Trattamento e gestione delle ferite

Trattamento generale delle ferite che non guariscono

Valutare l’intero paziente

Un trattamento efficace delle ferite difficili richiede la valutazione dell’intero paziente e non solo della ferita. I problemi sistemici spesso compromettono la guarigione della ferita; al contrario, le ferite che non guariscono possono annunciare una patologia sistemica.

Considerare gli effetti negativi delle malattie endocrine (es. diabete, ipotiroidismo), condizioni ematologiche (es. anemia, policitemia, disturbi mieloproliferativi), problemi cardiopolmonari (es, malattia polmonare ostruttiva cronica, insufficienza cardiaca congestizia), problemi gastrointestinali che causano malnutrizione e carenze vitaminiche, obesità e patologia vascolare periferica (per esempio, malattia aterosclerotica, insufficienza venosa cronica, linfedema).

Caratterizzare la ferita

Valutare quanto segue: (1) le dimensioni e la profondità del coinvolgimento e l’estensione dell’indebolimento, (2) l’aspetto della superficie della ferita – è necrotica o vitale, (3) la quantità e le caratteristiche dell’essudato della ferita, e (4) lo stato dei tessuti periwound (ad esempio, pigmentati, cicatrizzati, atrofici, cellulitici).

Assicurare un’adeguata ossigenazione

La ragione usuale per l’inadeguata ossigenazione dei tessuti è la vasocostrizione locale come risultato dell’iperattività simpatica. Questo può verificarsi a causa del deficit di volume di sangue, del dolore non alleviato, o dell’ipotermia, specialmente per quanto riguarda l’estensione distale delle estremità.

Assicurare una nutrizione adeguata

Una nutrizione adeguata è un requisito spesso trascurato per la normale guarigione della ferita. Affronta la malnutrizione proteico-calorica e le carenze di vitamine e minerali.

Un’alimentazione proteico-calorica inadeguata, anche dopo pochi giorni di fame, può compromettere i normali meccanismi di guarigione delle ferite. Per gli adulti sani, il fabbisogno nutrizionale giornaliero è di circa 1,25-1,5 g di proteine per chilogrammo di peso corporeo e 25-30 calorie/kg. Questi requisiti possono aumentare, tuttavia, per i pazienti con ferite importanti.

Sospettare la malnutrizione nei pazienti con malattie croniche, supporto sociale inadeguato, trauma multisistemico o problemi gastrointestinali o neurologici che possono compromettere l’assunzione orale. La carenza di proteine si verifica in circa il 25% di tutti i pazienti ospedalizzati. Spesso, un esame fisico accurato può rivelare segni di malnutrizione, come deperimento temporale, perdita di grasso sottocutaneo, edema caviglia/sacrale, clavicole pronunciate.

La malnutrizione cronica può essere diagnosticata utilizzando dati antropometrici per confrontare il peso corporeo reale e ideale e osservando bassi livelli di albumina nel siero. La prealbumina sierica è sensibile alla malnutrizione relativamente acuta perché la sua emivita è di 2-3 giorni (contro i 21 d dell’albumina). Un livello di prealbumina sierica inferiore a 16-17 g/dl suggerisce un certo livello di malnutrizione, mentre un livello inferiore a 10 g/dl suggerisce una grave malnutrizione proteico-calorica.

Anche le carenze vitaminiche e minerali richiedono una correzione. La carenza di vitamina A riduce la fibronectina sulla superficie della ferita, riducendo la chemiotassi cellulare, l’adesione e la riparazione dei tessuti. La vitamina C è necessaria per l’idrossilazione della prolina e la successiva sintesi del collagene.

La vitamina E, un antiossidante liposolubile, si accumula nelle membrane cellulari, dove protegge gli acidi grassi polinsaturi dall’ossidazione dei radicali liberi, stabilizza i lisosomi e inibisce la sintesi del collagene. La vitamina E inibisce la sintesi delle prostaglandine interferendo con l’attività della fosfolipasi-A2 ed è quindi antinfiammatoria. L’integrazione di vitamina E può diminuire la formazione di cicatrici.

Lo zinco è un componente di circa 200 enzimi nel corpo umano, compresa la DNA polimerasi, che è necessaria per la proliferazione cellulare, e la superossido dismutasi, che elimina i radicali superossidi prodotti dai leucociti durante lo sbrigliamento.

