Trauma della cuffia dei rotatori: Quando riparare e quando lisciare e muovere la spalla

Modificato da:

Frederick A. Matsen III, M.D.,
Professore,
UW Orthopaedics & Medicina dello Sport

Winston J. Warme, M.D.,
Professore Associato,
UW Ortopedia & Medicina dello Sport

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Ultimo aggiornamento: Friday, January 25, 2013

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Sommario

La cuffia dei rotatori è la struttura più comunemente lacerata nella spalla. Le lacerazioni della cuffia dei rotatori di solito producono sintomi di debolezza e dolore soprattutto quando si cerca di sollevare il braccio. Quando una lesione acuta provoca uno strappo della cuffia dei rotatori, si dovrebbe considerare una riparazione chirurgica entro sei settimane dalla lesione per evitare l’atrofia del muscolo e del tendine. Gli strappi della cuffia dei rotatori di lunga durata e quelli che insorgono senza una lesione possono beneficiare di un corso di esercizi riabilitativi (vedi “esercizi a casa per la spalla rigida” e “esercizi a casa per la spalla debole” sul nostro sito web www.orthop.washington.edu). Se questi esercizi non sono utili, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori – sia per appianare le asperità dello strappo sia, se il tessuto è di buona qualità e quantità, per eseguire una riparazione chirurgica.

Quali sono le parti principali della normale articolazione della spalla?

La palla (testa omerale) si inserisce nella cavità (glenoide) ed è tenuta lì dalla cuffia dei rotatori.

Come si attacca la cuffia dei rotatori alla testa omerale?

La cuffia dei rotatori si attacca quasi tutto intorno alla palla della spalla (testa omerale). Il tendine del bicipite attraversa la parte superiore della spalla dividendo la cuffia dei rotatori in una metà anteriore e una metà posteriore.

Cos’è uno strappo della cuffia dei rotatori e come avviene?

In uno strappo della cuffia dei rotatori il bordo dei tendini della cuffia dei rotatori viene allontanato dal loro normale attacco alla testa omerale. Questo può derivare da una forza improvvisa sulla spalla come una caduta sul braccio o da un’usura progressiva.

Come viene diagnosticato uno strappo della cuffia dei rotatori?

Negli strappi acuti della cuffia dei rotatori c’è una storia di una lesione seguita da debolezza della spalla. Negli strappi cronici della cuffia l’anamnesi è di solito una debolezza progressiva nel tempo. L’esame della spalla può mostrare la macinazione del movimento della spalla e la debolezza alla prova dei muscoli specifici della cuffia dei rotatori come quelli che sollevano il braccio.

Come può il medico ‘vedere’ uno strappo della cuffia dei rotatori?

Utilizzando l’ecografia della spalla o la MIR si può vedere uno spazio nello strappo della cuffia dei rotatori (frecce) e si può valutare la qualità dei restanti tendini della cuffia dei rotatori.

Quando è probabile che uno strappo della cuffia possa essere riparato?

In pazienti che sono sani e non fumatori una riparazione durevole della cuffia dei rotatori può spesso essere ottenuta finché c’è una quantità sufficiente di tendine di buona qualità per la riparazione. Con il tempo dopo uno strappo il tessuto si indebolisce e si ritrae lasciando la testa omerale esposta e rendendo meno probabile una riparazione durevole della cuffia.

Come viene riparata una cuffia dei rotatori?

Il tendine della cuffia dei rotatori viene mobilizzato da qualsiasi tessuto cicatriziale intorno ad esso e portato fuori al suo normale attacco all’omero al margine della testa omerale. Un solco è fatto in questo sito e le suture sono posizionate in modo da portare il bordo del tendine nel solco.

Come appare in chirurgia?

In questa foto chirurgica si può vedere come la cuffia è stata portata saldamente a un solco nell’omero lasciando la superficie superiore della riparazione liscia.

Che cosa succede se il tessuto non permette una solida riparazione della cuffia dei rotatori?

Se non è disponibile un tessuto di buona qualità, è improbabile che la riparazione regga all’uso e al tempo. In queste situazioni è spesso utile eseguire una chirurgia “liscia e mossa”. In questa procedura tutto il tessuto cicatriziale e i bordi ruvidi del tendine e dell’osso vengono rimossi dalla spalla e viene eseguita una manipolazione delicata in modo da ottenere una gamma completa di movimento passivo. Dopo questo intervento la spalla può essere mossa immediatamente in quanto non c’è bisogno di protezione. I pazienti possono tornare rapidamente all’uso attivo; gli esercizi sono diretti a mantenere la gamma di movimento e a costruire la forza nei muscoli e nei tendini che rimangono intatti.

Chi dovrebbe considerare un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori?

