophageal. Gli antibiotici sono stati de-escalati a ceftriaxone IV 2 g ogni 24 ore. Il paziente ha completato un ciclo di 2 settimane di ceftriaxone IV. Le emocolture di follow-up sono rimaste negative e la sua funzione renale si è normalizzata. Lo stent destro è stato successivamente sostituito con la litotripsia del calcolo renale destro.
3. Discussione
In termini di specie di streptococco, è ben noto che lo streptococco di gruppo B è un colonizzatore del tratto urinario. Precedenti test di laboratorio hanno documentato che gli streptococchi viridi, compreso lo Streptococcus sanguinis, sono stati coltivati in isolati urinari, ma è insolito che gli isolati siano patogeni. Inoltre, i pazienti colonizzati o infettati da streptococchi viridans urinari sono stati prevalentemente di sesso femminile, il che contrasta con il nostro paziente che è un maschio.
S. sanguinis è classificato come un coccus non spore-formante, catalasi-negativo, catena-formante e appartiene al gruppo non-beta-emolitico, mitis. La funzione degli streptococchi orali è quella di fornire un ambiente favorevole alle specie successive per sostenere il biofilm orale maturo, fornendo così protezione alla cavità orale. Nelle referenze, è stato dimostrato che S. sanguinis è associato alle fasi iniziali della formazione della placca dentaria. La malattia extraorale più comune S. sanguinis svolge un ruolo nell’endocardite infettiva subacuta, più spesso da procedure postdentali . È interessante notare che il nostro paziente ha avuto una pulizia dentale 1 mese prima del ricovero, ma il suo cavo orale sembrava normale. Il lasso di tempo di S. sanguinis che causa la batteriemia dopo una procedura dentale è sconosciuto. Il ruolo specifico dell’aderenza del biofilm e dell’endocardite non è stato ben stabilito. Altre malattie sistemiche associate includono la meningite (post-infezione del rivestimento del midollo spinale o del cervello) e la coagulazione intravascolare disseminata, causando l’attivazione della cascata di coagulazione, formando piccoli coaguli che occludono il flusso di sangue ai principali organi e tessuti.
A nostra conoscenza, c’è solo una precedente infezione del tratto urinario documentata causata da S. sanguinis. Questo paziente presentava anche idronefrosi, ma non c’era batteriemia documentata. L’ascesso iliopsoas è stato risolto tramite drenaggio percutaneo e trattamento medico con ampicillina/sulbactam. Ci sono pochi casi documentati di ascesso iliopsoas causato da infezioni del tratto urinario, che erano principalmente interventi posturologici e in associazione con calcoli ureterali.
Il nostro paziente è stato anche trovato per avere un calcolo renale destro e idronefrosi che era probabilmente la fonte della sepsi urinaria S. sanguinis. La suscettibilità alla penicillina per lo Streptococcus sanguinis è stata documentata nella letteratura medica al 60%. La suscettibilità al ceftriaxone e alla vancomicina è stata dimostrata al 92% e al 100%, rispettivamente. Le linee guida per l’endocardite infettiva raccomandano la penicillina G e il ceftriaxone come terapia di prima linea per l’endocardite da streptococco viridans. Sulla base del modello di suscettibilità e la preoccupazione di diffusione potenziale, abbiamo scelto di trattare il nostro paziente con ceftriaxone per 14 giorni.
In questo caso, segnaliamo S. sanguinis che causa la sepsi urinaria come evento primario incitante. Anche se S. sanguinis è una causa insolita di patologia del tratto urinario, il trattamento dovrebbe essere considerato se il quadro clinico è coerente con l’infezione. Data la preoccupazione di diffusione, raccomandiamo almeno due settimane di antibiotici contro S. sanguinis con ripetute emocolture negative prima delle procedure ureterali.
4. Conclusioni
S. sanguinis è una causa rara di sepsi dovuta a UTI. Ci può essere una correlazione tra nefrolitiasi e infezione del tratto urinario causata da S. sanguinis. Raccomandiamo di completare almeno due settimane di antibiotici diretti a S. sanguinis, seguite da emocolture e urine ripetute negative prima delle procedure urologiche.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo articolo.