Trattare l’infezione sottostante

I problemi da considerare sono l’infezione della ferita rispetto alla colonizzazione e all’osteomielite.

Una coltura positiva della ferita non conferma un’infezione della ferita. I microrganismi opportunistici possono colonizzare qualsiasi ferita. L’essudato della ferita, che è naturalmente battericida, inibisce la diffusione della contaminazione superficiale dal diventare un’infezione profonda della ferita. Tuttavia, quando l’ischemia della ferita o la compromissione immunitaria sistemica sopravvengono, i microrganismi patogeni si propagano fino a quando una concentrazione eccessiva di batteri nella ferita preclude la guarigione. Questo preannuncia una vera e propria infezione della ferita. Gli organismi multiresistenti stanno diventando sempre più comuni.

Drenaggio maleodorante, un letto di ferita che sanguina spontaneamente, tessuto fragile e fragile, aumento dei livelli di essudato della ferita, dolore crescente, cellulite circostante, crepitio, necrosi, fascite e linfoadenopatia regionale caratterizzano la ferita infetta. Febbre, brividi, malessere, leucocitosi e un’elevata velocità di eritrosedimentazione sono manifestazioni sistemiche comuni dell’infezione della ferita.

L’infezione della ferita richiede lo sbrigliamento chirurgico e un’adeguata terapia antibiotica sistemica. Gli antisettici topici sono di solito evitati perché interferiscono con la guarigione della ferita a causa della citotossicità per le cellule di guarigione.

Provare l’assenza di osteomielite è spesso altrettanto oneroso che stabilirne la presenza. Anche se l’osteomielite può essere associata a febbre, malessere, affaticamento cronico, e limitata gamma di movimento dell’estremità interessata, i pazienti spesso presentano solo una ferita che non guarisce o un tratto di seno cronico drenante sopra un osso o un’articolazione.

Radiografie semplici, TAC, scansioni ossee radionuclide, e risonanza magnetica hanno un ruolo nel workup dell’osteomielite. Troppo spesso, anche una valutazione completa di imaging non è diagnostica. Pertanto, i risultati negativi del workup radiologico non devono dissuadere il medico dall’eseguire il curettage dell’osso sospetto sottostante una ferita cronica drenante.

L’osteomielite viene trattata con il curettage chirurgico e gli antibiotici sistemici appropriati. Fornire un letto di ferita che favorisca la guarigione della ferita.

Sbrigliare chirurgicamente il tessuto non vitalizzato e con un’irrigazione appropriata. Quantità significative di tessuto non vitale e fibropurulento devono essere rimosse chirurgicamente.

Lo sbrigliamento aggressivo iniziale in sala operatoria con il paziente in anestesia locale con sedazione o in anestesia regionale o generale è spesso saggio. Lo sbrigliamento successivo in un ambiente ambulatoriale può essere eseguito utilizzando gel di lidocaina topica o anestesia spray e con una delicata escissione utilizzando forbici e pinze per iride o raschiando con una curette.

I cambi di medicazione richiedono una tecnica pulita ma non necessariamente sterile.

Rimuovere i corpi estranei

Stare attenti alla possibilità di corpi estranei, che possono impedire la guarigione delle ferite traumatiche, compresi i detriti stradali e i frammenti trattenuti di materiali di medicazione o di sutura.

Irrigare

Irrigare delicatamente la ferita con una soluzione fisiologica. Se il costo è una considerazione importante, il paziente può preparare una soluzione salina a casa usando 1 gallone di acqua distillata e 8 cucchiaini di sale da cucina. La soluzione viene bollita e poi raffreddata a temperatura ambiente prima dell’uso.

Se è presente essudato superficiale, considerare l’irrigazione sotto pressione. Una pressione di irrigazione di circa 8 psi può essere ottenuta con soluzione salina forzata attraverso un angiocatetere calibro 19 con una siringa da 35 ml. Picchiettare la superficie della ferita con una garza morbida e umida; non interrompere il tessuto di granulazione vitale.

Il trattamento whirlpool è riservato alle ferite grandi e infette.