L’intervento chirurgico dovrebbe essere fortemente considerato nella situazione in cui un’improvvisa debolezza segue una lesione alla spalla e quando un esame e un’ecografia o una risonanza magnetica mostrano uno strappo della cuffia dei rotatori con un tessuto residuo ragionevole per una riparazione. Nelle spalle con insorgenza graduale di debolezza della spalla e senza una lesione significativa, l’intervento chirurgico può essere considerato se un programma di esercizi di stretching e rafforzamento non produce il miglioramento desiderato. L’ecografia preoperatoria o la risonanza magnetica insieme ad un attento esame può suggerire se una riparazione è probabile che sia possibile o se un liscio e un movimento è probabile che sia la procedura di scelta.

Chi probabilmente non dovrebbe considerare una riparazione della cuffia dei rotatori?

Una riparazione della cuffia ha meno probabilità di avere successo in individui con artrite grave rigidità della spalla depressione obesità diabete malattia di Parkinson multipli interventi precedenti alla spalla e anatomia della spalla gravemente alterata. I pazienti che fanno uso di farmaci narcotici o che fanno uso di tabacco non sono generalmente candidati per questa procedura.

Quali sono le chiavi del successo di una riparazione della cuffia dei rotatori?

Il successo richiede un tessuto di buona qualità un paziente sano eccellenza tecnica della chirurgia e un impegno costante del paziente al programma di riabilitazione prescritto dal chirurgo.

Come si prepara un paziente per un intervento alla cuffia dei rotatori?

Come per tutte le procedure chirurgiche elettive, il paziente deve essere nella migliore salute fisica e mentale possibile al momento dell’intervento. Qualsiasi problema cardiaco, renale, vescicale, dentale o gengivale dovrebbe essere gestito prima dell’intervento. Qualsiasi infezione può essere un motivo per ritardare l’operazione. Qualsiasi problema di pelle (acne, graffi, eruzioni cutanee, vesciche, bruciature, ecc.) sulla spalla o sul braccio deve essere risolto prima dell’intervento. Il chirurgo della spalla deve essere a conoscenza di tutti i problemi di salute, comprese le allergie, nonché dei farmaci, sia con ricetta che senza ricetta, assunti. Per esempio, l’aspirina e i farmaci antinfiammatori possono influenzare il modo in cui il sangue si coagula. Alcuni di questi possono aver bisogno di essere modificati o interrotti al momento dell’intervento.

Galleria di immagini dello strappo della cuffia dei rotatori

Clicca o tocca qualsiasi immagine qui sotto per ingrandirla.

Cosa succede dopo l’operazione?

La chirurgia della cuffia dei rotatori è una procedura chirurgica che può provocare dolore immediatamente dopo l’intervento – questo è specialmente il caso della riparazione di uno strappo importante della cuffia molto meno con una procedura liscia e mossa. Il dolore di questo intervento è gestito dall’anestetico e dai farmaci antidolorifici. Subito dopo l’intervento vengono spesso somministrati per iniezione farmaci forti (come la morfina o il Demerol). Entro un giorno o giù di lì i farmaci antidolorifici orali (come l’idrocodone o il Tylenol con codeina) sono solitamente sufficienti. Il paziente è incoraggiato ad alzarsi e alzarsi dal letto subito dopo l’intervento e a ridurre progressivamente l’uso di farmaci per il dolore. La dimissione dall’ospedale avviene di solito il secondo o terzo giorno dopo l’intervento. Dopo una riparazione della cuffia dei rotatori i pazienti non devono alzare il braccio attivamente (cioè senza assistenza) per settimane o mesi dopo l’intervento, come specificato dal chirurgo. Durante questo periodo di guarigione il braccio è protetto in una fascia. I pazienti devono evitare di sollevare più di una libbra spingendo e tirando per sei settimane dopo l’intervento. Guidare non è raccomandato per le prime sei settimane dopo l’intervento. Quindi il paziente deve essere preparato ad avere meno funzione del braccio per il primo mese circa dopo l’intervento rispetto a quello immediatamente prima dell’intervento. Per questo motivo i pazienti di solito richiedono una certa assistenza per le attività di auto-cura della vita quotidiana, lo shopping e la guida per circa sei settimane dopo l’intervento. La gestione di queste limitazioni richiede una pianificazione anticipata per svolgere le attività della vita quotidiana durante il periodo di recupero. Dopo una procedura liscia e mossa l’uso attivo della spalla è iniziato immediatamente dopo l’intervento chirurgico in quanto non vi è alcuna preoccupazione di sovrasollecitare una riparazione.

Quando si possono riprendere le attività quotidiane ordinarie?

