La vaginosi batterica (BV) è causata da un cambiamento complesso nella flora batterica vaginale, con una riduzione dei lattobacilli (che aiutano a mantenere un ambiente acido) e un aumento degli organismi anaerobici gram-negativi tra cui la specie Gardnerella vaginalis e i generi Bacteroides, Prevotella e Mobiluncus. Si pensa che l’infezione da G vaginalis inneschi una cascata di cambiamenti nella flora vaginale che porta a BV.1
Foto: CDC/ M. Rein
Fotomicrografia che rivela cellule indiziarie (cellule epiteliali che hanno avuto batteri aderenti alla loro superficie). La presenza di cellule indiziarie su un wet mount salino è un segno di vaginosi batterica.
Il virus è presente nel 30% – 50% delle donne sessualmente attive, e di queste donne il 50% – 75% ha uno scarico vaginale anormale, che è grigio, sottile e omogeneo e può avere un odore di pesce.2 Oltre a causare una perdita vaginale anormale, BV è una causa di febbre post-partum, cellulite vaginale post isterectomia e infezione post aborto, e aumenta il rischio di acquisire HIV, herpes simplex tipo 2, gonorrea, clamidia e infezione da tricomoniasi.3
Quando si usa la microscopia e i criteri di Amsel, la diagnosi di BV è fatta quando sono presenti almeno 3 dei seguenti 4 criteri:
- scarico omogeneo, sottile, grigio
- pH vaginale >4.5
- test whiff-amine positivo quando si applica una goccia di KOH al 10% su un campione di scarico vaginale
- cellule indiziarie rilevate al microscopio su un wet mount salino.
Se la microscopia non è disponibile, il test Affirm VPIII (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) per sequenze di DNA di G vaginalis ha alta sensibilità e specificità.4 Il test OSOM BVBlue (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), un test del punto di servizio rinunciato al Clinical Laboratory Improvement Amendments, misura la sialidasi vaginale, che è prodotta da Gardnerella e da altri patogeni associati a BV.5 BV può essere rilevato nel test citologico cervicale di routine e, se la paziente è sintomatica, si raccomanda il trattamento.
Trattamento iniziale di BV. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha raccomandato 3 regimi di trattamento per BV e 4 opzioni di trattamento alternative (TABELLA).6 Oltre al trattamento antimicrobico, il CDC raccomanda che le donne con BV usino il preservativo nei rapporti sessuali. Il CDC consiglia inoltre che i medici dovrebbero con-siderare di testare le donne con BV per l’HIV e altre infezioni a trasmissione sessuale.
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Trattamento della BV ricorrente
Un problema importante con BV è che, sebbene il trattamento iniziale abbia successo in circa l’80% dei casi, fino al 50% delle donne avrà una recidiva di BV entro 12 mesi dal trattamento iniziale.2 Studi preliminari suggeriscono che per le donne con 3 o più episodi di BV, i regimi qui sotto possono essere efficaci.
Regime 1
Dopo il completamento di un regime di trattamento raccomandato dai CDC (vedi TABELLA), prescrivere metronidazolo gel vaginale 0,75%, un applicatore completo, due volte a settimana per 6 mesi.7
In uno studio prospettico randomizzato che ha esaminato questo regime, dopo il trattamento iniziale con un regime di 10 giorni di gel vaginale di metronidazolo, 112 donne sono state assegnate in modo casuale alla terapia soppressiva cronica con gel vaginale di metronidazolo 0,75%, un applicatore completo, due volte alla settimana per 16 settimane o un placebo. Durante il periodo di trattamento, BV ricorrente è stato diagnosticato nel 26% delle donne che prendono il gel di metronidazolo e il 59% delle donne che prendono il placebo.7 Questo regime può essere complicato da candidosi vaginale secondaria, che può essere trattata con un agente antifungino vaginale o orale.
Regime 2
Iniziare un ciclo di 21 giorni di capsule vaginali di acido borico 600 mg una volta al giorno al momento di coricarsi e contemporaneamente prescrivere un regime standard di trattamento CDC (vedi TABELLA). Al completamento del trattamento con acido borico vaginale iniziare il gel vaginale di metronidazolo 0.75% due volte alla settimana per 6 mesi.8
NOTA: L’acido borico può causare la morte se consumato per via orale.9 Le capsule di acido borico devono essere conservate in modo sicuro per garantire che non siano prese accidentalmente per via orale. L’avvelenamento da acido borico può presentarsi con vomito, febbre, eruzione cutanea, neutropenia, trombocitopenia, acidosi metabolica e insufficienza renale.10 L’acido borico non deve essere usato dalle donne incinte perché è un teratogeno.11
Gli organismi batterici responsabili della BV risiedono in una matrice autoprodotta, chiamata biofilm, che protegge gli organismi dagli agenti antimicrobici.12 L’acido borico può prevenire la formazione di un biofilm e aumentare l’efficacia del trattamento antimicrobico.