Fornire un letto di ferita umido (non bagnato)

Dopo lo sbrigliamento, applicare una medicazione salina umida, un gel isotonico di cloruro di sodio (per esempio, Normlgel , IntraSite gel), o una pasta idroattiva (per esempio, DuoDerm ). Una copertura ottimale della ferita richiede medicazioni da umide a umide, che supportano lo sbrigliamento autolitico, assorbono l’essudato e proteggono la pelle normale circostante.

Una medicazione in film polivinilico (es. OpSite , Tegaderm ), che è semipermeabile all’ossigeno e all’umidità e impermeabile ai batteri, è una buona scelta per ferite che non sono né asciutte né altamente essudative.

Per le ferite secche, le medicazioni idrocolloidali, come DuoDerm o IntraSite, sono impermeabili all’ossigeno, all’umidità e ai batteri. Mantengono un ambiente umido e supportano lo sbrigliamento autolitico. Sono una buona scelta per ferite relativamente disidratate.

Per le ferite essudative, le medicazioni assorbenti, come gli alginati di calcio (es. Kaltostat, Curasorb) e le medicazioni in idrofibra (es. Aquacel e Aquacel-AG), sono altamente assorbenti e sono appropriate per le ferite essudative. Gli alginati sono disponibili in forma di corda, che è utile per il confezionamento di ferite profonde.

Per ferite molto essudative, sono utili le medicazioni in garza impregnata, come Mesalt (Scott). Possono essere necessari cambi di medicazione due volte al giorno.

Per le ferite infette, usare la sulfadiazina d’argento (Silvadene) se il paziente non è allergico ai sulfamidici. Se il paziente è allergico ai sulfamidici, la pomata di zinco-bacitracina è una buona alternativa. Una medicazione in idrofibra di argento ionico (Aquacel-AG) è anche una buona scelta.

Per le ferite croniche e ostinate, l’uso di prodotti impregnati di Leptospermum – o miele di Manuka – può essere utile per progredire verso la chiusura della ferita.

La fasciatura di un’area anatomica difficile (per esempio, intorno a un’ulcera al tallone) richiede una medicazione altamente conformabile, come un idrocolloide ultrasottile. Fissare una medicazione in un sito impegnativo altamente umido (ad esempio, intorno a un’ulcera sacrococcigea) richiede una medicazione conformabile e altamente aderente, come un idrocolloide in wafer.

I fogli di idrogel e le forme non adesive sono utili per fissare una medicazione della ferita quando la pelle circostante è fragile.

Tabella 1. Caratteristiche e usi delle medicazioni per ferite(Aprire la tabella in una nuova finestra)

Considerare altri agenti topici

I fattori di crescita derivati dalle piastrine applicati topicamente hanno un effetto modestamente benefico nel promuovere la guarigione delle ferite. Becaplermin gel 0,01% (Regranex), fattore di crescita ricombinante derivato dalle piastrine umane (PDGF) che è prodotto tramite ingegneria genetica, è approvato dalla US Food and Drug Administration (FDA) per promuovere la guarigione delle ulcere del piede diabetico. Regranex è controindicato in persone con tumori della pelle noti nel sito di applicazione. Il plasma ricco di piastrine liofilizzato ha dimostrato di essere promettente in uno studio su animali.

Il collagene comprende una frazione significativa dei tessuti molli necrotici nelle ferite croniche. L’enzima collagenasi, che deriva dalla fermentazione del Clostridium histolyticum, aiuta a rimuovere il tessuto non vitale dalla superficie delle ferite. Tuttavia, la collagenasi non sostituisce un’iniziale escissione chirurgica di una ferita gravemente necrotica.

Altri agenti topici che sono stati usati per il trattamento delle ferite sono zucchero, antiacidi, e unguento alla vitamina A&D.

Evitare agenti citotossici, come perossido di idrogeno, iodio povidone, acido acetico, e la soluzione Dakin (ipoclorito di sodio).

Considerare la terapia compressiva

Considerare l’opportunità della terapia compressiva. La compressione è appropriata per le ulcere causate o esacerbate dall’edema delle estremità. La compressione potrebbe dover essere evitata del tutto in presenza di una significativa compromissione dell’afflusso arterioso.

Utilizzare tubi di supporto o fasce elastiche con circa 40-60 mm Hg di pressione in assenza di malattia arteriosa e 20-30 mm Hg in presenza o sospetto di lieve insufficienza arteriosa.