In generale i pazienti sono in grado di eseguire delicate attività ‘mano alla bocca’ utilizzando il braccio operato da due a sei settimane dopo una riparazione della cuffia dei rotatori. Il tasso di progressione da quel punto è determinato dal chirurgo alla luce della qualità del tessuto trovato al momento della chirurgia.

Una volta che una spalla con chirurgia della cuffia dei rotatori ha completato con successo il programma di riabilitazione quali attività sono consentite?

Una volta che la spalla ha una gamma quasi completa di forza di movimento e comfort il paziente può progressivamente riprendere le attività. E’ importante ricordare, tuttavia, che anche con una riparazione solida e completa e con una buona guarigione, il tendine rimarrà suscettibile di re-infortunio fino a un anno dopo l’intervento.

Quali problemi possono complicare una chirurgia della cuffia e come possono essere evitati?

Come tutti gli interventi chirurgici, la chirurgia della cuffia dei rotatori può essere complicata da infezioni, lesioni ai nervi o ai vasi sanguigni, instabilità delle fratture e complicazioni anestetiche. Inoltre questa è una procedura tecnicamente impegnativa e richiede un chirurgo esperto per ottimizzare la protesi ossea e l’anatomia dei tessuti molli alla procedura. Le cause più comuni di fallimento sono (1) la mancata guarigione di una riparazione della cuffia dei rotatori o (2) tessuto cicatriziale che limita la gamma di movimento dopo la procedura.

Che cosa succede se una riparazione della cuffia dei rotatori non produce il risultato desiderato?

Se la spalla rimane rigida e dolorosa nonostante i migliori sforzi del paziente può essere data considerazione ad un rilascio chirurgico di tessuto cicatriziale o una possibile riparazione di revisione se qualità e quantità sufficiente di tessuto rimane. Se questo non è il caso, una procedura liscia e mossa può aiutare a ripristinare il comfort e la funzione.

Quante operazioni alla cuffia dei rotatori vengono fatte all’Università di Washington?

Attualmente eseguiamo circa 60 di queste procedure ogni anno su pazienti attentamente selezionati da tutti gli Stati Uniti.

Che cosa succede se il paziente vive molto lontano da Seattle?

Perché questa procedura non viene eseguita in molti centri negli Stati Uniti, i pazienti spesso vengono a Seattle da molto lontano per la procedura. Siamo disponibili su appuntamento nella Clinica della spalla e del gomito 4245 Roosevelt Way N.E. Seattle il lunedì e il venerdì per valutare le persone con artrite alla spalla per discutere le procedure che potrebbero essere più adatte a loro. Eseguiamo interventi chirurgici il martedì e il mercoledì presso l’University of Washington Medical Center 1959 NE Pacific St Seattle Washington. I pazienti che si sottopongono all’intervento alla cuffia dei rotatori sono solitamente in grado di tornare a casa tre giorni dopo l’intervento, sempre che abbiano imparato i loro esercizi. I punti di sutura usati per chiudere la pelle possono essere rimossi da un’infermiera o da un medico vicino al domicilio del paziente. Idealmente ci piace rivedere i pazienti sei settimane dopo l’intervento per assicurare che i progressi siano soddisfacenti. Chiediamo che i pazienti completino dei questionari a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi dopo l’intervento in modo da poter seguire i loro progressi e che il paziente ottenga e ci invii delle radiografie a 12 e 24 mesi dopo l’intervento se non può tornare a Seattle per i controlli annuali. Tutti i pazienti hanno la nostra e-mail personale e i numeri di telefono della clinica per contattarci in qualsiasi momento sorgano domande.

Conclusione

Sintesi della chirurgia della cuffia dei rotatori per gli strappi della cuffia dei rotatori della spalla

• La riparazione urgente della cuffia dei rotatori dovrebbe essere considerata quando si verifica una debolezza acuta dopo una lesione alla spalla, a condizione che l’ecografia della spalla o la risonanza magnetica documentino uno strappo della cuffia riparabile.
• La chirurgia della cuffia dei rotatori (riparazione o lisciare e spostare) dovrebbe essere considerato in rotture croniche della cuffia dei rotatori che non hanno risposto a una prova di esercizio non è riuscito a produrre il risultato desiderato.
• Nelle mani di un chirurgo esperto la chirurgia della cuffia dei rotatori può essere un metodo efficace per il trattamento delle spalle con lacerazioni della cuffia dei rotatori.
• La pre-pianificazione e gli sforzi di riabilitazione persistenti contribuiranno a garantire il miglior risultato possibile per il paziente.
• Articolo del JBJS sulla diagnosi della sindrome da impingement della spalla (PDF)

Frederick A. Matsen III e Winston J. Warme
Chirurghi della spalla
Università di Washington
Dipartimento di ortopedia e medicina sportiva

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