Regime 3
Dopo il completamento di un regime di trattamento standard (vedi TABELLA), prescrivere metronidazolo orale 2 g e fluconazolo 150 mg somministrati una volta al mese.13
In uno studio clinico randomizzato, 310 lavoratrici del sesso sono state assegnate in modo casuale al trattamento mensile con metronidazolo orale 2 g più fluconazolo 150 mg o placebo per un massimo di 12 mesi.13 Nei gruppi di trattamento e placebo gli episodi di BV erano rispettivamente 199 e 326 per 100 anni-persona (hazard ratio, 0,55; intervallo di confidenza al 95%, 0,49-0,63; P<.001). In Canada, è disponibile un ovulo vaginale contenente una dose elevata di metronidazolo (500 mg) e nistatina (10.000 UI) che potrebbe essere usato in modo intermittente per prevenire le recidive.14
Trattamento dei partner
Il CDC non raccomanda il trattamento dei partner delle donne con BV perché non ci sono dati definitivi a sostegno di tale raccomandazione. Tuttavia, i 6 studi clinici pubblicati che testano l’utilità di trattare i partner sessuali delle donne con BV hanno significativi difetti metodologici, compresi studi sottopotenziati e regimi di trattamento antibiotico subottimali.15 Quindi, se i partner dovrebbero essere trattati rimane una questione aperta. Molti esperti ritengono che, nella maggior parte dei casi, la BV sia una malattia a trasmissione sessuale.16,17 Per le donne che fanno sesso con le donne, il tasso di concordanza di BV tra i partner è alto. Se una donna ha diagnosticato la BV e i sintomi sono presenti nel suo partner, il trattamento del partner è ragionevole. Per le donne con BV che fanno sesso con gli uomini, i rapporti sessuali influenzano l’attività della malattia e l’uso coerente del preservativo può ridurre il tasso di recidiva.18 La circoncisione maschile può ridurre il rischio di BV nelle partner femminili.19
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Trattamenti da banco
Nelle donne con BV si pensa che la somministrazione vaginale di acido lattico possa aiutare a ripristinare il normale pH acido della vagina, favorire la crescita dei lattobacilli e sopprimere la crescita dei batteri che causano BV.20 Sono disponibili molti prodotti contenenti acido lattico in una formulazione per uso vaginale (tra cui Luvena e Gynofit gel).
I lattobacilli svolgono un ruolo importante nel mantenimento della salute vaginale. Lactobacillus rhamnosus e Lactobacillus reuteri sono disponibili per l’acquisto come integratori per somministrazione orale. Si pensa che la somministrazione orale di lattobacilli possa aiutare a migliorare il microbioma vaginale. In uno studio clinico, 125 donne con BV sono state assegnate in modo casuale a ricevere la combinazione di 1 settimana di metronidazolo più Lactobacillus orale due volte al giorno per 30 giorni o metronidazolo più placebo.21 La risoluzione dei sintomi è stata riportata come 88% e 40% nei gruppi metronidazolo-lactobacilli e metronidazolo-placebo, rispettivamente.21 Per contro, una revisione sistematica del trattamento probiotico di BV ha concluso che non ci sono prove sufficienti per raccomandare a favore o contro il trattamento probiotico di BV.22 I pazienti con BV ricorrente riferiscono comunemente di ritenere che un probiotico sia stato utile nel risolvere i loro sintomi.
All’orizzonte
In uno studio, una singola dose orale da 2 g di secnidazolo è stata efficace quanto un ciclo di 7 giorni di metronidazolo orale 500 mg due volte al giorno.23 In un piccolo studio di individuazione della dose, una singola dose di secnidazolo da 1 g o da 2 g è stata ugualmente efficace nel trattamento di BV.24 Un efficace trattamento a dose singola di BV probabilmente migliorerebbe l’aderenza dei pazienti alla terapia. Symbiomix si sta preparando per la revisione della FDA di questo farmaco (secnidazolo, Solosec) per l’uso negli Stati Uniti.
La BV è un problema diffuso e spesso ha un impatto negativo sulla qualità della vita della donna e sulle relazioni amorose. La recidiva della BV è molto comune. Molte donne riferiscono che la loro BV era resistente al trattamento intermittente e si ripresentava, ripetutamente per molti anni. Le 3 opzioni di trattamento presentate in questo editoriale possono aiutare a sopprimere il tasso di recidiva e migliorare i sintomi.
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