Gestire il dolore

Gestire il dolore della ferita inumidendo le medicazioni prima della rimozione. Considerare l’uso di gel di lidocaina topica al 2% durante la cura della ferita. (Rapporti aneddotici descrivono l’uso di morfina topica e gel infuso di diamorfina per palliazione del dolore da ulcera da pressione in pazienti che sono malati terminali, ma questo uso non è approvato dalla FDA)

Trattamento di tipi specifici di ferite

Ulcere da pressione

Il trattamento delle ulcere da decubito richiede una prolungata assistenza chirurgica e infermieristica. Durante il lungo periodo di trattamento richiesto, il paziente rimane a rischio per lo sviluppo di nuove ulcere da pressione in altri siti. Il trattamento, in particolare le indicazioni per le superfici di supporto, si basa su un’appropriata stadiazione dell’ulcera da pressione.

Milne et al hanno riportato i risultati del programma di un ospedale per acuti a lungo termine per ridurre l’incidenza delle ulcere da pressione. La struttura ha usato un’analisi delle modalità e degli effetti del fallimento per determinare dove erano più necessari i miglioramenti nella cura. L’ospedale ha determinato che i suoi tassi di prevalenza delle ulcere, che erano ritenuti superiori alla media, erano associati a problemi come “la mancanza di 1) professionisti della cura delle ferite, 2) metodi per documentare in modo coerente la prevenzione e i dati sulle ferite, e 3) un approccio interdisciplinare del team di cura delle ferite”. Dopo che l’ospedale ha affrontato questi problemi, ha visto l’incidenza delle ulcere da pressione acquisite nella struttura scendere dal 41% (il dato di base) a una media del 4,2%, su un periodo di 12 mesi.

Tabella 2. Stabilizzazione delle ulcere da pressione (Aprire la tabella in una nuova finestra)

Le ulcere da pressione spesso richiedono le seguenti fasi:

• Sbrigliamento: L’ulcera spesso richiede l’escissione chirurgica, di solito fino all’osso sottostante. In assenza di eritema, edema, fluttuazione o drenaggio, l’escara pulita e asciutta non ha bisogno di essere sbrigliata chirurgicamente ma può essere ammorbidita e lasciata separare usando medicazioni (per esempio, colloidi, idrogeli) che forniscono un ambiente umido per incoraggiare l’autolisi.

• Cura della ferita: Sono necessarie settimane o mesi di cambi quotidiani di medicazione prima che la ferita inizi a granulare e appaia abbastanza pulita per la chiusura del lembo miocutaneo.

• Trattamento delle infezioni: Lo sbrigliamento è una procedura pulita, non sterile. Lo sbrigliamento frequente mantiene la colonizzazione superficiale a livelli accettabili. Le colture del tampone sono spesso prive di significato perché riflettono solo la colonizzazione superficiale dell’infezione locale, che non richiede un trattamento antibiotico. In generale, gli antibiotici sistemici non sono utili a meno che non siano presenti segni di infezione progressiva, come batteriemia, setticemia, cellulite progressiva o osteomielite intrattabile.

• Controllo della contaminazione cronica della ferita: La contaminazione cronica della ferita a causa dell’incontinenza fecale può essere un problema fastidioso nei tipici pazienti allettati, che tendono a sviluppare ulcere da pressione sacrali e ischiatiche. Questi tipi di ulcere sono rappresentati nelle immagini qui sotto. Il trattamento iniziale è la gestione della dieta. Gli alimenti che addensano le feci includono mela grattugiata, banane, latte bollito, pane, formaggio, burro di arachidi cremoso, grana, crusca d’avena, farina d’avena, pasta, pretzel, riso, tapioca e yogurt. In rari casi, è necessaria la deviazione fecale tramite colostomia.

  L’immagine di un’ulcera da pressione sacrale avanzata mostra gli effetti di pressione, taglio e umidità.

  Ulcera da pressione sacrale prima e dopo la chiusura del lembo.

  Ulcera sacrale.

• Posizione: I pazienti con ulcere da pressione o quelli a rischio di ulcere da pressione dovrebbero essere girati nel letto ogni 2 ore. I pazienti che sono immobili non dovrebbero essere posizionati direttamente sui trocanteri; cunei di schiuma e cuscini sono utili per imbottire i punti di pressione, per prevenire il contatto diretto tra le prominenze ossee, e per sollevare i talloni dalla superficie del letto. Le ulcere da pressione possono anche essere indotte da forze di taglio se i pazienti scivolano lungo il letto; quindi, cercare di utilizzare il più basso grado di elevazione della testa del letto che le condizioni mediche del paziente consentono.

• Uso delle superfici di supporto

Le superfici di supporto sono ulteriormente discusse come segue:

• I regolamenti federali (Medicare Bulletin 405) stabiliscono che i pazienti con piaghe da decubito o quelli che sono a rischio di piaghe da decubito devono essere posti su una superficie di supporto adeguata.

• Gli standard di cura federali dettano quali superfici di supporto sono consentite e prevedono sanzioni sia civili che penali per le entità sanitarie che non si conformano.

• La prevenzione e la gestione corretta delle ulcere da pressione nelle strutture sanitarie sono obbligatorie dalle norme federali (Ch IV § 483.25 (c)(1)&(2), 10/1/95), che affermano: “Sulla base della valutazione completa di un residente, la struttura deve garantire che (1) un residente che entra nella struttura senza piaghe da decubito non sviluppi piaghe da decubito, a meno che le condizioni cliniche dell’individuo dimostrino che erano inevitabili, e (2) un residente con piaghe da decubito riceva il trattamento e i servizi necessari per promuovere la guarigione, prevenire le infezioni e impedire lo sviluppo di nuove piaghe.”

• Una superficie di supporto di classe I è un semplice dispositivo a pressione che è richiesto come segue:

  • Per i pazienti che non possono cambiare autonomamente la posizione del loro corpo per alleviare efficacemente la pressione

  • Per i pazienti che hanno un qualsiasi stadio di ulcera da pressione sul tronco o sul bacino, più uno stato nutrizionale alterato, incontinenza fecale o urinaria, percezione sensoriale alterata, o stato circolatorio compromesso

• Una superficie di supporto di classe II è un dispositivo di alleggerimento della pressione che riduce la pressione sulle prominenze ossee a meno di 32 mm Hg e che lo fa per un periodo sostenuto. Una superficie di sostegno di classe II è richiesta come segue:

  • Per i pazienti che hanno ulcere da pressione multiple sul tronco o sul bacino che non sono migliorate nonostante un trattamento completo, compresa una superficie di supporto di classe I per un’ulcera da pressione di stadio II, III, o IV per almeno 1 mese

  • Per i pazienti che hanno ulcere da pressione ampie o multiple di stadio III o IV sul tronco o sul bacino

  • Per i pazienti che hanno avuto un lembo miocutaneo o un innesto cutaneo per un’ulcera da pressione sul tronco o pelvi negli ultimi 60 giorni e che sono stati su una superficie di supporto di classe II o III immediatamente prima di una recente dimissione da un ospedale o da una struttura di cura negli ultimi 30 giorni

• Una superficie di supporto di classe III è un dispositivo avanzato per lo scarico della pressione.di alleggerimento della pressione. Una superficie di supporto di classe III, cioè un letto ad aria fluida, può essere utilizzata solo in caso di fallimento di un piano di trattamento conservativo completo dopo 30 giorni. (Si noti che un letto ad aria fluidificata è controindicato per qualsiasi paziente con associata una grave compromissione polmonare perché l’assenza di un solido supporto posteriore rende inefficace la tosse, e l’aria secca addensa le secrezioni polmonari). Un tale programma di trattamento conservativo include quanto segue:

  • Educazione del paziente e del caregiver. È disponibile una pagina informativa per il paziente sulle ulcere da pressione.

  • Valutazione da parte di un operatore sanitario autorizzato, almeno settimanalmente

  • Rivolgimento e posizionamento adeguati

  • Uso di una superficie di supporto di classe II

  • Cura adeguata delle ferite cura delle ferite

  • Gestione appropriata dell’incontinenza

  • Gestione nutrizionale appropriata

Tabella 3. Superfici di supporto (Aprire la tabella in una nuova finestra)

La protezione aggiuntiva è descritta come segue:

• Per le ulcere ischiatiche è necessario un adeguato scarico: Le ulcere sacrali di solito derivano da un prolungato riposo a letto in posizione supina o da forze di taglio, in particolare a causa dello scivolamento del paziente sul letto quando la testa è sollevata. D’altra parte, le ulcere ischiatiche spesso derivano da una prolungata posizione seduta a testa in su nel letto o in una sedia a rotelle. Quindi, l’off-loading per la prevenzione e il trattamento delle ulcere ischiatiche richiede superfici di supporto per la seduta e superfici di supporto del materasso. Anche il tempo di seduta deve essere limitato.

• Protezione del tallone: Le ulcere da pressione che coinvolgono le regioni del tallone si verificano comunemente nei pazienti che sono costretti a letto, anche se sono immobilizzati solo per pochi giorni, come dopo un intervento chirurgico all’anca. Un’ulcera da pressione al tallone è illustrata nell’immagine qui sotto. La prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione del tallone richiedono l’off-loading. I dispositivi di scarico sono di solito selezionati in base alla disponibilità e includono i seguenti:

  Ulcera da pressione al tallone.

  Vedi la lista qui sotto:

  • Le scarpette sono semplici cuscinetti a pressione che circondano il tallone con fibre di poliestere, fibre iconizzate, o materiale espanso.

  • Le scarpette sono fatte da un guscio esterno solido rivestito con imbottitura a pressione. Possono anche fornire capacità di posizionamento per aiutare a trattare le contratture e la caduta del piede.

  • I cuscini fatti di poliestere e pile di pelle di pecora o di gomma speciale o plastica interpongono una copertura morbida conformabile tra il tallone e il materasso.

  • I dispositivi di sospensione isolano il tallone e trasferiscono il peso alla parte inferiore della gamba. Questi dispositivi hanno anche capacità di posizionamento che sono utili nel trattamento delle contratture e della caduta del piede.

  • I dispositivi gonfiabili fatti di fogli di plastica circondano il tallone e i tessuti adiacenti.

Le ulcere venose

Il trattamento delle ulcere venose include la terapia compressiva, fornendo un ambiente umido alla ferita e lo sbrigliamento del tessuto necrotico. La maggior parte delle ulcere venose guarisce solo con queste misure. Alcune richiedono l’innesto di pelle a doppio spessore o l’applicazione di pelle bioingegnerizzata (per esempio, Apligraf, Dermagraft). È stato dimostrato che la pentossifillina (Trental) e i semi di ippocastano (disponibili nei supermercati e nei negozi specializzati in alimenti naturali) accelerano la guarigione delle ulcere da stasi venosa. In alcuni casi, la terapia compressiva è inadeguata a mantenere la guarigione delle ulcere venose, e può essere utile lo stripping chirurgico della vena o la legatura dei perforatori venosi.

Uno studio su 98 arti con ulcere venose croniche attive ha rivelato che tutti, tranne uno, avevano un reflusso venoso; lo studio ha anche suggerito che la maggior parte di questi pazienti avrebbe beneficiato di un intervento chirurgico o endovascolare. Altri studi hanno suggerito un livello più modesto di beneficio dalla chirurgia venosa correttiva.

Tabella 4. Bendaggi compressivi per ulcere venose* (Aprire la tabella in una nuova finestra)

Il trattamento delle ulcere del piede diabetico richiede quanto segue: (1) calzature terapeutiche appropriate, (2) medicazioni giornaliere saline o simili per fornire un ambiente umido alla ferita, (3) sbrigliamento quando necessario, (4) terapia antibiotica se è presente l’osteomielite, (5) controllo ottimale della glicemia e (6) valutazione e correzione dell’insufficienza arteriosa periferica. Vedere anche Ulcere diabetiche.

La copertura della ferita con cellule umane coltivate o medicazioni e/o innesti eterogenei, l’applicazione di fattori di crescita ricombinanti, la terapia della ferita a pressione negativa e i trattamenti con ossigeno iperbarico possono anche essere utili.

Linfedema

Anche se il linfedema non è tipicamente una causa di ulcerazione, le ulcere alle estremità possono non guarire a causa del linfedema non trattato. L’elevazione notturna delle gambe e le fasce elastiche o i tubi di supporto sono aggiunte appropriate al trattamento della ferita recalcitrante in un’estremità edematosa. Per il linfedema avanzato e non responsivo, la fisioterapia decongestionante complessa è un’opzione di trattamento utile.